Qualitätsbericht 2007 - Augustahospital Anholt

Augustahospital
Anholt GmbH
KLINIK FÜR NEUROLOGIE
SCHWERPUNKT MULTIPLE SKLEROSE
Augustastraße 8
46 419 Isselburg-Anholt
Telefon 02874.46-0
Telefax 02874.46-429
info@augustahospital.de
www.augustahospital.de
Das Augustahospital Anholt ist ein Krankenhaus
der Misericordia GmbH Krankenhausträgergesellschaft.
Weitere Häuser sind das Clemenshospital
Münster, die Raphaelsklinik Münster und das
St. Walburga-Krankenhaus Meschede.
Qualitätsbericht 2007
gemäß § 137 SGB V für das Berichtsjahr 2006
Augustahospital Anholt GmbH

2 | AUGUSTAHOSPITAL QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT AUGUSTAHOSPITAL | 3
Vorwort Inhaltsverzeichnis
Gregor Hellmons
Geschäftsführung
Hans-Bernhard Lammers
Geschäftsführung
Liebe Leserinnen und Leser,
wir freuen uns, Ihnen den Qualitätsbericht des Augustahospitals überreichen zu können.
Was macht ein Krankenhaus zu einem guten Krankenhaus?
Vor allem werden Sie erwarten, dass Sie von bestens ausgebildeten und erfahrenen Ärzten
behandelt werden, die Experten auf ihrem Gebiet sind. Sie werden sicher auch wollen, dass
wir bei Ihrer Behandlung moderne medizintechnische Geräte einsetzen, die dem neuesten
Stand der Technik entsprechen. Und wir denken, dass Sie auch eine fachlich versierte Pflege
zu schätzen wissen, damit Sie während Ihrer Zeit bei uns gut versorgt sind.
Wenn wir Ihre Erwartungen richtig eingeschätzt haben und Sie Nachweise darüber suchen,
dann schauen Sie einfach in diese Broschüre.
Damit ist die gestellte Frage aber noch nicht beantwortet.
Wir denken, ein gutes Krankenhaus muss mehr aufweisen können als fachliche und technische
Kompetenz, angepasste Strukturen und optimierte Prozesse.
Menschen, die zu uns kommen, haben ein Problem zu bewältigen. Jeder Patient ist von
seiner Krankheit immer auch ganz persönlich betroffen. Er braucht deshalb nicht allein
medizinische Hilfe, sondern ganz bestimmt auch menschlichen Beistand. Und den sollen
Sie bei uns bekommen!
Das Augustahospital ist ein Haus der Misericordia Krankenhausträgergesellschaft.
Misericordia heißt in direkter Übersetzung „Barmherzigkeit“. In unserer heutigen modernen
Auffassung verstehen wir darunter die Verpflichtung, Mitgefühl mit den Menschen zu
haben, die als Patienten, oft aber auch als Angehörige zu uns kommen, und sie vor allem
auch menschlich zu unterstützen und zu stärken.
In diesem Sinne wünschen wir Ihnen einen guten Aufenthalt bei uns.
Für den einen oder anderen sind nicht alle der hier dargestellten Inhalte leicht verständlich;
die Tabellen und Texte entsprechen aber in genau dieser Form einer gesetzlichen Vorgabe.
Lassen Sie sich Zeit bei der Lektüre und stellen Sie uns Ihre Fragen, wir helfen Ihnen gerne
weiter.
Die Krankenhausleitung, vertreten durch die Geschäftsführung Hans-Bernhard Lammers,
den Ärztlichen Direktor Prof. Dr. med. Dietmar Seidel, die Krankenhausoberin Schwester
M. Sieglind, den Pflegedirektor Joachim Weidemann und die Leiter des Qualitätsmanagements
Anne Kaupel und Stephan Lodewick, sind verantwortlich für die Vollständigkeit
und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.
