SOP Therapeutische Hypothermie nach CPR - ZOLL Medical ...
SOP Therapeutische Hypothermie nach CPR - ZOLL Medical ...
SOP Therapeutische Hypothermie nach CPR - ZOLL Medical ...
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Standard Operating Procedures<br />
<strong>Therapeutische</strong> <strong>Hypothermie</strong> <strong>nach</strong> <strong>CPR</strong><br />
Dr. med Markus Födisch<br />
Facharzt für Anästhesiologie; Arzt für Intensivmedizin<br />
Klinik für Anästhesie, Intensiv- und Notfallmedizin<br />
Evangelisches Krankenhaus Bonn, Deutschland<br />
03-2011
inhalt<br />
EinschlusskritEriEn 1<br />
thErapEutischE MilDE hypothErMiE (32-34°c) 1<br />
ablauF DEr kühlung 2<br />
Kühlungsinduktion 2<br />
Aufrechterhaltung der <strong>Therapeutische</strong>n <strong>Hypothermie</strong> 2<br />
Wiedererwärmung und Temperaturmanagement 2<br />
prozEDErE 3<br />
Standardisierte ICU Verfahren 3<br />
Temperaturmonitoring 3<br />
Kardiovaskuläres Monitoring 3<br />
Erweiterte lebensrettende Massnahmen 3<br />
Optimierung der Hämodynamik („early goal-directed therapy“) 3<br />
Analgosedierung und Muskelrelaxierung 3<br />
Beatmung 3<br />
Kreislaufverhalten 4<br />
Flüssigkeitstherapie, Ernährung 4<br />
Elektrolyte, Labor und Blutgase 4<br />
Lagerung des Patienten - Intrakranieller Druck 4<br />
Fortsetzung der intensivtherapeutischen Massnahmen - Hirntoddiagnostik 4<br />
PTCA 5<br />
Komplikationen der <strong>Therapeutische</strong>n <strong>Hypothermie</strong> 5<br />
Datenerfassung 5<br />
anhang algorithmen 6/7
intEgrativEs thErapiEkonzEpt 8<br />
Instant Cooling 8<br />
IVTM Intravaskuläres Temperaturmanagement 8<br />
<strong>Therapeutische</strong> <strong>Hypothermie</strong> - Post Cardiac Arrest Syndrom 9<br />
Kühlung - Klinische Einsatzgebiete 9<br />
Fieberkontrolle 10<br />
Fieber auf neurologischen Intensivstationen 10<br />
Fiebermanagement - Standardtherapie 10<br />
IVTM - Kontrolle / Geschwindigkeit 10<br />
<strong>Therapeutische</strong>s Wärmen 11<br />
Erhalt Normothermie - Klinische Einsatzgebiete IVTM 11<br />
Leistung und Kontrolle unterschiedlicher Methoden 12<br />
IVTM Datenerfassung 13<br />
ivtM kathEtEr 14<br />
Kontrolle über zentralen Venenkatheter 14<br />
Katheter-Leistung 14<br />
Standard-Eigenschaften 14<br />
Katheterübersicht 15<br />
intEgrativE rEaniMation 16<br />
Bedeutung HLW und Defibrillation 16<br />
CPP und ROSC 16<br />
Leitlinien HLW 17<br />
Defibrillation 18<br />
See-Thru <strong>CPR</strong> ® Technologie 18<br />
Real <strong>CPR</strong> Help ® Technologie 18/19<br />
glossar 20
EinschlusskritEriEn<br />
thErapEutischE<br />
MilDE hypothErMiE<br />
(32-34°c)<br />
• Herz-Kreislaufstillstand kardialer Genese unabhängig vom initialen<br />
Rhythmusbild:<br />
‒ Kammerflimmern (VF),<br />
‒ Kammertachykardie (VT)<br />
‒ Asystolie, pulslose elektrische Aktivität<br />
• Herz-Kreislaufstillstand nicht-kardialer Genese (z.B. Hypoxie)<br />
• Koma <strong>nach</strong> <strong>CPR</strong>, Patient befolgt bei Aufnahme auf die Intensivstation keine<br />
verbalen Kommandos<br />
• Zeitintervall zwischen ROSC und Beginn der<br />
<strong>Therapeutische</strong>n <strong>Hypothermie</strong> < 240 min<br />
• Kardiopulmonale Reanimation bei analgosediertem Patienten ohne sichere<br />
neurologische Beurteilbarkeit (z.B. Intensivpatient):<br />
‒ Beginn der Basismassnahmen (Herzdruckmassage)<br />
‒ Einsatz einer Vasopressoeinheit (z.B. Adrenalin 1mg iv)<br />
‒ einmalige Defibrillation, falls indiziert<br />
• Invasive Prozeduren (PTCA /Stent) schliessen Induktion der <strong>Hypothermie</strong><br />
nicht aus<br />
• Zieltemperatur : 33° C (ggf. 32-34° C)<br />
• Erreichen der Zieltemperatur < 120 min <strong>nach</strong> Beginn der Kühlung<br />
anzustreben<br />
• Herz-Kreislaufstillstand kardialer Genese:<br />
