ANMELDE - Dr. med. dent. David Bosman
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Name: Vorname<br />
Straße / Hausnummer:<br />
PLZ/Ort:<br />
Selbst Versichert: ja nein wenn ja, über wen?<br />
Geb. Dat.:<br />
Abweichende Rechnungsanschrift:<br />
Tel. / Email:<br />
Hausarzt: Facharzt:<br />
Wurden Sie empfohlen? ja nein Wenn ja, durch wen?<br />
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,<br />
<strong>ANMELDE</strong>- UND ANAMNESEBOGEN Seite 1 von 2<br />
im Rahmen der Zahnärztlichen Behandlung ist es wichtig, über Ihren Gesundheitszustand bestmöglich informiert zu<br />
sein. Wir bitten Sie daher, nachfolgende Fragen sorgfältig zu lesen und zu beantworten bzw. zusätzliche Angaben<br />
handschriftlich einzutragen.<br />
Leiden Sie derzeit oder litten Sie jemals an einer der folgenden Erkrankungen?<br />
Herz / Kreislauf:<br />
Herzfehler .......................... <br />
Angina Pectoris................... <br />
Herzinfarkt .......................... <br />
Herzmuskelentzündung ...... <br />
Herklappenentzündung....... <br />
Künstliche Herzklappe ........ <br />
Herzschrittmacher............... <br />
Hoher Blutdruck.................. <br />
Niedriger Blutdruck ............. <br />
Herzschwäche .................... <br />
Gefäße:<br />
Schlaganfall ....................... <br />
Durchblutungsstörungen..... <br />
Krampfadern....................... <br />
Thrombosen........................ <br />
Sonstiges________________<br />
Nerven, Gemüt:<br />
Krampfanfälle...................... <br />
Lähmungen......................... <br />
Depressionen...................... <br />
Angsutzustände.................. <br />
Sonstiges________________<br />
Magen / Darm:<br />
Geschwür............................ <br />
Engstelle............................. <br />
Verdauungsstörungen ........ <br />
Refluxkrankheit................... <br />
Sonstiges________________<br />
Augen:<br />
Grüner Star......................... <br />
Grauer Star......................... <br />
Sonstiges________________<br />
Atemwege/Lunge:<br />
Bronchitis.............................<br />
Asthma ................................<br />
Lungenentzündung..............<br />
Tuberkulose.........................<br />
Lungenblähung....................<br />
Schlafapnoe.........................<br />
Schnarchen Sie ...................<br />
Sonstiges________________<br />
Stoffwechsel:<br />
Zuckerkrankheit...................<br />
Diabetes Mellitus Typ1 ........<br />
Diabetes Mellitus Typ 2 .......<br />
häuf. blaue Flecken .............<br />
Schilddrüsenüberfunktion ....<br />
Schilddrüsenunterfunktion ...<br />
Kropf....................................<br />
Sonstiges________________<br />
Blut:<br />
häufiges Nasenbluten..........<br />
Gerinnungsstörungen ..........<br />
Nachbluten bei OP’s............<br />
Allergien:<br />
Heuschnupfen .....................<br />
Nahrungsmittel ....................<br />
Fruchtzucker........................<br />
Medikamente.......................<br />
Jod.......................................<br />
Pflaster ................................<br />
Latex....................................<br />
Sonstiges________________<br />
Leber:<br />
Gelbsucht ............................<br />
Leberverhärtung ..................<br />
Fettleber ..............................<br />
Gallensteine ........................<br />
Hepatitis A B C ....................<br />
Sonstiges________________<br />
Skelettsystem:<br />
Gelenkerkrankungen ...........<br />
Rückenbeschwerden...........<br />
Bandscheibenbeschwerden <br />
Muskelschwäche .................<br />
Muskelerkrankungen ...........<br />
Fibromyalgie........................<br />
Nieren:<br />
Dialysepflichtig ....................<br />
Nierenentzündung ...............<br />
Nierensteine ........................<br />
Sonstiges________________<br />
Immunschwäche:<br />
Einnahme v. Cortison ..........<br />
AIDS....................................<br />
Schwangerschaft:<br />
Ja Nein <br />
Wenn ja, SSW ________<br />
Regelmäßige Medikamente?<br />
z. B. Blutdruck-/<br />
Herz<strong>med</strong>ikamente ...............<br />
Schmerzmittel......................<br />
Pille .....................................<br />
Psychopharmaka.................<br />
Antidiabetika .......................<br />
Gerinnungshemmende<br />
Medikamente.......................<br />
ASS® ..................................<br />
Tichopidin® .........................<br />
Macumar®...........................<br />
Slopidogrel®........................<br />
Sonstige _________________<br />
Andere Erkrankungen:<br />
________________________<br />
________________________<br />
________________________<br />
________________________<br />
________________________<br />
________________________<br />
________________________<br />
________________________<br />
Trinken Sie Alkohol?<br />
Ja Nein <br />
Regelmäßig? ______________<br />
DR. MED. DENT. D. BOSMAN, ANNASTR. 42, 52062 AACHEN, TEL.: 0241/403003, EMAIL: INFO@ZAHNARZT-BOSMAN.DE<br />
Rauchen Sie?<br />
Ja Nein <br />
Wieviel? __________________
Aufklärung und Einwilligung über die Leitungsanästhesie<br />
<strong>ANMELDE</strong>- UND ANAMNESEBOGEN Seite 2 von 2<br />
Zur Schmerzausschaltung muss Ihr Zahn mit einer Leitungsanästhesie betäubt werden. Komplikationen bei dieser<br />
Art der Anästhesie sind sehr selten, trotzdem sind wir gesetzlich verpflichtet, Sie auf allgemeine und spezifische<br />
Risiken hinzuweisen:<br />
Häufige Nebenwirkungen:<br />
• Schwellung/eingeschränkte Beweglichkeit des betäubten Bereichs<br />
Gelegentliche Nebenwirkungen<br />
• Bluterguss mit Schwellung<br />
• Schmerzen/Missempfindungen bei der Nervberührung und/oder Einstichstelle<br />
Sehr seltene Nebenwirkungen<br />
• Entzündung der Einstichstelle<br />
• Hängende Lippe/Wange<br />
• Kreislaufkollaps/Bewusstlosigkeit<br />
• Dauerhafte Gefühllosigkeit im Verlaufsgebiet der betäubten Nerven<br />
• Allergische Reaktion auf verwendete Wirkstoffe<br />
Ich wurde von meinem behandelnden Zahnarzt über die Risiken einer Leitungsanästhesie aufgeklärt. Alle meine<br />
Fragen wurden verständlich und vollständig beantwortet. Ich benötige keine weitere Überlegungsfrist und willige in<br />
die Verabreichung einer Leitungsanästhesie für die zahnärztliche Behandlung ein.<br />
___________________________________________________<br />
Datum, Unterschrift<br />
Recall<br />
Wir bieten Ihnen an, Sie an Ihren nächsten Vorsorgetermin automatisch zu erinnern<br />
bin interessiert bin nicht interessiert<br />
Termine, die Sie nicht einhalten können, bitten wir Sie spätestens 24 Stunden vorher abzusagen, da ansonsten die<br />
durch Ihr nicht Erscheinen entstandene Kosten in Rechnung gestellt werden können ( § 615 BGB)<br />
___________________________________________________<br />
Datum, Unterschrift<br />
DR. MED. DENT. D. BOSMAN, ANNASTR. 42, 52062 AACHEN, TEL.: 0241/403003, EMAIL: INFO@ZAHNARZT-BOSMAN.DE
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