Faltenbehandlung mit Botulinumtoxin (Botox ... - ZIRM Privatklinik

Patientenaufklärung ZIRM Privatklinik
Patientendaten:
Name:
Geburtsdatum:
Basisinformation zum Aufklärungsgespräch
für unsere Patienten
Liebe Patientin, lieber Patient, liebe Eltern,
Faltenbehandlung mit
Botulinumtoxin
(Botox®)
Bei Ihrer Untersuchung wurden Mimikfalten festgestellt, die mit Botox® behandelt
werden könnten.
Vor dem Eingriff wird ein Arzt oder eine Ärztin der ZIRM Privatklinik die Notwendigkeit und
die Möglichkeiten der Behandlung eingehend mit Ihnen besprechen.
Sie müssen die naheliegenden, typischen Risiken und Folgen des geplanten Eingriffs
kennen, damit Sie sich entscheiden können.
Dieses Aufklärungsblatt soll Ihnen helfen, sich auf das Gespräch mit Ihrem Arzt oder Ihrer
Ärztin im Schönheitszentrum der ZIRM Privatklinik vorzubereiten.
Wie ist die Haut aufgebaut?
Die Haut ist das größte menschliche
Organ. Sie besteht aus 3 verschiedenen
Schichten (siehe Abbildung):
Die Oberhaut (Epidermis) ist mit einer
dünnen Schicht aus Wasser und Fett, dem
Säureschutzmantel überzogen. Die
äußerste Hornhautschicht enthält
verhornte abgestorbene Zellen, die
ständig durch neue ersetzt werden. Die
Oberhaut enthält außerdem Pigment- und
Abwehrzellen.
Die Lederhaut (Korium) besteht aus
netzartig verzweigten Kollagen- und
Elastinfasern, welche die Festigkeit der
Haut bewirken. Hier finden sich außerdem
Blut- und Lymphgefäße, sowie
Nervenfasern.
Datum: Unterschrift des Patienten:
Die Unterhaut (Subcutis) besteht
hauptsächlich aus Bindegewebe und
Fettzellen, die als Kälteschutz und
Energiespeicher dienen. In der Unterhaut
befinden sich zudem größere Blutgefäße,
Nervenfasern, Haarwurzeln, Talg- und
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Stand: Februar 2007 Seite 1 von 8

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Wie entstehen Falten?
Die Veränderungen der Haut sind im
Gegensatz zu denen anderer Organe
sichtbar. Als Zeichen der Hautalterung
entstehen zunächst feine Linien zwischen
Nase und Mund, an den Augen und auf
der Stirn.
Mimikfalten wie Lachfältchen, Stirnfalten
und Krähenfüße entstehen durch laufend
wiederholtes Zusammenziehen verschiedener
Muskelgruppen (siehe
Abbildung). Dadurch entstehen feine
Linien auf der Haut.
Im Laufe der Zeit nimmt zudem der
Feuchtigkeitsgehalt und die Elastizität der
Haut ab, was die Entstehung von Falten
beschleunigt. Die Lederhaut produziert
immer weniger Kollagen- und
Elastinfasern.
Was ist Botox® und wie wirkt
es?
Botulinum-Toxin ist ein vom Bakterium
Clostridium Botulinum abgesondertes und
gereinigtes Protein. Dank seiner
therapeutischen Wirkung findet es seit
vielen Jahren Anwendung in der Medizin,
wo es unter dem Markennamen Botox®
bekannt wurde. Das Präparat hemmt
vorübergehend den Nervenimpuls zu den
Muskeln und beruhigt dadurch die
Muskelbewegungen, was zu einer
sichtbaren Glättung von Falten führt.
Da die Haut mit zunehmendem Alter an
Feuchtigkeit verliert, hinterlässt das Hoch-
und Zusammenziehen einzelner Muskeln
Zornes-, Sorgenfalten oder Krähenfüße
auf der Haut. Die Behandlung solcher
mimischer Falten ist mit Botulinumtoxin
besonders erfolgreich.
Datum: Unterschrift des Patienten:
Eine Schwächung des Bindegewebes und
Hauterschlaffung mit Faltenbildung sind
die Folge.
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Stand: Februar 2007 Seite 2 von 8