<strong>Hypothermie</strong> für 24 Stunden <strong>nach</strong> Erreichen der Zieltemperatur von 33°C<br />
• Herz-Kreislaufstillstand nicht kardialer Genese:<br />
Eventuell zu erwägen ist eine <strong>Hypothermie</strong> für 72 Stunden <strong>nach</strong> Erreichen<br />
der Zieltemperatur von 33°C, insbesondere bei persistierend erhöhten oder<br />
steigenden NSE/S100 Protein Werten<br />
<strong>SOP</strong> <strong>Therapeutische</strong> <strong>Hypothermie</strong>, Dr. M. Födisch, 2011, S 1
ablauF DEr kühlung<br />
Kühlungsinduktion<br />
(„instant cooling“)<br />
Aufrechterhaltung der<br />
<strong>Therapeutische</strong>n <strong>Hypothermie</strong><br />
Wiedererwärmung und<br />
Temperaturmanagement<br />
<strong>SOP</strong> <strong>Therapeutische</strong> <strong>Hypothermie</strong>, Dr. M. Födisch, 2011, S 2<br />
• Beginn so früh wie möglich <strong>nach</strong> ROSC<br />
• Intravaskuläre Kühlung mit 4°C kalten Infusionslösungen a<br />
(“rapid infusion”)<br />
• Infusionsmenge 30 ml/kg/KG/h, etwa 2000ml / 30 min initial bis Erreichen<br />
der Zieltemperatur 33°C KKT<br />
• Intravaskuläre Verfahren a :<br />
‒ Thermogard XP ® , Icy ® Katheter<br />
• Alternative Möglichkeiten :<br />
‒ Oberflächenkühlung mit unterschiedlichen Verfahren<br />
‒ Repetitive Applikation 4° C kalter Infusionen<br />
• Kontrollierte Wiedererwärmung ≤ 0,2° C/ h bis Erreichen der<br />
Normothermie (KKT 36 ° C)<br />
• Falls passive Wiedererwärmung erforderlich: Zeitfenster bis zum Erreichen<br />
Normothermie (KKT 36 °C) mindestens 12 Stunden<br />
• Beendigung von Analgosedierung und Relaxierung bei Erreichen von 36°C,<br />
sofern intensivmedizinisch vertretbar<br />
• Erhalt einer “agressiven Normothermie” (KKT < 37,0°C) für mindestens<br />
48 h <strong>nach</strong> Wiedererwärmung unabhängig von der Fieberursache (sonst<br />
Verschlechterung der neurologischen Prognose möglich)<br />
‒ Kontrollierte Körpertemperatur durch Fortsetzung des Einsatzes<br />
intravaskulärer Kühlverfahren (Thermogard XP / Icy Katheter)<br />
‒ Wärmezufuhr stoppen<br />
‒ Einsatz adjuvanter medikamentöser Therapie (z.B. Metamizol ® ,<br />
Perfalgan ® )<br />
‒ Aktive intravaskuläre (4° C kalte Infusionen) oder<br />
Oberflächenkühlung<br />
a siehe S. 8 Integratives Therapiekonzept
prozEDErE<br />
Standardisierte ICU Verfahren:<br />
Temperaturmonitoring<br />
Kardiovaskuläres Monitoring<br />
Erweiterte lebensrettende<br />
Massnahmen<br />
Optimierung der Hämodynamik<br />
(„early goal-directed therapy“)<br />
Analgosedierung und<br />
Muskelrelaxierung <strong>nach</strong> <strong>SOP</strong> der<br />
Intensivstation (Ramsey Score 4-5)<br />
z.B.<br />
Beatmung<br />
• Grosslumige iv- Zugänge (2 bis 3 x 2,2 mm ID)<br />
• Alternativ: 12,5 Fr Shaldon-Katheter<br />
• Zentraler Venenkatheter (Trilumen)<br />
• Foley-Katheter (Blasentemperatur)<br />
• PiCCO-Katheter / Pulmonaliskatheter (HZV – Monitoring)<br />
• Orientierende tympanische Temperaturmessung bei Aufnahme ED/ICU<br />
• Blasentemperatur-Messung zur kontinierlichen Temperaturerfassung bzw.<br />
Steuerung der intravaskulären Kühlverfahren<br />
• Parallele Erfassung (cross-check) der Temperatur oesophageal / arteriell (z.B.<br />
PiCCO – Katheter)<br />
• “Cooling- Protokoll” bis Beendigung des Temperaturmanagements<br />
• EKG; 12-Kanal EKG<br />
• HZV - Messung<br />
• Echokardiographie (Pumpverhalten)<br />
• Arterieller und zentralvenöser Druck<br />
• Diurese<br />
• gemäss der Leitlinien ERC /AHA 2010 und Standardprozeduren der<br />
Intensivstation<br />
• Algorithmus im Anhang I<br />
• Optimierung des Kreislaufs innerhalb von maximal 6 Stunden<br />
(MAP>75 mm HG, Verbesserung des zerebralen Blutflusses)<br />
• Füllung des Herzens, peripherer Widerstand, Herzminutenvolumen,<br />
Transfusion<br />
• Algorithmus im Anhang II<br />
• Propofol 1.0 – 3 mg/kg/h (Mittel: 100 – 300mg/h)<br />
• Sufentanil 0.6 – 1,0 μg/kg/h (Mittel: 4 – 6 ml/h)<br />
