Patientenfragebogen K - Augenarzt

Patientenfragebogen K
S. 1
Dr. Saßmannshausen
Liebe Eltern, willkommen mit Ihrer Tochter / Ihrem Sohn in unserer Praxis Die
Anmeldeunterlagen helfen bei der Umsetzung Ihrer Anliegen. Alle Aspekte dieser
Unterlagen fließen in die Behandlung und Beratung ein. Durch Ihre zur Verfügung gestellten
Informationen können wir die Abläufe für Sie zweckmäßiger planen. Selbstverständlich
werden alle Ihre Angaben diskret und vertraulich behandelt. Ich bitte darum, den Fragenteil
so gut es geht auszufüllen. Geben Sie nach Ausfüllen die Unterlagen bitte der MFA zurück.
Bitte unterschreiben Sie als Erziehungsberechtigter den Fragebogen am Ende. Soweit der
Freiraum nicht ausreicht für Ihre Erläuterungen, nutzen Sie bitte die Rückseite oder ein
gesondertes Blatt
Allgemeine Angaben
Name und Alter des Kindes ………………………………………………………
Versicherungsstatus
gesetzliche Krankenversicherung private Krankenversicherung
Grund des heutigen Besuches
Kontrolle folgender bereits festgestellter Erkrankung der Augen
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Abklärung folgender Beschwerden / Auffälligkeiten
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eine neue Brille ist erforderlich
sonstiges
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Zurückliegende augenärztliche Behandlungen
War Ihr Kind bereits zuvor in augenärztlicher Behandlung? Ja nein
Ist eine Augenerkrankung bei Ihrem Kind bekannt? Ja nein
Erfolgte eine Behandlung wegen einer Schiel-Sehschwäche? Ja nein
Bitte erläutern Sie ggf.
Den Patientennamen bitte an dieser Stelle ergänzen

Brille
S. 2
Dr. Saßmannshausen
Wurde für Ihr Kind bereits eine Brille verordnet? Ja nein
Sofern Ihr Kind bereits eine Brille trägt: Bitte übergeben Sie den aktuellen Brillenwertepass
dem Assistenten an der Rezeption. Es hilft auch die Rechnungskopie des Optikers. Wann
wird die Brille getragen (den ganzen Tag /zum Sport/ nur in der Schule/ zu den Hausarbeiten
usw.) Erläutern Sie bitte.
Die Im Zusammenhang mit der notwendigen Brillenverordnung bei Ihrem Kind
erforderlichen Leistungen sind Versichertenleistung. Kinder, die eine Brille tragen, sollten
eine Brille oftmals auch zum Sport tragen. Allerdings ist aus Sicherheitsgründen für den Sport
eine bruchsichere Spezialbrille erforderlich.. Wichtig ist, dass Sie die ärztliche Empfehlung
mit Kindergarten/ Schule kommunizieren. Die Verordnung von Sportbrillen kann eine
Versichertenleistung sein. Zuzahlungsfragen klären Sie am besten mit dem Optiker.
Allgemeine Erkrankungen
Die Kenntnis allgemeiner Erkrankungen (Diabetes, Asthma, Neurodermitis, Krampfleiden,
Lese-Rechtschreibschwäche etc) ist mir wichtig, da zahlreiche allgemeine Erkrankungen die
Augen schädigen können und Ursache von Beschwerden sein können bzw. einen gezielten
Vorsorgebedarf begründen. Bitte erläutern Sie ggf.
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Pupillenerweiterung mit Augentropfen
Zur Feststellung und zum Ausmessen einer Fehlsichtigkeit bei Ihrem Kind
kann eine Pupillenerweiterung erforderlich sein, zuvor steht eine ärztliche
Eingangsuntersuchung zur Klärung der Notwendigkeit und zum Überprüfung eventueller
Kontraindikationen. Zur Pupillenerweiterung werden 2-3x Augentropfen, zum Beispiel
Cyclopentolat® in beide Augen gegeben. Die Pupillenerweiterung hält für mindestens 12
Stunden an, in Folge der Pupillenerweiterung kann das Sehen vorübergehend insbesondere
im Nahbereich deutlich schlechter werden und ist hierdurch gehandicapt. Für 12 Stunden
nach der Tropfenanwendung bitte keine Schularbeiten, kein Sport, kein Fahrradfahren, kein
alleiniges Bewegen im Straßenverkehr. Fernsehen ist OK. 30 bis 60 Minuten nach der
Tropfenapplikation erfolgt die Augenmessung als Basis für die weiteren Entscheidungen.
Modifikationen sind im Einzelfall erforderlich.
Ort / Datum/Unterschrift Erziehungsberechtigter
Den Patientennamen bitte an dieser Stelle ergänzen