A
Struktur- und
Leistungsdaten des
Krankenhauses
B
Struktur- und Leistungsdaten
der Organisationseinheiten/
Fachabteilungen
C
Qualitätssicherung
D
Qualitätsmanagement
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 6
A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 6
A-3 Standort(nummer) 6
A-4 Name und Art des Krankenhausträgers 6
A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus 6
A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses 6
A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 7
A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses 7
A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote
des Krankenhauses 7
A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses 8
A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses 8
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V 8
A-13 Fallzahlen des Krankenhauses 8
B-1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung 10
B-2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung 10
B-3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/
Fachabteilung 11
B-4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 11
B-5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 11
B-6 Hauptdiagnosen nach ICD 12
B-7 Prozeduren nach OPS 12
B-8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 12
B-9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 13
B-10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 13
B-11 Apparative Ausstattung 13
B-12 Personelle Ausstattung 14
B-12.1 Ärzte 14
B-12.2 Pflegepersonal 14
B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal 14
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung
nach § 137 Absatz 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) 16
C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate 16
C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren 16
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V 16
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen
(DMP) nach § 137f SGB V 16
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden
Qualitätssicherung 16
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung
nach § 137 Absatz 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V 16
C-6 Ergänzende Angaben bei Nichtumsetzung der Mindestmengenvereinbarung
nach § 137 Absatz 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) 16
D-1 Qualitätspolitik 19
D-2 Qualitätsziele 20
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 21
D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements 22
D-5 Qualitätsmanagement-Projekte 25
D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements 27

4 | AUGUSTAHOSPITAL QUALITÄTSBERICHT
Teil A:
Struktur- und Leistungsdaten
des Krankenhauses

6 | AUGUSTAHOSPITAL QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT AUGUSTAHOSPITAL | 7
Teil A: Struktur- und Leistungsdaten
des Krankenhauses
A-1
Allgemeine Kontaktdaten des
Krankenhauses
Augustahospital Anholt GmbH
Augustastraße 8
46419 Isselburg-Anholt
Telefon 02874.46-0
Telefax 02874.46-429
info@augustahospital.de
www.augustahospital.de
A-6
Organisationsstruktur des Krankenhauses
Verwaltungsdirektion
Personalabteilung
Finanzen/Controlling
Patientenverwaltung/
Leistungsabrechnung
Buchhaltung
Pforte/Anmeldung Information
EDV
Haus-/Medizintechnik
Küchenleiter
Krankenhausseelsorge
Hauswirtschaft
A-2
Institutionskennzeichen des
Krankenhauses
260550346
A-3
Standort(nummer)
Keine weiteren Standorte
Augustahospital Anholt GmbH
Geschäftsführung
Betriebsleitung
Krankenhausoberin Pflegedirektion Ärztliche Direktion
Chefarzt Neurologie
Station 1
Station 2
Station 3
Issel Pflegedienst
Neurologie
Elektrophysiologie/
Neurophysiologie
Neurosonographie
Psychotherapie
Internistische Abteilung/
Sonographie
Röntgen/EKG
Labor
Klinikschreibdienst/
Dokumentation/Archivierung
A-4
Name und Art des
Krankenhausträgers
Misericordia GmbH
Krankenhausträgergesellschaft
Düesbergweg 128
48153 Münster
freigemeinnützig
A-5
Akademisches Lehrkrankenhaus
Nein
Ambulanz Neurologie
Therapieabteilungen
Logopädie
Krankengymnastik/
Physikalische Abteilung
Ergotherapie
Sozialberatung
Qualitätsmanagement
Hygiene
A-7
Regionale Versorgungsverpflichtung
für die Psychiatrie
Für psychiatrische Fachkrankenhäuser
beziehungsweise Krankenhäuser mit
psychiatrischen Fachabteilungen:
Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung?
Nein
A-8
Fachabteilungsübergreifende
Versorgungsschwerpunkte des
Krankenhauses
Keine
A-9
Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des
Krankenhauses
Medizinisch-pflegerisches
Leistungsangebot
Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare
Atemgymnastik
Beratung/Betreuung durch Sozialarbeiter
Berufsberatung/Rehabilitationsberatung
Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden
Bewegungsbad/Wassergymnastik
Bewegungstherapie
Bobath-Therapie
Diabetiker-Schulung
Diät- und Ernährungsberatung
Entlassungsmanagement
Ergotherapie
Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege
Fußreflexzonenmassage
Kinästhetik
Kontinenztraining/Inkontinenzberatung
Lymphdrainage
Massage
Medizinische Fußpflege
Physikalische Therapie
Physiotherapie/Krankengymnastik
Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse
Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst
Rückenschule/Haltungsschulung
Schmerztherapie/-management
Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen
Spezielle Entspannungstherapie
Spezielles pflegerisches Leistungsangebot
Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie
Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik
Wärme- und Kälteanwendungen
Wirbelsäulengymnastik
Wundmanagement
Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen
Kommentar/
Erläuterung
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
Rückenschulung
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓

8 | AUGUSTAHOSPITAL QUALITÄTSBERICHT
Teil A: Struktur- und Leistungsdaten
des Krankenhauses
A-10
Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
Serviceangebot Kommentar/
Erläuterung
Räumlichkeiten
Aufenthaltsräume
Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
Fernsehraum
Rollstuhlgerechte Nasszellen
Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
Ausstattung der Patientenzimmer
Balkon/Terrasse
Elektrisch verstellbare Betten
Fernsehgerät am Bett/im Zimmer
Internetanschluss am Bett/im Zimmer
Kühlschrank
Rundfunkempfang am Bett
Telefon
Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer
Verpflegung
Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl)
Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser)
Ausstattung/Besondere Serviceangebote des Krankenhauses
Bibliothek
Cafeteria
Faxempfang für Patienten
Friseursalon
Internetzugang
Kiosk/Einkaufsmöglichkeiten
Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum)
Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten
Kulturelle Angebote
Maniküre/Pediküre
Parkanlage
Rauchfreies Krankenhaus
Schwimmbad
Wäscheservice
Persönliche Betreuung
Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher
Seelsorge
✓
✓
✓
✓
✓
In einigen Zimmern
✓
Im Zimmer
Im Zimmer
In einigen Zimmern
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
Über Zentrale
Friseur kommt auf
Wunsch
Kann auf Wunsch
installiert werden
✓
✓
✓
Nicht regelmäßig
Auf Wunsch möglich
✓
Gesonderter
Raucherraum mit TV
✓
✓
✓
✓
A-11
Forschung und Lehre des
Krankenhauses
Entfällt aufgrund des fachklinischen
Leistungsspektrums
A-12
Anzahl der Betten im gesamten
Krankenhaus nach § 108/109 SGB V
94 (Stichtag 31.12. des Berichtsjahres)
A-13
Fallzahlen des Krankenhauses
Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten
Fälle
• Vollstationäre Fallzahl: 1.484
• Ambulante Fallzahl
Fallzählweise: 404
Teil B:
Struktur- und Leistungsdaten
der Organisationseinheiten/
Fachabteilungen

10 | AUGUSTAHOSPITAL QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT AUGUSTAHOSPITAL | 11
Teil B: Struktur- und Leistungsdaten der
Organisationseinheiten/Fachabteilungen
B-1
Name der
Organisationseinheit/Fachabteilung
Abteilung für Neurologie
Hauptabteilung
Kontaktdaten
Prof. Dr. med. Dietmar Seidel
Telefon 02874.46-430
Telefax 02874.46-432
seidel@augustahospital.de
Sprechstunden nach Vereinbarung
B-2
Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung
Versorgungsschwerpunkte im Bereich Neurologie Kommentar/
Erläuterung
Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen
Diagnostik und Therapie sonstiger neurovaskulärer Erkrankungen
Diagnostik und Therapie entzündlicher ZNS-Erkrankungen
Diagnostik und Therapie neuroimmunologischer Erkrankungen
Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden
Diagnostik und Therapie maligner Erkrankungen des Gehirns
Diagnostik und Therapie gutartiger Tumoren des Gehirns
Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute
Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das
Zentralnervensystem betreffen
Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und
Bewegungsstörungen
Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des
Nervensystems
Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des
Zentralnervensystems
Diagnostik und Therapie von Krankheiten von Nerven, Nervenwurzeln
und Nervenplexus
Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen
Krankheiten des peripheren Nervensystems
Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der
neuromuskulären Synapse und des Muskels
Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen
Lähmungssyndromen
Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen
Spezialsprechstunde
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
Neurologische Fachambulanz
auf Überweisung
von Neurologen
und Nervenärzten
Versorgungsschwerpunkte im Bereich Radiologie Kommentar/
Erläuterung
Konventionelle Röntgenaufnahmen
Ultraschalluntersuchungen
Native Sonographie
Eindimensionale Dopplersonographie