• Cisatracurium 5 mg/h; vollständige Relaxierung zu erwägen<br />
‒ Beenden der kontinuierlichen Relaxierung bei 36° C<br />
‒ Beenden der Analgosedierung bei 36 °C<br />
• Hyperoxämie vermeiden (zusätzliche neuronale Schädigung möglich)<br />
• keine Hyperventilation (Zunahme einer zerebralen Ischämie)<br />
• Ziele: SaO2 >94-98%, PaO2 ~ 100 mm HG<br />
• PaCO2 40 - 45 mmHg, pH 7,3 -7,5<br />
• Tidalvolumen 4-6ml/kg/KG; adptierter PEEP gemäss pulmonaler Funktion<br />
(≤ 10 mmHG)<br />
<strong>SOP</strong> <strong>Therapeutische</strong> <strong>Hypothermie</strong>, Dr. M. Födisch, 2011, S 3
Kreislaufverhalten<br />
Flüssigkeitstherapie, Ernährung<br />
Elektrolyte, Labor und Blutgase<br />
Lagerung des Patienten -<br />
Intrakranieller Druck<br />
Fortsetzung der<br />
intensivtherapeutischen<br />
Massnahmen - Hirntoddiagnostik<br />
<strong>SOP</strong> <strong>Therapeutische</strong> <strong>Hypothermie</strong>, Dr. M. Födisch, 2011, S 4<br />
• Mittlerer arterieller Blutdruck > 75 mmHg<br />
• Primäre Volumentherapie mit kristalloiden oder kolloidalen Lösungen<br />
• Katecholamintherapie gemäss Blutdruck und HZV mit Dobutamin,<br />
Noradrenalin, Suprarenin, („early goal-directed therapy“ gemäss <strong>SOP</strong>/siehe<br />
Anhang)<br />
• Vollelektrolytlösung (Ringer) 50 ml / kg/KG (z.B: 3000 ml/24 h)<br />
‒ Additive Infusionen gemäss Bilanz und<br />
Kreislaufverhalten (ggf. gemäss PiCCO-Werten)<br />
‒ Hämatokrit zwischen 30 und 45 %<br />
‒ Furosemidgabe als Bolus/Perfusor gemäss Bilanz und Ausscheidung<br />
• Serum-Glukose
ptca<br />
Komplikationen der<br />
<strong>Therapeutische</strong>n <strong>Hypothermie</strong><br />
Datenerfassung<br />
Falls PTCA im Sinne einer Kausaltherapie indiziert ist, wird Patient unter<br />
Fortführung der <strong>Hypothermie</strong> im Herzkatheterlabor behandelt:<br />
• Akutes Koronarsyndrom als auslösende Ursache für <strong>CPR</strong><br />
• Therapierefraktärer kardiogener Schock<br />
• Maligne therapierefraktäre Arrhytmien<br />
Tägliche Überwachung auf mögliche Komplikationen:<br />
• Pneumonie<br />
• Sepsis<br />
• Herzrhythmusstörungen<br />
• Koagulopathie<br />
• Erfassung der Patientendaten, Ursache und Lokalisation des<br />
Herzkreislaufstillstandes, initiales Rhythmusbild (Kammerflimmern/VT vs.<br />
Asystolie /PEA), BLS und ACLS Daten<br />
• Verfahren der <strong>Therapeutische</strong>n <strong>Hypothermie</strong> (intravaskulär,<br />
Oberflächenkühlung, Menge der applizierten kalten Infusionslösungen pro<br />
Zeiteinheit)<br />
• Kühlungsverlauf: Cooling-Protokoll bis Ende des<br />
Temperaturmanagements (Beginn der Kühlung, Zieltemperatur, Dauer der<br />
Therapie)<br />
• Komplikationen (Pneumonie, Sepsis etc.)<br />
• Erfassung und Dokumentation des Verlaufs gemäss CPC (Pittsburgh<br />
Cerebral Performance Category CPC 1 – CPC 5)<br />
• Neurologischer Status bei Verlassen der Intensivstation<br />
• Status bei Entlassung aus dem Krankenhaus<br />
• Status <strong>nach</strong> 6 Monaten, insbesondere neurologischer Verlauf<br />
<strong>SOP</strong> <strong>Therapeutische</strong> <strong>Hypothermie</strong>, Dr. M. Födisch, 2011, S 5
anhang i<br />
Copyright European Resuscitation Council – www.erc.edu – 2011/04<br />
algorithmus Erc 2010 leitlinien - Erweiterte Maßnahmen Erwachsene - als<br />
Während <strong>CPR</strong><br />
Debrillierbar<br />
(VF/pulslose VT)<br />
1 Schock<br />
Sofort weiterführen:<br />
<strong>CPR</strong> für 2 min<br />
Unterbrechungen minimieren<br />
• Hochqualifizierte <strong>CPR</strong> sicherstellen: Frequenz, Tiefe, Entlastung<br />
• Handlungen planen vor <strong>CPR</strong>-Unterbrechung<br />
• Sauerstoff geben<br />
• Atemwegsmanagement und Kapnographie in Erwägung ziehen<br />
• Herzdruckmassage ohne Unterbrechung,<br />
wenn Atemweg gesichert<br />
• Gefäßzugang: intravenös, intraossär<br />
