ANAMNESE: GESUNDHEITSFRAGEBOGEN Für eine an Ihren ...
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Dr. M<strong>an</strong>fred Runck M.Sc. – Master of Science in Oral Impl<strong>an</strong>tology, Spezialist für Parodontologie der<br />
DGP, Tätigkeitsschwerpunkt Impl<strong>an</strong>tologie (DGI, DGZMK), Funktionsdiagnostik und Funktionstherapie<br />
<strong>ANAMNESE</strong>: <strong>GESUNDHEITSFRAGEBOGEN</strong><br />
<strong>Für</strong> <strong>eine</strong> <strong>an</strong> <strong>Ihren</strong> Gesundheitszust<strong>an</strong>d <strong>an</strong>gepasste Beh<strong>an</strong>dlung benötigen wir die folgenden Angaben.<br />
Diese unterliegen selbstverständlich wie alle persönlichen Daten der ärztlichen Schweigepflicht. Bitte<br />
füllen Sie diese Seiten sorgfältig aus.<br />
Was ist die Ursache Ihres Zahnarztbesuchs? ____________________________________________<br />
Zutreffendes bitte <strong>an</strong>kreuzen und evtl. unterstreichen! ja<br />
Herz Tragen Sie <strong>eine</strong>n Herzschrittmacher/Klappenersatz<br />
Kreislauf und Blut<br />
Zust<strong>an</strong>d nach Herzinfarkt/Herzinsuffiziens<br />
Herzmuskelentzündung (Endokarditis)<br />
Verengung Herzkr<strong>an</strong>zgefäße/Bypass-OP<br />
Herzrhythmusstörungen<br />
Hoher oder niedriger Blutdruck<br />
Angina pectoris<br />
Durchblutungsstörungen<br />
Schlag<strong>an</strong>fall<br />
Blutarmut/Blutgerinnungsstörung<br />
Augen Grauer/Grüner Star<br />
Atemwege und Lunge Asthma/Bronchitis<br />
Magen-, Darmtrakt Magen-, Darmerkr<strong>an</strong>kung<br />
Blase und Nieren Blasenerkr<strong>an</strong>kung<br />
Nierenerkr<strong>an</strong>kung/Dialyse<br />
Bewegungsapparat Rheuma/rheumatoide Arthritis/Gicht<br />
Nervensystem Epilepsie / Parkinson<br />
Kopfschmerzen<br />
Migräne<br />
Psychische Probleme (Therapie)
Stoffwechsel Diabetes/Schilddrüsenüberfunktion, -unterfunktion ja<br />
Leber Gelbsucht, Hepatitis<br />
Leiden oder litten Sie <strong>an</strong> folgenden Erkr<strong>an</strong>kungen:<br />
Hauterkr<strong>an</strong>kungen<br />
HIV, AIDS, Tuberkulose<br />
Tumorerkr<strong>an</strong>kungen (Bestrahlung, Chemotherapie)<br />
Allergien Allergische Erkr<strong>an</strong>kungen , Allergie auf:............................................<br />
Weitere Erkr<strong>an</strong>kungen<br />
Ihre Medikamente<br />
(wichtig: Blutgerinnungs-<br />
hemmung)<br />
Weitere zahnärztlich<br />
wichtige Fragen<br />
................................................................................................................<br />
................................................................................................................<br />
................................................................................................................<br />
................................................................................................................<br />
Traten oder treten bei Ihnen Nebenwirkungen nach zahnärztlichen<br />
Spritzen auf?<br />
Bluten Sie l<strong>an</strong>ge, wenn Sie sich schneiden oder bekommen Sie leicht<br />
blaue Flecken?<br />
Nehmen Sie regelmäßig Alkohol oder Drogen zu sich?<br />
Leiden Sie unter Mundgeruch?<br />
Haben Sie m<strong>an</strong>chmal <strong>eine</strong>n Metallgeschmack?<br />
Leiden Sie unter Zahnfleischbluten?<br />
Haben Sie häufig Kopf- oder Nackenschmerzen?<br />
Schw<strong>an</strong>gerschaft Besteht bei Ihnen zur Zeit <strong>eine</strong> Schw<strong>an</strong>gerschaft?<br />
Bitte teilen Sie uns mit, falls sich Ihr Gesundheitszust<strong>an</strong>d verändert hat. Medikamente, auch Betäubungsspritzen,<br />
können Ihre Reaktionsfähigkeit im Straßenverkehr beeinträchtigen.<br />
Alle Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und dem Datenschutz. Ihre Daten werden in unserer<br />
praxisinternen Datenverarbeitung gespeichert und <strong>an</strong> Außenstehende nicht ohne Ihre Erlaubnis weitergegeben.<br />
Ich bin darüber informiert, dass die Beh<strong>an</strong>dlungskosten in Rechnung gestellt werden, sofern nicht innerhalb von 10<br />
Tagen ein Zahnbeh<strong>an</strong>dlungsschein oder <strong>eine</strong> Kr<strong>an</strong>kenversicherungskarte (KVK) <strong>eine</strong>r gesetzlichen Kr<strong>an</strong>kenkasse<br />
vorliegt. Terminabsagen sind bis mindestens 24 Stunden vor dem vereinbarten Termin nicht kostenpflichtig.<br />
Datum, Unterschrift
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