Duplexsonographie
Computertomographie (CT)
Computertomographie (CT), nativ
Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel
Computertomographie (CT), Spezialverfahren
Darstellung des Gefäßsystems
Arteriographie
Phlebographie
Lymphographie
Nuklearmedizinische diagnostische Verfahren
Magnetresonanztomographie (MRT)
Magnetresonanztomographie (MRT), nativ
Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel
Magnetresonanztomographie (MRT), Spezialverfahren
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
In Kooperation mit
Nachbarkrankenhaus
In Kooperation mit
Nachbarkrankenhaus
In Kooperation mit
Nachbarkrankenhaus
B-3
Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote
der Organisationseinheit/Fachabteilung
Medizinisch-pflegerisches
Leistungsangebot
Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare
Atemgymnastik
Beratung/Betreuung durch Sozialarbeiter
Berufsberatung/Rehabilitationsberatung
Besondere Formen/Konzepte der Betreuung
von Sterbenden
Bewegungsbad/Wassergymnastik
Bewegungstherapie
Bobath-Therapie
Diabetiker-Schulung
Diät- und Ernährungsberatung
Entlassungsmanagement
Ergotherapie
Fallmanagement/Case Management/
Primary Nursing/Bezugspflege
Fußreflexzonenmassage
Kinästhetik
Kontinenztraining/Inkontinenzberatung
Lymphdrainage
Massage
Medizinische Fußpflege
Physikalische Therapie
Physiotherapie/Krankengymnastik
Kommentar/
Erläuterung
Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Rückenschulung
Psychologisches/psychotherapeutisches
Leistungsangebot/Psychosozialdienst
✓
Rückenschule/Haltungsschulung
✓
Schmerztherapie/-management
✓
Spezielle Angebote zur Anleitung und
Beratung von Patienten und Angehörigen
✓
Spezielle Entspannungstherapie
✓
Spezielles pflegerisches Leistungsangebot ✓
Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie
✓
Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik ✓
Wärme- und Kälteanwendungen
✓
Wirbelsäulengymnastik
✓
Wundmanagement
✓
Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen ✓
B-5
Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung
Stationäre Fallzahl: 1.484
Bettenzahl: 94
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
B-4
Nicht-medizinische Serviceangebote der
Organisationseinheit/Fachabteilung
Serviceangebot Kommentar/
Erläuterung
Räumlichkeiten
Aufenthaltsräume
Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
Fernsehraum
Rollstuhlgerechte Nasszellen
Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
Ausstattung der Patientenzimmer
Balkon/Terrasse
Elektrisch verstellbare Betten
Fernsehgerät am Bett/im Zimmer
Internetanschluss am Bett/im Zimmer
Kühlschrank
Rundfunkempfang am Bett
Telefon
Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer
Verpflegung
Frei wählbare Essenszusammenstellung
(Komponentenwahl)
Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser)
Ausstattung/Besondere Serviceangebote
des Krankenhauses
Bibliothek
Cafeteria
Faxempfang für Patienten
Friseursalon
Internetzugang
Kiosk/Einkaufsmöglichkeiten
Kirchlich-religiöse Einrichtungen
(Kapelle, Meditationsraum)
Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten
Kulturelle Angebote
Maniküre/Pediküre
Parkanlage
Rauchfreies Krankenhaus
Schwimmbad
Wäscheservice
Persönliche Betreuung
Empfangs- und Begleitdienst für Patienten
und Besucher
Seelsorge
✓
✓
✓
✓
✓
In einigen Zimmern
✓
Im Zimmer
Im Zimmer
In einigen Zimmern
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
Über Zentrale
Friseur kommt auf
Wunsch
Kann auf Wunsch
installiert werden
✓
✓
✓
Nicht regelmäßig
Auf Wunsch möglich
✓
Gesonderter
Raucherraum/TV
✓
✓
✓
✓

12 | AUGUSTAHOSPITAL QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT AUGUSTAHOSPITAL | 13
Teil B: Struktur- und Leistungsdaten der
Organisationseinheiten/Fachabteilungen
B-6
Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD-10 Absolute
Ziffer*
3-stellig
Fallzahl
1
2
3
4
5
6
7
8
9
9
G35
G81
G20
G82
R26
I67
G11
G21
G23
G12
1.070
122
82
55
22
16
11
6
5
5
Umgangssprachliche
Bezeichnung
Multiple Sklerose
(Encephalomyelitis disseminata)
Vollständige, beziehungsweise unvollständige
Lähmung einer Körperhälfte
(Hemiparese und Hemiplegie, Halbseitenschwäche
und -lähmung)
Parkinson-Krankheit
(Primäres Parkinson-Syndrom)
Vollständige, beziehungsweise unvollständige
Lähmung der Beine oder
Arme (Paraparese und Paraplegie,
Tetraparese und Tetraplegie)
Störungen des Ganges und der
Beweglichkeit
Sonstige Krankheit der Blutgefäße des
Gehirns (Sonstige zerebrovaskuläre
Krankheiten)
Erbliche Störung der Bewegungsabläufe
(hereditäre Ataxie)
Parkinson-Krankheit, ausgelöst durch
Medikamente oder Krankheiten
(Sekundäres Parkinson-Syndrom)
Sonstige Krankheit, die mit einem Absterben
von Zellen in den Bewegungszentren
des Gehirns einhergeht
Rückbildung von Muskeln
(Muskelatrophie) durch Ausfall zugehöriger
Nerven beziehungsweise verwandte
Störung
* Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der
Deutschen Kodierrichtlinien.