• Adrenalin alle 3–5 min injizieren<br />
• Reversible Ursachen behandeln<br />
<strong>SOP</strong> <strong>Therapeutische</strong> <strong>Hypothermie</strong>, Dr. M. Födisch, 2011, S 6<br />
Keine Reaktion?<br />
Atemstillstand oder nur Schnappatmung<br />
Kardiopulmonale Reanimation<br />
(<strong>CPR</strong>) 30 : 2<br />
Deffibrillator/EKG-Monitor anschließen<br />
Unterbrechungen minimieren<br />
EKG-Rhythmus<br />
beurteilen<br />
Wiedereinsetzender<br />
Spontankreislauf<br />
Sofortige Behandlung<br />
• ABCDE-Methode anwenden<br />
• Sauerstoffgabe + Beatmung<br />
• 12-Kanal-EKG<br />
• Auslösende Faktoren behandeln<br />
•Temperaturkontrolle/<br />
<strong>Therapeutische</strong> <strong>Hypothermie</strong><br />
Reanimationsteam<br />
rufen<br />
Nicht debrillierbar<br />
(PEA/Asystolie)<br />
Sofort weiterführen:<br />
<strong>CPR</strong> für 2 min<br />
Unterbrechungen minimieren<br />
Reversible Ursachen<br />
• Hypoxie<br />
• Hypovolämie<br />
• Hypo-/Hyperkaliämie/metabolisch<br />
• <strong>Hypothermie</strong><br />
• Herzbeuteltamponade<br />
• Intoxikation<br />
• Thrombose (AMI, LAE)<br />
• Spannungspneumothorax
anhang ii<br />
„Early goal Directed therapy“<br />
Rivers et al, NEJM 2001<br />
algorithmus zur optimierung der hämodynamik<br />
<strong>SOP</strong> <strong>Therapeutische</strong> <strong>Hypothermie</strong>, Dr. M. Födisch, 2011, S 7
intEgrativEs thErapiEkonzEpt<br />
Instant Cooling<br />
Power Infuser ®<br />
IVTM<br />
Intravaskuläres<br />
Temperaturmanagement<br />
Thermogard XP ®<br />
Integratives Therapiekonzept , 2011, S 8<br />
Eine adäquate, kontrollierte Gabe von Flüssigkeit zur Temperatursteuerung von<br />
Patienten kann essentiell sein, insbesondere im mobilen Einsatz, wenn andere<br />
Technologien wie IVTM Thermogard XP nicht zur Verfügung stehen. Das<br />
batteriebetriebene, 340 g leichte Gerät steuert präzise das Infusionsvolumen.<br />
Die schnelle und gesteuerte Verabreichung der gewünschten gekühlten<br />
Infusionsmenge wird durch einstellbare Flowrate bis 6L/h und Bolus 250 ml in<br />
2,5 min. automatisiert gewährleistet.<br />
Der Power Infuser ersetzt in vielen Situationen teure<br />
und große Infusionsgeräte<br />
und erlaubt die problemlose<br />
Flüssigkeitsversorgung<br />
während des<br />
Patiententransportes<br />
HOHE<br />
BATTERIELEBENSDAUER<br />
6 Standard-Alkalibatterien<br />
W ARNING : Flow rate and bolus settings<br />
are approxim ate based on IV sources at patient<br />
level and catheter of size recom m ended in<br />
accom panying instructions. Fluids can free flow<br />
through this pum p at all tim es.<br />
start<br />
stop<br />
(AAA ) ermöglichen einen Pumpenbetrieb von ungefähr<br />
8 Stunden bei 6 Litern pro Stunde.<br />
0 . 2<br />
6 4 2 1<br />
FLOW RATE<br />
liters/hour<br />
SICHER<br />
• In-line-Luftabscheidung<br />
• Verschluss -Sensor<br />
• Robust und wasserdicht<br />
EINZIGARTIG<br />
• Einzigartiger “Rocker-Type”<br />
Mechanismus<br />
• Die Hämolyserate (
<strong>Therapeutische</strong> <strong>Hypothermie</strong><br />
Post-Cardiac-Arrest-Syndrom<br />
Kühlung<br />
Klinische Einsatzgebiete<br />
Sowohl das European Resuscitation Council (ERC) als auch die American Heart<br />
Association (AHA) empfehlen die Kühlung bewusstloser erwachsener Patienten<br />
<strong>nach</strong> erfolgreicher Wiederbelebung in ihren Leitlinien zur Reanimation. Obwohl<br />
dies in der Mehrzahl der Studien für Patienten gilt, bei denen Kammerflimmern<br />
(VF) oder ein vergleichbarer Rhythmus diagnostiziert wurde, ist eine Kühlung<br />
auch bei anderen Herzrhythmen oder bei in der Klinik eingetretenen<br />
Herzstillständen von Vorteil. Klinische Studien haben gezeigt, dass induzierte<br />
<strong>Hypothermie</strong> bei Patienten, die <strong>nach</strong> einem Herzstillstand reanimiert wurden,<br />
