ANMELDE - Dr. med. dent. David Bosman

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ANMELDE - Dr. med. dent. David Bosman

Name: Vorname

Straße / Hausnummer:

PLZ/Ort:

Selbst Versichert: ja nein wenn ja, über wen?

Geb. Dat.:

Abweichende Rechnungsanschrift:

Tel. / Email:

Hausarzt: Facharzt:

Wurden Sie empfohlen? ja nein Wenn ja, durch wen?

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

ANMELDE- UND ANAMNESEBOGEN Seite 1 von 2

im Rahmen der Zahnärztlichen Behandlung ist es wichtig, über Ihren Gesundheitszustand bestmöglich informiert zu

sein. Wir bitten Sie daher, nachfolgende Fragen sorgfältig zu lesen und zu beantworten bzw. zusätzliche Angaben

handschriftlich einzutragen.

Leiden Sie derzeit oder litten Sie jemals an einer der folgenden Erkrankungen?

Herz / Kreislauf:

Herzfehler ..........................

Angina Pectoris...................

Herzinfarkt ..........................

Herzmuskelentzündung ......

Herklappenentzündung.......

Künstliche Herzklappe ........

Herzschrittmacher...............

Hoher Blutdruck..................

Niedriger Blutdruck .............

Herzschwäche ....................

Gefäße:

Schlaganfall .......................

Durchblutungsstörungen.....

Krampfadern.......................

Thrombosen........................

Sonstiges________________

Nerven, Gemüt:

Krampfanfälle......................

Lähmungen.........................

Depressionen......................

Angsutzustände..................

Sonstiges________________

Magen / Darm:

Geschwür............................

Engstelle.............................

Verdauungsstörungen ........

Refluxkrankheit...................

Sonstiges________________

Augen:

Grüner Star.........................

Grauer Star.........................

Sonstiges________________

Atemwege/Lunge:

Bronchitis.............................

Asthma ................................

Lungenentzündung..............

Tuberkulose.........................

Lungenblähung....................

Schlafapnoe.........................

Schnarchen Sie ...................

Sonstiges________________

Stoffwechsel:

Zuckerkrankheit...................

Diabetes Mellitus Typ1 ........

Diabetes Mellitus Typ 2 .......

häuf. blaue Flecken .............

Schilddrüsenüberfunktion ....

Schilddrüsenunterfunktion ...

Kropf....................................

Sonstiges________________

Blut:

häufiges Nasenbluten..........

Gerinnungsstörungen ..........

Nachbluten bei OP’s............

Allergien:

Heuschnupfen .....................

Nahrungsmittel ....................

Fruchtzucker........................

Medikamente.......................

Jod.......................................

Pflaster ................................

Latex....................................

Sonstiges________________

Leber:

Gelbsucht ............................

Leberverhärtung ..................

Fettleber ..............................

Gallensteine ........................

Hepatitis A B C ....................

Sonstiges________________

Skelettsystem:

Gelenkerkrankungen ...........

Rückenbeschwerden...........

Bandscheibenbeschwerden

Muskelschwäche .................

Muskelerkrankungen ...........

Fibromyalgie........................

Nieren:

Dialysepflichtig ....................

Nierenentzündung ...............

Nierensteine ........................

Sonstiges________________

Immunschwäche:

Einnahme v. Cortison ..........

AIDS....................................

Schwangerschaft:

Ja Nein

Wenn ja, SSW ________

Regelmäßige Medikamente?

z. B. Blutdruck-/

Herzmedikamente ...............

Schmerzmittel......................

Pille .....................................

Psychopharmaka.................

Antidiabetika .......................

Gerinnungshemmende

Medikamente.......................

ASS® ..................................

Tichopidin® .........................

Macumar®...........................

Slopidogrel®........................

Sonstige _________________

Andere Erkrankungen:

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Trinken Sie Alkohol?

Ja Nein

Regelmäßig? ______________

DR. MED. DENT. D. BOSMAN, ANNASTR. 42, 52062 AACHEN, TEL.: 0241/403003, EMAIL: INFO@ZAHNARZT-BOSMAN.DE

Rauchen Sie?

Ja Nein

Wieviel? __________________


Aufklärung und Einwilligung über die Leitungsanästhesie

ANMELDE- UND ANAMNESEBOGEN Seite 2 von 2

Zur Schmerzausschaltung muss Ihr Zahn mit einer Leitungsanästhesie betäubt werden. Komplikationen bei dieser

Art der Anästhesie sind sehr selten, trotzdem sind wir gesetzlich verpflichtet, Sie auf allgemeine und spezifische

Risiken hinzuweisen:

Häufige Nebenwirkungen:

• Schwellung/eingeschränkte Beweglichkeit des betäubten Bereichs

Gelegentliche Nebenwirkungen

• Bluterguss mit Schwellung

• Schmerzen/Missempfindungen bei der Nervberührung und/oder Einstichstelle

Sehr seltene Nebenwirkungen

• Entzündung der Einstichstelle

• Hängende Lippe/Wange

• Kreislaufkollaps/Bewusstlosigkeit

• Dauerhafte Gefühllosigkeit im Verlaufsgebiet der betäubten Nerven

• Allergische Reaktion auf verwendete Wirkstoffe

Ich wurde von meinem behandelnden Zahnarzt über die Risiken einer Leitungsanästhesie aufgeklärt. Alle meine

Fragen wurden verständlich und vollständig beantwortet. Ich benötige keine weitere Überlegungsfrist und willige in

die Verabreichung einer Leitungsanästhesie für die zahnärztliche Behandlung ein.

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Datum, Unterschrift

Recall

Wir bieten Ihnen an, Sie an Ihren nächsten Vorsorgetermin automatisch zu erinnern

bin interessiert bin nicht interessiert

Termine, die Sie nicht einhalten können, bitten wir Sie spätestens 24 Stunden vorher abzusagen, da ansonsten die

durch Ihr nicht Erscheinen entstandene Kosten in Rechnung gestellt werden können ( § 615 BGB)

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Datum, Unterschrift

DR. MED. DENT. D. BOSMAN, ANNASTR. 42, 52062 AACHEN, TEL.: 0241/403003, EMAIL: INFO@ZAHNARZT-BOSMAN.DE

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