B-7
Prozeduren nach OPS
Rang OPS-301 Absolute
Ziffer
4-stellig
Fallzahl
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1-207
8-561
8-559
1-208
3-820
1-206
8-547
8-563
3-823
3-200
Neurologische
Fachambulanz
Ambulante
Therapieangebote
1.286
738
403
215
184
102
92
85
45
33
Umgangssprachliche
Bezeichnung
B-8
Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Bezeichnung
der Ambulanz
Angebotene
Leistung
Messung der Gehirnströme – EEG
(Eektroenzephalographie (EEG))
Funktionsorientierte körperliche
Übungen und Anwendungen
Fachübergreifende Frührehabilitation
beziehungsweise sonstige Formen der
frühzeitigen Nachbehandlung und
Wiedereingliederung
Messung von Gehirnströmen, die
durch gezielte Reize ausgelöst werden
(evozierte Potenziale)
Kernspintomographie (MRT) des
Schädels mit Kontrastmittel
Untersuchung der Nervenleitung (ENG)
Sonstiges therapeutisches Verfahren
zur Beeinflussung des Immunsystems
Kombination unterschiedlicher
körperlicher-medizinischer Übungen
und Anwendungen
Kernspintomographie (MRT) von
Wirbelsäule und Rückenmark mit
Kontrastmittel
Computertomographie (CT) des
Schädels ohne Kontrastmittel
Auf Überweisung von
Vertragsärzten (nur Neurologen
und Nervenärzte)
Physiotherapie, Ergotherapie,
Logopädie,
Physikalische Therapie,
ambulante Krankenpflege
(Issel Pflegedienst)
Art der
Ambulanz
B-9
Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Entfällt
B-10
Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren
der Berufsgenossenschaft
Nicht vorhanden
B-11
Apparative Ausstattung
Vorhandene Geräte Kommentar/Erläuterung
Belastungs-EKG/Ergometrie ✓
Bewegungsanalysesystem ✓
Computertomograph (CT) 24-Stunden-Notfallverfügbarkeit ist
gegeben in Kooperation mit Nachbarkrankenhaus
Elektroenzephalographiegerät (EEG)
Elektromyographiegerät (EMG)/
✓
Gerät zur Bestimmung der
Nervenleitgeschwindigkeit
✓
Röntgengerät/
24-Stunden-Notfallverfügbarkeit ist
Durchleuchtungsgerät
gegeben
Sonographiegerät/
Dopplersonographiegerät
✓

14 | AUGUSTAHOSPITAL QUALITÄTSBERICHT
Teil B: Struktur- und Leistungsdaten der
Organisationseinheiten/Fachabteilungen
B-12
Personelle Ausstattung
B-12.1
Ärzte
Ärzte Anzahl Kommentar/Ergänzung
Ärzte insgesamt
(außer Belegärzte)
Davon Fachärzte
Belegärzte
(nach § 121 SGB V)
10 Vollkräfte
4 Vollkräfte
0 Personen
zum Beispiel Weiterbildungsbefugnisse
1 Arzt mit Weiterbildungsbefugnis
Facharztqualifikation Kommentar/
Erläuterung
Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt) 1
Neurologie
3
Physikalische und rehabilitative Medizin
1
Psychiatrie und Psychotherapie
2
Radiologie, SP Neuroradiologie
In Kooperation mit
Nachbarkrankenhaus
Zusatzweiterbildung fakultativ Kommentar/
Erläuterung
Psychotherapie
Sportmedizin
B-12.2
Pflegepersonal
Pflegepersonal
Pflegekräfte insgesamt
81
Davon examinierte Gesundheits- und 64
Krankenpfleger beziehungsweise
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger
(drei Jahre, ohne und mit
Fachweiterbildung)
Davon examinierte Gesundheits- und 9
Krankenpfleger beziehungsweise
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger
(drei Jahre, mit entsprechender
Fachweiterbildung)
Fachexpertise der Abteilung
zum Beispiel Fachgebietsbezeichnungen, Schwerpunktbezeichnungen,
Zusatzweiterbildungen
1 Arzt mit Weiterbildungsbefugnis 1 Arzt als Facharzt für Neurologie, physikalische und rehabilitative Medizin,
2 Fachärzte für Neurologie und Psychiatrie, 1 Facharzt für Innere Medizin
Anzahl
1
1
Kommentar/
Erläuterung
Davon 50 Vollkräfte
Davon 40 Vollkräfte
Davon 9 Vollkräfte
Fortbildungsverpflichtung der Fachärzte im Krankenhaus
Angaben gemäß § 6 der Vereinbarung des Gemeinsamen Bundesausschusses
zur Fortbildung der Fachärzte im Krankenhaus, in
welchem Umfang die Fortbildungspflichten der Fachärzte erfüllt
wurden, sind erstmals im Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2010
verpflichtend.