neurologische Schäden vermeiden und den Behandlungserfolg verbessern kann. 1<br />
Pflegekräfte stehen vor der Herausforderung, ein Temperaturmanagement-<br />
Protokoll zu implementieren, das folgende Aspekte abdeckt:<br />
‒ Absenken der Patiententemperatur (32 °-34 °C) so schnell als möglich<br />
‒ Aufrechterhalten der Zieltemperatur für mindestens12-24 Stunden<br />
‒ Kontrolliertes Wiederaufwärmen bis zur Normaltemperatur (37 °C)<br />
‒ Vermeiden von wiederauftretendem Fieber<br />
Das IVTM-System von <strong>ZOLL</strong> ermöglicht die kontrollierte Kühlung und die<br />
korrekte Wiederaufwärmung, die für die aktuellen <strong>Hypothermie</strong>-Protokolle<br />
erforderlich sind.<br />
TEMPERATUR °C<br />
Thermogard XP® gestartet<br />
<strong>nach</strong>dem Patient eine<br />
Fieberspitze <strong>nach</strong><br />
Herzstillstand entwickelte<br />
Zieltemperatur<br />
Zieltemperatur<br />
ZEIT<br />
Zieltemperatur<br />
Bei Patienten, die mit dem <strong>ZOLL</strong> IVTM-System gekühlt wurden, war im<br />
Vergleich zur Kontrollgruppe die Überlebensrate doppelt so hoch und die<br />
neurologische Genesung <strong>nach</strong> 30 Tagen deutlich verbessert. 2<br />
Herz-Kreislaufstillstand, Reanimation Schlaganfall und Schädel- Hirntrauma<br />
Fieberregulierung in der<br />
Intensivmedizin<br />
Perinatale hypoxisch- ischämische<br />
Enzephalopathie<br />
Ergänzung zur Hemikraniektomie bei<br />
erhöhtem interkranialem Druck<br />
Akutes Leberversagen<br />
Integratives Therapiekonzept , 2011, S 9
Fieberkontrolle ist entscheidend<br />
Auftreten von Fieber auf<br />
neurologischen Intensivstationen<br />
Fiebermanagement zählt zur<br />
Standardtherapie<br />
IVTM liefert die Geschwindigkeit<br />
und Kontrolle, die von aktuellen<br />
Fiebermanagement Protokollen<br />
gefordert wird<br />
Integratives Therapiekonzept , 2011, S 10<br />
Fieber beeinflusst den Behandlungserfolg.<br />
Die Kontrolle der Körperkerntemperatur ist entscheidend für die Gesundheit des<br />
Patienten und der Schlüssel für gute neurologische Funktionen. Ganz besonders<br />
trifft dies auf Patienten der Neurointensivstationen zu. Fieber, üblicherweise<br />
auftretend bei neurologisch Geschädigten als auch neurochirurgischen Patienten,<br />
ist verknüpft mit schlechten Behandlungsresultaten. Schon ein geringer<br />
Temperaturanstieg kann zu weiteren neurologischen Schäden führen, die<br />
dann zu noch größeren geschädigten Bereichen und zusätzlichem Verlust von<br />
Nervenzellen führen.<br />
Intrazerebrale Blutung<br />
Subarachnoidalblutung<br />
Traumatische<br />
Hirnverletzung<br />
Fiebermanagement wird für die Behandlung bei neurologischen Schäden<br />
wie z.B. Ischämischer Schlaganfall, Intrazerebrale Blutung und traumatischer<br />
Hirnverletzung, von folgenden Organisationen empfohlen:<br />
• American Stroke Association<br />
• American Association of Neurological Surgeons<br />
• European Stroke Initiative<br />
• American Heart Association<br />
• International Liaison Committee of Resuscitation<br />
Ischämischer<br />
Schlaganfall<br />
Schon ein geringer Temperaturanstieg kann zu weiteren<br />
neurologischen Schäden führen, die dann zu noch größeren<br />
geschädigten Bereichen und zusätzlichem Verlust von<br />
Nervenzellen führen. 6<br />
Bei einem Temperaturanstieg von einem Grad erhöht sich<br />
das Risiko eines schlechten Resultates um den Faktor 2,2. 7<br />
Berichte zeigen, dass mildes Fieber fast zu einer Verdoppelung<br />
der Patientensterblichkeit führt, während hohes Fieber die<br />
Sterblichkeitsrate sogar verdreifachen kann 6<br />
Das IVTM Gerät überwacht den Patienten ständig und reagiert<br />
automatisch auf jede Änderung der Körperkerntemperatur.<br />
IVTM reguliert die Temperatur der im Katheter zirkulierenden<br />
Kochsalzlösung und erreicht und hält so die gewählte<br />
Körperkerntemperatur.