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Wie wird die Behandlung
durchgeführt?
Eine Behandlung mit Botox® verläuft
unkompliziert und nahezu schmerzfrei. Im
Rahmen eines Ärztegespräches
(Anamnese, Aufklärung, Fotodokumentation)
in unserer Praxis wird
gemeinsam mit Ihnen diskutiert, welche
Falten behandelt werden sollen.
Der Eingriff wird im Schönheitszentrum
der ZIRM Privatklinik oder einem
Beautycenter ambulant durchgeführt.
Vor der Behandlung erfolgt eine
sorgfältige Desinfektion der zu
behandelnden Regionen.
Für die Behandlung verwendet der/die
Arzt/Ärztin eine dünne Nadel, sodass das
Einspritzen einem Mückenstich ähnelt. In
die zu behandelnde Region wird, je nach
Muskel- und Faltenstärke, ein oder
mehrmals das Botox® direkt in den
Muskel injiziert. Anschließend werden die
behandelten Regionen mit einem Coolpack
für einige Minuten gekühlt. Dadurch
kann einer Schwellung und Rötung
vorgebeugt werden.
Abschließend werden die behandelten
Stellen für wenige Minuten gekühlt, um
Schwellungen vorzubeugen.
Wie sind die
Erfolgsaussichten?
Datum: Unterschrift des Patienten:
Je nach Patient verschwinden feine
Fältchen meist vollständig, die stärker
ausgeprägten verlieren an Tiefe und
werden deutlich gemildert. Der Effekt tritt
nach zwei bis zwölf Tagen ein. Die
Behandlung mit Botox® bewirkt keinen
dauerhaften Effekt, sondern es zeichnet
sich, je nach Patient, nach 3-6 Monaten
das langsame Zurückkehren der Fältchen
wieder ab. Ist der Effekt weiterhin
erwünscht, so sollte genau in dieser Zeit
die nächste Behandlung erfolgen.Eine
Behandlung in regelmäßigen Abständen
kann das Wiederkehren der mimischen
Falten vermindern.
Ein ganz besonderer Nebeneffekt zeigt
sich bei Migräne-Patienten:
Häufig führt hier die Botulinum-Injektion
zur Besserung der Kopfschmerzen.
Wirkungsdauer: 3-6 Monate
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Stand: Februar 2007 Seite 3 von 8

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Wie sind die Erfolgsaussichten?
Welche Komplikationen
Text können zur Frage auftreten?
■ Im Erfolgsaussichten allgemeinen wird der Botox® OP mit sehr gut
vertragen. Prozentangaben Mögliche Nebenwirkungen der Eintritts- sind
von wahrscheinlichkeit vorübergehender Natur (bei der und harmlos:
Literaturrecherche: Vermerk im
Quellenverzeichnis!)
• ■ Rötung, Soweit Schwellung vorhanden: Erfolgsaussichten
• blaue Durchschnitt Flecken an allgemein der Einstichstelle und
Erfolgsaussichten Durchschnitt im
• Kopfschmerzen
Augenzentrum
• grippeartige Symptome
• lokale Schmerzen, Druckempfindlichkeit
• Schweregefühl der Stirn
Worauf ist nach der Behandlung zu achten?
Datum: Unterschrift des Patienten:
Text zur Frage (Fortsetzung)
Es kann zur unbeabsichtigten
Ruhigstellung benachbarter Muskeln
führen. Im Bereich der Augen bedeutet
das eventuell eine
• vorübergehende Senkung des Augenlids
oder
• geringgradig absinkende Augenbrauen.
Solche Nebenwirkungen sind sehr selten.
Falls sie auftreten, klingen sie nach rund
drei Monaten, mit Abnahme der
Wirkungsdauer von Botox®, wieder ab.
Sie können unmittelbar nach der Behandlung nach Hause gehen oder autofahren.
Sie sollten jedoch für rund 3 Stunden aufrecht sitzen, gehen oder stehen, um eine
unerwünschte Verteilung von Botox® in die Umgebung zu verhindern.
Außerdem brauchen die Muskeln soviel Zeit, um das Medikament aufzunehmen und an
sich zu binden.
Da man an den Einstichstellen allenfalls kleine Rötungen sieht, können Sie sofort nach
der Behandlung wieder Ihrer gewohnten Tätigkeit nachgehen.
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Stand: Februar 2007 Seite 4 von 8

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Was kostet die Behandlung?
Zornesfalten € 200,-
Stirnfalten € 360,-
Krähenfüße € 310,-
Kombinationsangebote:
Krähenfüße+Stirn+Zornesfalten € 600,-
Stirn+Krähenfüße € 450,-
Stirn+Zornesfalten € 450,-
Zornesfalten+Krähenfüße € 450,-
Kostenfreies Beratungsgespräch 15 min
Ihre Fragen zum Aufklärungsgespräch
mit dem Arzt
Nebenan finden Sie genügend Platz, um
sich Ihre ganz persönlichen Fragen an
den aufklärenden Arzt zu notieren.
Es ist sehr wichtig, sich auf das
Aufklärungsgespräch sehr genau
vorzubereiten, sodass eventuelle
Unklarheiten und wichtige Fragen
Ihrerseits detailliert besprochen werden
können.
Der Aufklärungsbogen hat rein
informierenden Charakter, die eigentliche
Aufklärung findet im direkten Gespräch mit
dem Arzt statt.
Datum: Unterschrift des Patienten:
Welche Gesichtspartien sollen
behandelt werden?
Platz für Ihre Notizen und Fragen für das
Aufklärungsgespräch mit dem Arzt
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Stand: Februar 2007 Seite 5 von 8