B-12.3
Spezielles therapeutisches Personal
Für die Organisationseinheit/Fachabteilung steht folgendes spezielles
therapeutisches Personal zur Verfügung:
Spezielles therapeutisches Personal Kommentar/
Erläuterung
Altenpfleger
Arzthelfer
Diätassistenten
Ergotherapeuten
Logopäden
Masseure/Medizinische Bademeister
Physiotherapeuten
Psychotherapeuten
Sozialpädagogen
Wundmanager
7
4
1
7
3
3
12
1
2
2
Teil C:
Qualitätssicherung

16 | AUGUSTAHOSPITAL QUALITÄTSBERICHT
Teil C: Qualitätssicherung
C-1
Teilnahme an der externen vergleichenden
Qualitätssicherung nach
§ 137 Absatz 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V
(BQS-Verfahren)
C-1.1
Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate
Aufgrund des besonderen Leistungsspektrums
als Fachklinik für Neurologie nimmt
das Augustahospital nicht an der externen
vergleichenden Qualitätssicherung nach
§ 137 Absatz 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-
Verfahren) teil.
C-1.2
Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren
aus dem BQS-Verfahren
Aufgrund des besonderen Leistungsspektrums
als Fachklinik für Neurologie nimmt
das Augustahospital nicht an der externen
vergleichenden Qualitätssicherung nach
§ 137 Absatz 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-
Verfahren) teil.
C-2
Externe Qualitätssicherung nach
Landesrecht gemäß § 112 SGB V
Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene
keine verpflichtende Qualitätssicherung
vereinbart.
Aufgrund seines besonderen Leistungsspektrums
kann das Augustahospital nicht
an den Maßnahmen der externen Qualitätssicherung
nach Landesrecht teilnehmen.
C-3
Qualitätssicherung bei Teilnahme an
Disease-Management-Programmen
(DMP) nach § 137f SGB V
Aufgrund seines besonderen Leistungsspektrums
kann das Augustahospital nicht
an den Maßnahmen der Qualitätssicherung
für DMP teilnehmen.
C-4
Teilnahme an sonstigen Verfahren der
externen vergleichenden Qualitätssicherung
Eine Patientenselbsteinschätzung und eine
Patientenbewertung wurde 2006 geplant
und ist im Jahr 2007 als internes und externes
Benchmarking erfolgt.
C-5
Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung
nach § 137 Absatz 1 Satz 3
Nr. 3 SGB V
Aufgrund seines besonderen Leistungsspektrums
finden im Augustahospital keine
Eingriffe statt, die der Mindestmengenvereinbarung
unterliegen.
C-6
Ergänzende Angaben bei Nichtumsetzung
der Mindestmengenvereinbarung
nach § 137 Absatz 1 Satz 3
Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung)
Aufgrund seines besonderen Leistungsspektrums
finden im Augustahospital keine
Eingriffe statt, die der Mindestmengenvereinbarung
unterliegen.
Teil D:
Qualitätsmanagement

18 | AUGUSTAHOSPITAL QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT AUGUSTAHOSPITAL | 19
Leitbild:
Die Kultur unseres Handelns
Für uns als Krankenhaus steht das Wohlergehen der Patienten selbstverständlich im Mittelpunkt.
Die Kultur unseres Handelns ist vor allem geprägt durch:
Unser Verständnis vom Christ sein
„Misericordia“ bedeutet „Barmherzigkeit“. Mit der Namensgebung unserer Trägergesellschaft weisen wir
auf unsere christliche Handlungsorientierung hin: Wir wollen jedem, der zu uns kommt, ein Gefühl von
Sicherheit, Vertrauen und gelebter Barmherzigkeit geben. Dabei kommt es uns nicht darauf an, welchen
Glauben unsere Patienten haben, woher sie kommen oder welchen sozialen Stand sie haben – jeder
wird von uns mit der gleichen Zuwendung behandelt.
Unseren Umgang mit Partnern
Unsere Handlungsorientierung gilt nicht nur für Patienten, sondern für die Vielfalt aller Beziehungen mit
Partnern, die das Unternehmen Krankenhaus eingeht: Wir wollen als faire und verlässliche Partner Vertrauen
schaffen und dieses durch unser tägliches Handeln immer wieder bestätigen.
Unsere Mitarbeiterkultur
Viele Menschen unterschiedlichster Berufsgruppen arbeiten in unseren Einrichtungen. Unsere Handlungsorientierung
verpflichtet uns zur persönlichen Wertschätzung und zum Respekt gegenüber allen Mitarbeitern.
Wir praktizieren deshalb einen kooperativen Führungsstil, der einen vertrauensvollen Umgang
miteinander ermöglicht. Unsere Fachkompetenz fordern und fördern wir durch regelmäßige Aus-, Fortund
Weiterbildung.