<strong>Therapeutische</strong>s Wärmen<br />
Patientenwiederaufwärmung bei<br />
Herzoperationen<br />
Erhalt Normothermie<br />
Klinische Einsatzgebiete<br />
IVTM<br />
Perioperative <strong>Hypothermie</strong> bei chirurgischen Patienten und Trauma-<br />
Patienten steht in Zusammenhang mit verstärkter Wundinfektion,<br />
verändertem Arzneimittelstoffwechsel, verstärkten Blutungen und erhöhtem<br />
Transfusionsbedarf sowie unerwünschten kardialen Ereignissen und<br />
erhöhter Hospitalisierungsdauer. 3<br />
Wiederaufwärmung<br />
Thermogard XP gestartet<br />
Zieltemperatur<br />
Minuten<br />
Aufrechterhaltungsphase<br />
„Das Thermogard-System ist einfach in der Anwendung und sorgt bei<br />
Herzoperationen für effektives Wärmen.“<br />
Gary S. Allen, MD, FACS, Leiter der Kardiologie im Memorial Regional<br />
Hospital, Hollywood, Florida<br />
Patient mit Mehrfachtrauma<br />
Prolongierte <strong>Hypothermie</strong> <strong>nach</strong> ausgedehnten chirurgischen Interventionen<br />
Vermeidung des Reboundfiebers beim Post Cardiac Arrest Syndrom<br />
Integratives Therapiekonzept , 2011, S 11
Bei externen Methoden fehlt<br />
die Kontrolle<br />
Weniger Kontrolle<br />
Weniger Leistung<br />
Kontrolliertes<br />
Temperaturmanagement<br />
IVTM<br />
Mehr Leistung<br />
Mehr Kontrolle<br />
Integratives Therapiekonzept , 2011, S 12<br />
Bei herkömmlichen externen Methoden fehlt es an der erforderlichen<br />
Leistungsstärke und Kontrolle, die für die Implementierung der heutigen<br />
Temperaturmanagement- Protokolle erforderlich ist.<br />
zu starke Kühlung<br />
14 % der Patienten haben mit<br />
externen Kühlmethoden die<br />
Zieltemperatur nie erreicht. 1<br />
70 % der Patienten benötigten<br />
zusätzliche Eisbeutel. 1<br />
im zulässigen Bereich<br />
benötigen zusätzliche Eisbeutel<br />
Die Wahrscheinlichkeit, dass Patienten<br />
mit Oberflächenkühlmethoden zu stark<br />
gekühlt werden liegt bei 63 %. Dies<br />
kann zu schwerwiegenden Komplikationen<br />
einschließlich Arrhythmien, Koagulopathie<br />
und einem erhöhten Infektionsrisiko führen. 5<br />
erreichen nie die<br />
Zieltemperatur<br />
Eine kürzlich durchgeführte Studie, bei der die Effizienz der auf dem Markt<br />
verfügbaren Kühlmethoden verglichen wurde, hat gezeigt, dass Leistung und<br />
Kontrolle des IVTM-Systems in Bezug auf Erreichen und Aufrechterhalten der<br />
Patientenzieltemperatur anderen Methoden deutlich überlegen sind. 4<br />
Kühlmethode<br />
Kühlrate<br />
<strong>ZOLL</strong> IVTM<br />
ICY Kathet.<br />
im zulässigen Bereich<br />
HACA-Versuchsreihe mit Oberflächenkühlung<br />
<strong>ZOLL</strong> IVTM<br />
Quattro Kat.<br />
>3.5<br />
Medivance<br />
Arctic Sun<br />
Sonstige<br />
Medeco<br />
Caircooler
IVTM<br />
Datenerfassung<br />
Aktuelle Patienten- und Systemdaten werden auf dem Gerätedisplay<br />
angezeigt oder auch mit dem Monitoring synchronisiert.<br />
Intuitive einfache Bedienung: Zieltemperatur wählen,<br />
Kühlrate wählen, in der diese erreicht werden soll.<br />
Das Thermogard XP System passt die Temperatur der<br />
zirkulierenden Kochsalzlösung in den Katheterballons<br />
entsprechend an.<br />
Nachverfolgung von Patienten- sowie Systemdaten und<br />
elektronische Übertragung in die Patientendatei.<br />
Patienten- und Systemdaten werden automatisch alle<br />
60 Sekunden erfasst, und bereits eine Änderung der<br />
Patiententemperatur von 0,01 °C löst eine sofortige<br />
Anpassung der Temperatur der Kochsalzlösung aus.<br />
Integratives Therapiekonzept , 2011, S 13
ivtM kathEtEr<br />
Temperaturkontrolle über den<br />
zentralen Venenkatheter<br />
Die Leistungsstärke des<br />
intravaskulären<br />
Temperaturmanagements (IVTM)<br />
durch patentierte Katheter<br />
Für alle IVTM Katheter gilt<br />
Integratives Therapiekonzept , 2011, S 14<br />
<strong>ZOLL</strong> bietet eine Vielzahl an Katheteroptionen für die verschiedensten<br />
Anforderungen:<br />
Katheterlänge<br />
für unterschiedliche Patientengrößen<br />
Einführstelle<br />
Jugularis interna, Subclavia, Femoralis<br />
Wärmeaustauschleistung<br />
Ballonanzahl<br />
Das patentierte Design vereint präzises Temperaturmanagement mit den<br />
wichtigen Funktionen eines venösen Standard-Zentralkatheters (ZVK).<br />
Die Verwendung dieses Katheters an Stelle eines venösen Dreifachlumen-<br />
Zentralkatheters sorgt für optimales Temperaturmanagement mit nur einer<br />
Katheterisierung.<br />
S<br />
F<br />
JI<br />
Temperaturkontrollierte<br />
Kochsalzlösung zum Thermogard XP<br />
Standard-<br />
Katheterinfusionslumen<br />
Jugularis interna (JI)<br />