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Patienten-Fragebogen zur geplanten Behandlung
Wir bitten Sie, untenstehende Fragen sorgfältig zu beantworten, um Gefahrenquellen rechtzeitig
erkennen zu können und die in Ihrem Fall speziellen Risiken besser abschätzen zu können.
Frage Antwort
1. Sind Störungen des Stoffwechsels (zB Diabetes) oder wichtiger
Organe (Herz, Kreislauf, Nieren, Leber, Lungen) bekannt?
Wenn ja, welche?
2. Leiden Sie an einer Infektionskrankheit (zB Hepatitis, AIDS)?
Wenn ja, welche?
3. Wurden Allergien oder Überempfindlichkeitsreaktionen, zB gegen
Pflaster, Farbstoffe, Latex, Medikamente, Nahrungsmittel beobachtet?
Wenn ja, welche?
4. Kam es bei früheren Operationen oder Zahnbehandlungen zu
verstärkten Blutungen oder Blutverlusten?
5. Nehmen Sie regelmäßig blutgerinnungshemmende Mittel (zB
Marcoumar, Aspirin) oder andere Medikamente (zB Herz-,
Verhütungsmittel, Hormone)?
Wenn ja, welche?
6. Frauen im gebärfähigen Alter:
Könnten Sie schwanger sein?
7. Stillen Sie?
Ich bestätige die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben.
Datum: Unterschrift des Patienten:
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
Ort, Datum und Uhrzeit Unterschrift des Patienten
Bestätigung der Kenntnisnahme
Ich bestätige die Kenntnisnahme des vorliegenden Aufklärungsformulares.
Ort, Datum und Uhrzeit Unterschrift des Patienten
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Stand: Februar 2007 Seite 6 von 8
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja

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EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG ZUR BOTOXBEHANDLUNG
Bei mir, Frau/Herrn _____________________________ soll eine Behandlung mit Botulinumtoxin
durchgeführt werden.
Ich habe die Aufklärung gelesen und verstanden. Mir wurde ein Exemplar des Aufklärungs,- und
Einwilligungsformulars ausgehändigt.
Über den Ablauf, die Erfolgsaussichten und die Risiken wurde ich informiert.
Alle meine Fragen sind von meinem Arzt vollständig und verständlich beantwortet worden.
Es ist mir bekannt, dass neben den beschriebenen Nebenwirkungen und Komplikationen auch
andere, bisher nicht aufgetretene Komplikationen, vorkommen können und es in der Natur der
Medizin liegt, dass eine Garantie für den Behandlungserfolg nicht gegeben werden kann.
Das Aufklärungs- und Beratungsgespräch durch Frau/Herrn _______________________ über
eine Botoxbehandlung hat mich in allen Belangen zufriedengestellt. Ich habe die Aufklärung
verstanden und bin über mögliche Risiken und Komplikationen informiert worden. Ich habe keine
weiteren Fragen und wünsche die Durchführung des Eingriffs.
Die Erstellung des Protokolls sowie die Fotodokumentation sind erfolgt.
_____________________________ ________________________________
Datum Unterschrift des aufklärenden Arztes
Weitere Informationen entnehmen Sie bitte unserer Broschüre über Faltenbehandlungen mit
Botulinumtoxin.
Besuchen Sie uns auch auf unserer homepage www.zirm.net
_____________________________ ________________________________
Datum Unterschrift des Patienten
Datum: Unterschrift des Patienten:
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Stand: Februar 2007 Seite 7 von 8

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Haftungsvereinbarung
Die Haftung der Zirm Privatklinik GmbH bzw. von Herrn Univ.-Prof. Dr. Mathias Zirm bzw. seinen
nachgeordneten Ärzten wird im Rahmen der sich aus dem mit dem Patienten abgeschlossenen
Behandlungsvertrag ergebenden Verpflichtung der Zirm Privatklinik GmbH bzw. von Herrn Univ.-
Prof. Dr. Mathias Zirm mit einem Betrag von € 2.000.000,00 (ATS 27.520.600,00) bzw. für den
Fall einer darüber hinaus gegebenen Deckung der jeweiligen Haftpflichtversicherung mit dem
tatsächlich vom Haftpflichtversicherer geleisteten Betrag beschränkt, soweit seitens der Zirm
Privatklinik GmbH bzw. seitens Herrn Univ.-Prof. Dr. Mathias Zirm nicht Vorsatz oder krass grobe
Fahrlässigkeit zu vertreten sind.
Ort: ................................................ Datum:................................
Unterschrift des Patienten: .................................................................
Absage von Terminen
Bei Terminabsagen bis 2 Wochen vor der geplanten Operation, werden dem Patienten die bis
zum Zeitpunkt der Absage entstandenen Kosten weiterverrechnet.
Ort: ............................................... Datum:...................................
Unterschrift des Patienten: .................................................................
Datum: Unterschrift des Patienten:
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Stand: Februar 2007 Seite 8 von 8