Unsere Verantwortung als Krankenhaus
Lassen sich christlich geprägtes Handeln und moderne Medizin und Pflege miteinander vereinbaren?
In einem konfessionellen Krankenhaus wird die Verbindung dieser scheinbaren Gegensätze sichtbar:
Barmherzigkeit bedeutet eben nicht nur, Menschen nach bestem Gewissen, sondern gleichermaßen
nach bestem Wissen zu helfen. Deshalb ist ein christliches Krankenhaus zu moderner Medizin und
Pflege geradezu verpflichtet. Für uns bedeutet das: Wir versorgen unsere Patienten nach den neuesten
Erkenntnissen und Methoden.
Teil D: D1-Qualitätspolitik
Das Augustahospital nimmt Aufgaben der
akutstationären Versorgung neurologischer
Erkrankungen in Diagnostik, Therapie und
Nachsorge wahr.
Es wurde damit zum unverzichtbaren Bestandteil
der Krankenhausversorgung in der
Region und darüber hinaus. Der Anteil von
Multiple Sklerose-Erkrankungen bei etwa
1.500 jährlich in der Klinik behandelten Patienten
beträgt fast 70 Prozent. Die Therapieambulanzen
und der hauseigene Issel
Pflegedienst schließen wichtige Lücken in
der ambulanten Versorgungskette. Mit etwa
200 Arbeitsplätzen zählt die Fachklinik
außerdem zu den größten Arbeitgebern vor
Ort.
„Dasein für den Menschen,
der uns gerade braucht ...“
Die über Jahre gleichbleibende Anzahl von
Patienten ist Ausdruck der unverminderten
Akzeptanz unserer Klinik. Diesen Erfolg zu
erhalten und zu festigen, ist nur möglich
durch unser kontinuierliches Bemühen um
eine Optimierung des medizinischen Betreuungsstandards.
Wir wollen für Patienten,
deren Angehörige und einweisende Ärzte
gleichermaßen ein hohes Niveau der medizinischen
Versorgung ermöglichen. Unsere
christliche Ethik ist dafür die Grundlage. Sie
verlangt die bestmögliche Dienstleistung für
kranke Menschen.
Die Geschichte des Augustahospitals …
Leitideen unserer Arbeit
• Wir betreuen alle Patienten ganzheitlich.
Sie erfahren diagnostische, therapeutische
und pflegerische Hilfe nach den jeweils
neuesten Erkenntnissen unseres Faches
unter Berücksichtigung christlich-ethischer
Werte und Normen.
• Wir bieten ihnen Hilfe an für die Wiedereingliederung
in ihren gewohnten und,
falls erforderlich, für den Einstieg in einen
neuen Lebensraum.
• Die Vielfalt seelsorgerischer Betreuung
berücksichtigt auch Konfessionsunterschiede.
Das interdisziplinäre Therapiekonzept
unseres Krankenhauses
Das Augustahospital Anholt ist personell,
räumlich und apparativ auf Diagnostik,
Therapie und Nachsorge beinahe aller neurologischen
Erkrankungen eingestellt. Um
unsere diagnostischen Möglichkeiten zu
optimieren, arbeiten wir eng mit Fachärzten
anderer Disziplinen zusammen. Die medikamentösen
und nicht medikamentösen
Behandlungen orientieren sich an den aktuellen
Leitlinien der jeweiligen Fachgesellschaften.
Schwerpunkte unserer symptomatischen
Behandlung sind Physiotherapie auf
neurophysiologischer Grundlage, Ergo-
... beginnt im Jahr 1850, als sich die Anholter Fürstin Auguste zu Salm-Salm mit Nachdruck
und beispielhafter Hilfe für den „Städtischen Armenfond“ und für die Errichtung
eines „christlich-geprägten Instituts“ einsetzte. Zwei Clemensschwestern übernahmen
am 25. März 1850 die pflegerische Betreuung von Armen, Kranken und Hilflosen in der
„Barmherzigen Schwesternanstalt“. Das Augustahospital an seinem heutigen Platz
wurde in kommunaler Trägerschaft am 1. Juli 1967 fertiggestellt. Ein halbes Jahr später
übernahmen die Clemensschwestern das Haus aus städtischer Hand. Aufgabe war die
ortsnahe stationäre medizinische Versorgung mit einer Inneren, Chirurgischen und
Gynäkologischen Abteilung. Ab 1981 erfolgte die schrittweise Umwandlung der Klinik
in eine Fachklinik für Neurologie mit Schwerpunkt Multiple Sklerose (MS).
therapie und Logopädie. Das interdisziplinäre
Therapiekonzept zielt darauf ab, jedem
Patienten den höchstmöglichen Grad an
Eigenständigkeit wiederzugeben oder zu
erhalten. Deshalb stehen Selbsthilfeprogramme,
wie zum Beispiel Gehschulung,
Umsetzen, An- und Entkleiden oder Körperpflege
im Zentrum der rehabilitativen Arbeit.