Subclavia (S)<br />
Femoralis (F)<br />
Temperaturkontrollierte<br />
Kochsalzlösung vom<br />
Thermogard XP<br />
• Duraflo®-Heparinbeschichtung<br />
• Funktionalität eines venösen Dreifachlumen-Zentralkatheters einschließlich<br />
Arzneimittelverabreichung, Blutabnahme und Überwachung des zentralen<br />
Venendrucks<br />
• Schaft, Spitze und Markerband des Katheters sind röntgendicht, um eine<br />
sichere Platzierung im Gefäß zu gewährleisten<br />
• Katheterkits enthalten das gesamte erforderliche Zubehör für die<br />
Katheterisierung<br />
• MRI-sicher und Latexfrei
Katheterübersicht<br />
VERWEISE<br />
Mit dem geeigneten Katheter erreichen Sie eine schnelle und präzise Regulierung<br />
der Körperkerntemperatur Ihres Patienten, die den herkömmlichen Oberflächenmethoden<br />
weit überlegen ist.<br />
Quattro ® -Katheter<br />
Icy ® -Katheter<br />
CoolLine ® -Katheter<br />
Solex ® -Katheter<br />
1 The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group: Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic<br />
outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002, 346: 549-556.<br />
2 Holzer M et al: Efficacy and safety of endovascular cooling after cardiac arrest: Cohort study and bayesian<br />
approach. Stroke 2006, 37: 1792-1797<br />
3 Doufas AG: Consequences of inadvertent perioperative hypothermia. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology<br />
2003, 17: 535-549.<br />
4 Hoedemaekers CW et al: Comparison of cooling methods to induce and maintain normo- and hypothermia in<br />
intensive care unit patients: a prospective intervention study. Critical Care 2007, 11: 4: R91.<br />
5 Merchant RM et al: Therapeutic hypothermia after cardiac arrest: Unintentional overcooling is common using ice<br />
packs and conventional cooling blankets. Crit Care Med 2006, 34: S490-S494.<br />
6 Diringer MN, et al. Crit Care Med (2004) 32, 7:1489-1495.<br />
7 Reith J, et al. Lancet (1996) 347:422-425.<br />
European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Resuscitation 81, 2010<br />
Integratives Therapiekonzept , 2011, S 15
intEgrativE rEaniMation<br />
Wiederbelebung: Die Bedeutung<br />
von HLW und Defibrillation<br />
CPP und ROSC<br />
ROSC korreliert in hohem Maße<br />
mit dem CPP und damit der<br />
Überlebensrate<br />
Integratives Therapiekonzept , 2011, S 16<br />
In den 1990er Jahren verlagerte sich der therapeutische Schwerpunkt und der<br />
Ausbildungsschwerpunkt mit der Verbreitung von Defibrillatoren und AEDs<br />
hin zur frühzeitigen Defibrillation und einer möglichst kurzen Zeit bis zum<br />
ersten Schock – oft zum Nachteil der HLW, wenn man die Häufigkeit von nicht<br />
schockbaren Rhythmen bedenkt.<br />
Es wurde daher gemutmaßt, dass sich die Überlebensstatistik nicht so positiv<br />
entwickelte wie erwartet. Bereits mit den Leitlinien von 2005 und dann<br />
verstärkt mit denen von 2010 ist eine Kehrtwendung zu verzeichnen hin zu der<br />
Erkenntnis, dass der primäre Reanimationserfolg wie auch der Outcome <strong>nach</strong><br />
Klinikentlassung von der konsequenten und sachgerechten Durchführung der<br />
Basismassnahmen, insbesondere der Herzdruckmassage determiniert werden.<br />
In einer frühen Landmark-Studie am Menschen untersuchten Paradis et al 11 die<br />
Rolle des koronaren Perfusionsdrucks (CPP) bei der Wiederherstellung<br />
des Spontankreislaufs (ROSC). Der CPP ist definiert als die Differenz zwischen<br />
dem Aortendruck zwischen den Kompressionen und dem rechten Vorhofdruck.<br />
Das Ergebnis war überraschend: Bei keinem Patienten war eine<br />
Wiederherstellung des Spontankreislaufs zu verzeichnen, wenn der CPP unter<br />
15 mmHg lag. Je höher der Druck, desto größer die Wahrscheinlichkeit der<br />
Wiederherstellung des Spontankreislaufs. Obwohl bei einigen Patienten trotz<br />
eines höheren CPP der Spontankreislauf nicht wiederhergestellt wurde, ist die<br />
Korrelation im allgemeinen hervorragend.<br />
CPP-Messgerät<br />
Im Rahmen einer Studie von Timerman et al 12 wurde<br />
deutlich, dass selbst bei einer Herzdruckmassage von<br />
entsprechend geschulten und erfahrenen Personen kein<br />
CPP erzielt werden kann, der konstant über 15 mmHg<br />
liegt.<br />
Dies ist möglicherweise eine Ursache für die schlechten<br />
Ergebnisse der Wiederbelebung von Erwachsenen<br />
mit Asystolie und PEA im Vergleich zu VT und<br />
VF. Durch eine Herzdruckmassage kann bei diesen<br />
nicht schockbaren Rhythmen offenbar kein konsistent<br />
ausreichender CPP erzielt werden, der für eine<br />
Wiederherstellung des Spontankreislaufs notwendig<br />
wäre.
