Antrag auf Zuschussgewährung Regenwasser neu_mit ...
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Allgemeine Angaben<br />
1. Grundstückseigentümer<br />
Nachname: Vorname:<br />
Straße, Hausnummer<br />
Postleitzahl, Ort<br />
Telefonnummer ( unter der Sie tagsüber zu erreichen sind)<br />
Eingangsvermerk:<br />
2. Überweisung des Zuschussbetrages <strong>auf</strong> folgendes Konto<br />
Geldinstitut<br />
Kontonummer Bankleitzahl<br />
Kontoinhaber<br />
ANTRAG AUF ZUSCHUSSGEWÄHRUNG<br />
Speicherung von Niederschlagswasser zur Gartenbewässerung<br />
Zuführung von Niederschlagswasser zum Grundwasser<br />
<strong>Antrag</strong>steller sonstiger Kontoinhaber (bitte Namen angeben)<br />
3. Grundstück, <strong>auf</strong> dem die Maßnahmen vorgenommen werden<br />
Straße, Hausnummer<br />
PLZ, Wohnort<br />
90530 Wendelstein<br />
Flurnummer Gemarkung<br />
Anlagen zum Auffangen von <strong>Regenwasser</strong><br />
4. Wurden Anlagen zum Auffangen und Speichern des <strong>Regenwasser</strong>s<br />
installiert?<br />
ja nein<br />
5. Wird das <strong>Regenwasser</strong> zur Toilettenspülung verwendet?<br />
ja nein<br />
6. Anzahl der fest installierten <strong>Regenwasser</strong>speicherschächte<br />
7. Rauminhalt der Schächte (hier sind Angaben für max. 4 Schächte möglich; weitere Schächte<br />
geben Sie bitte <strong>auf</strong> einem Beiblatt an)<br />
Schacht 1 m³ Schacht 3 m³<br />
Schacht 2 m³ Schacht 4 m³
Versickerungseinrichtung<br />
8. Wurde <strong>auf</strong> dem Grundstück eine Anlage zur Versickerung des <strong>Regenwasser</strong>s<br />
geschaffen?<br />
ja nein<br />
9. Kurzbeschreibung der Anlage (stattdessen können auch Planzeichnungen vorgelegt werden)<br />
Fertigstellung der Anlagen<br />
10. Die obigen Anlagen sind fertiggestellt seit :<br />
ERKLÄRUNG:<br />
Ich versichere, dass ich alle Angaben wahrheitsgemäß beantwortet habe.<br />
Ich bestätige, dass alle bestehenden Verbindungen von Dachflächen zur Kanalisation<br />
seit Inbetriebnahme der Versickerungsanlage dauerhaft unterbrochen sind. Das anfallende<br />
<strong>Regenwasser</strong> aller Dachflächen der <strong>auf</strong> dem Grundstück befindlichen baulichen<br />
Anlagen wird ohne Ausnahme der Versickerung zugeführt.<br />
Datum Unterschrift<br />
Prüfvermerk (bitte nicht ausfüllen; nur für amtliche Eintragungen)<br />
a) Sind die o.g. Anlagen installiert? ja nein<br />
b) Sind o.g. Anlagen förderfähig im Sinne der gemeindlichen Zuschussrichtlinie? ja nein<br />
c) wenn bei Antwort unter b) "nein" angegeben wurde, sind Teile der Anlage förderfähig? ja nein<br />
d) Ist ein Zuschuss für eine gesonderte Versickerungseinrichtung ist zu gewähren? ja nein<br />
e) wenn bei Nr. 5 ja angegeben wurde, ist ein gesonderter Wasserzähler installiert worden? ja nein<br />
Die Begründung zur fehlenden Förderfähigkeit folgt <strong>auf</strong> der Rückseite dies Blattes =><br />
Datum Unterschrift
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