ANMELDE - Dr. med. dent. David Bosman
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Aufklärung und Einwilligung über die Leitungsanästhesie<br />
<strong>ANMELDE</strong>- UND ANAMNESEBOGEN Seite 2 von 2<br />
Zur Schmerzausschaltung muss Ihr Zahn mit einer Leitungsanästhesie betäubt werden. Komplikationen bei dieser<br />
Art der Anästhesie sind sehr selten, trotzdem sind wir gesetzlich verpflichtet, Sie auf allgemeine und spezifische<br />
Risiken hinzuweisen:<br />
Häufige Nebenwirkungen:<br />
• Schwellung/eingeschränkte Beweglichkeit des betäubten Bereichs<br />
Gelegentliche Nebenwirkungen<br />
• Bluterguss mit Schwellung<br />
• Schmerzen/Missempfindungen bei der Nervberührung und/oder Einstichstelle<br />
Sehr seltene Nebenwirkungen<br />
• Entzündung der Einstichstelle<br />
• Hängende Lippe/Wange<br />
• Kreislaufkollaps/Bewusstlosigkeit<br />
• Dauerhafte Gefühllosigkeit im Verlaufsgebiet der betäubten Nerven<br />
• Allergische Reaktion auf verwendete Wirkstoffe<br />
Ich wurde von meinem behandelnden Zahnarzt über die Risiken einer Leitungsanästhesie aufgeklärt. Alle meine<br />
Fragen wurden verständlich und vollständig beantwortet. Ich benötige keine weitere Überlegungsfrist und willige in<br />
die Verabreichung einer Leitungsanästhesie für die zahnärztliche Behandlung ein.<br />
___________________________________________________<br />
Datum, Unterschrift<br />
Recall<br />
Wir bieten Ihnen an, Sie an Ihren nächsten Vorsorgetermin automatisch zu erinnern<br />
bin interessiert bin nicht interessiert<br />
Termine, die Sie nicht einhalten können, bitten wir Sie spätestens 24 Stunden vorher abzusagen, da ansonsten die<br />
durch Ihr nicht Erscheinen entstandene Kosten in Rechnung gestellt werden können ( § 615 BGB)<br />
___________________________________________________<br />
Datum, Unterschrift<br />
DR. MED. DENT. D. BOSMAN, ANNASTR. 42, 52062 AACHEN, TEL.: 0241/403003, EMAIL: INFO@ZAHNARZT-BOSMAN.DE
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