Leitlinien HLW<br />
AutoPulse ®<br />
gleichmäßíge Druckmassage ohne<br />
Unterbrechung<br />
„Einfach ausgedrückt: Die Rettungskräfte sollten kräftige und schnelle Kompressionen<br />
verabreichen, den Brustkorb zwischen den Stößen komplett entlasten und die<br />
Herzdruckmassage möglichst wenig unterbrechen…“<br />
„Das Kompressionsband (Load Distributing Band, LDB) kann von entsprechend<br />
ausgebildetem Personal als Ergänzung zur Herz-Lungen-Wiederbelebung von<br />
Patienten mit Herzstillstand bei der prähospitalen oder hospitalen Behandlung<br />
(Klasse IIb) eingesetzt werden.“ 13 :<br />
Unter Berücksichtigung dieser Erkenntnisse und Empfehlungen wird deutlich,<br />
dass für eine bessere klinische HLW – vor allem angesichts der hohen Häufigkeit<br />
von Asystolie und PEA – neue Behandlungsmethoden dringend notwendig sind.<br />
<strong>ZOLL</strong> AutoPulse® arbeitet mit dem ersten im Handel erhältlichen<br />
Kompressionsband zur Behandlung von Patienten mit Herzstillstand.<br />
Bei der manuellen Herzdruckmassage werden nur<br />
10 – 20 % des normalen Blutflusses zum Herz und nur<br />
30 – 40 % des normalen Blutflusses zum Gehirn erreicht<br />
– selbst wenn sie ordnungsgemäß durchgeführt wird.<br />
AutoPulse überbrückt die fehlende Herztätigkeit und<br />
sorgt für eine um ein Vielfaches bessere, gleichbleibendere<br />
Blutzirkulation.<br />
Das den Kompressionsdruck verteilende LifeBand® garantiert eine<br />
schonende, zirkuläre und qualitativ hochwertige Kompression<br />
des Patientenbrustkorbs. Das AutoPulse-Gerät ermöglicht<br />
eine gleichmäßige Herzdruckmassage ohne manuelles Zutun<br />
des medizinischen Personals. Dies gewährleistet eine optimale<br />
thorakale und kardiale Komprimierung und Entlastung für<br />
höchstmöglichen<br />
Versorgungsfluss und<br />
Koronarfüllung.<br />
Integratives Therapiekonzept , 2011, S 17
Defibrillation<br />
See-Thru <strong>CPR</strong> ®<br />
Real <strong>CPR</strong> Help ®<br />
Integratives Therapiekonzept , 2011, S 18<br />
Ein Defibrillator mit <strong>CPR</strong> Feedbacksystem und <strong>CPR</strong> Artefakt-Filter erfüllt die<br />
Forderungen der Leitlinien. z.B. <strong>ZOLL</strong> R Series®<br />
ungefiltertes EKG Signal<br />
während einer <strong>CPR</strong><br />
See-Thru <strong>CPR</strong>®<br />
gefiltertes EKG Signal<br />
während einer <strong>CPR</strong><br />
See-Thru <strong>CPR</strong> gehört u.a. zur Ausstattung der<br />
<strong>ZOLL</strong> R Series ® und minimiert Unterbrechungen der<br />
Wiederbelebung.<br />
Ärzte sind nun erstmals in der Lage, das gefilterte<br />
EKG-Signal während der Kompressionen auf dem<br />
Monitor zu beobachten.<br />
Alle Defibrillatoren sind mit dem original <strong>CPR</strong> Feedbacksystem Real <strong>CPR</strong> Help<br />
ausgerüstet.<br />
Mit der R Series steht für den Klinikbereich eine<br />
standardisierte Plattform zur Verfügung von BLS, Plus<br />
bis zu ALS - alle sind mir der original Real <strong>CPR</strong> Help<br />
Technologie ausgestattet.<br />
Die Qualität der <strong>CPR</strong> (Cardio Pulmonalen<br />
Reanimation) ist für die erfolgreiche Wiederbelebung<br />
von größter Bedeutung. 14 Alle <strong>ZOLL</strong> Defibrillatoren<br />
geben damit unmittelbares Feedback zu<br />
Kompressionstiefe und -frequenz.<br />
INAK<br />
Real <strong>CPR</strong> Help®<br />
<strong>CPR</strong> Inaktivzeit <strong>CPR</strong> Index<br />
Tiefe<br />
Freq.<br />
Frequenz und Tiefe- Indikatoren<br />
<strong>CPR</strong> Index®<br />
keine <strong>CPR</strong> gute <strong>CPR</strong>
VERWEISE<br />
Diese Technologien ermöglichen die Umsetzung der Leitlinien und<br />
Empfehlungen.<br />
<strong>ZOLL</strong>s Real <strong>CPR</strong> Help® (Echtzeit Rückmeldung in Bezug auf Frequenz und Tiefe<br />
der Herzdruckmassage) und See-Thru <strong>CPR</strong>® stellen einen Durchbruch beim<br />
HLW-Feedback dar. Sie optimieren die Überlebenschance der Betroffenen. Die<br />
Zeiten, in denen Pflegekräfte Herzdruckmassagen ohne Hilfsmittel ausüben<br />
mussten, kommen zu einem Ende.<br />
11 Paradis N et al. Coronary perfusion pressure and the return of spontaneous<br />
circulation in human cardiopulmonary resuscitation. Journal of the American <strong>Medical</strong><br />
Association, 1990;263:1106-1113<br />
12 ibid<br />
13 European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010.<br />
14 Abella, B. et al. Circulation. 2005;428(7)<br />
European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Resuscitation 81, 2010<br />
Integratives Therapiekonzept , 2011, S 19
glossar<br />
bnp B-type natriuretic peptid<br />
cpp Coronary Perfusion Pressure - Koronarer Perfusionsdruck<br />
crp C-reaklives Protein<br />
ED Emergency Department - Notaufnahme<br />
hzv Herzzeitvolumen<br />
icp Intracranial pressure - Hirndruck<br />
icu Intensive Care Unit - Intensivstation<br />
kkt Körperkerntemperatur<br />
nsE Neuronenspezifische Enolase<br />
pct Procalcitonin<br />
picco<br />
Pulse contour cardiac output als HZV Messung ,<br />
Pulsion <strong>Medical</strong> Systems München<br />
ptca Percutane translumniale coronare Angioplastie<br />
rosc<br />
Integratives Therapiekonzept , 2011, S 20<br />
Return of spontaneous circulation -<br />
Wiederkehr eines suffizienten Spontankreislaufs
TMS<br />
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