Auf Wunsch werden auch Angehörige in
der Durchführung von Hilfestellungen angeleitet.
Um die Beschaffung notwendiger
Hilfsmittel, zum Beispiel Mobilitätshilfen,
kümmert sich unter anderem der Sozialdienst
der Klinik.
Umbaumaßnahmen
Um dieses Therapiekonzept zu verwirklichen,
wurden schon sehr früh zahlreiche bauliche
Modernisierungsmaßnahmen notwendig,
zum Beispiel der Bau eines Bewegungsbades,
der Ausbau der neurologischen Ambulanz
und der Ergotherapie. Zuletzt erfolgte
die komplette Umgestaltung aller Krankenzimmer
mit der Angliederung behindertengerechter
Sanitärräume für alle Patienten
und die komplette Umgestaltung von
Hauptküche und Cafeteria. Außerdem erweiterten
wir in den letzten Jahren unser
ambulantes Therapieangebot und richteten
den hauseigenen ambulanten „Issel Pflegedienst“
ein.
Die Zusammenarbeit mit weiteren
Einrichtungen
Neben der Zusammenarbeit mit niedergelassenen
Fachärzten kooperieren wir seit
vielen Jahren mit dem benachbarten
St.-Agnes-Hospital in Bocholt.
Bei aller strukturellen, baulichen und technischen
Modernisierung – gute Qualität
entsteht vor allem deshalb, weil sie von
unseren Mitarbeitern getragen wird!

20 | AUGUSTAHOSPITAL QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT AUGUSTAHOSPITAL | 21
Teil D: D-2 Qualitätsziele Teil D: D-3 Aufbau des einrichtungsinternen
Qualitätsmanagements
Gute Qualität bedeutet für uns …
… vor der Behandlung
• eine exzellente Kooperation mit allen
zuweisenden ambulant tätigen Ärzten
beziehungsweise verlegenden Kliniken,
• ein optimiertes Termin-Management für
unsere Patienten und ein patientenfreundliches
Aufnahme-Management,
• fachärztliche Aufnahmeuntersuchungen,
in denen im Gespräch zunächst geklärt
wird, ob der Patient im Krankenhaus
unbedingt behandelt werden muss und
in denen weitere diagnostische und therapeutische
Maßnahmen nach Absprache
mit dem Patienten besprochen werden.
… während der Behandlung
• die Anwendung anerkannter Therapiestandards
nach den jeweils aktualisierten
Leitlinien medizinischer Fachgesellschaften,
• die Anwendung anerkannter Pflegestandards
auf der Grundlage aktueller
pflegewissenschaftlicher Erkenntnisse
und die Einbeziehung aller Patienten in
die tägliche Weitergabe von geeigneten
Pflegemaßnahmen,
• eine regelmäßige Überwachung des Behandlungsverlaufes
mit sorgfältiger fortlaufender
Dokumentation und damit eine
exakte Überprüfung des Behandlungsfortschrittes.
… nach der Behandlung
• eine sorgfältige Bewertung des Behandlungsergebnisses
sowohl durch Einschätzung
eines Facharztes als auch durch
Selbsteinschätzung des Patienten,
• ein ausführliches Abschlussgespräch mit
dem Patienten und seinen Angehörigen,
in dem vor allem der Erhalt und die Verbesserung
der Behandlungsergebnisse
auch nach der Entlassung im Mittelpunkt
stehen,
• die Überleitung in die häusliche Pflege
durch ein Entlassungsmanagement, das
auch die Vermittlung ganzheitlich orientierter
ambulanter Versorgungsmöglichkeiten
beinhaltet,
• ein Pflegeüberleitungsbogen für alle
empfohlenen pflegerischen Anschlussmaßnahmen,
• der vorläufige Arztbrief, den alle Patienten
sofort bei der Entlassung erhalten,
• ein ausführlicher ärztlicher Entlassungsbericht,
in dem alle Befunde, Therapiemaßnahmen,
der Behandlungsverlauf
sowie die empfohlenen weiteren therapeutischen
und diagnostischen Maßnahmen
aufgeführt werden.
Um die genannten Qualitätsziele umzusetzen,
bedarf es eines verbindlichen Systems,
das Qualität systematisch überwacht und
zuverlässig sichert. Die Häuser der
Misericordia GmbH Krankenhausträgergesellschaft
haben sich dazu entschlossen,
ein Qualitätsmanagement-System nach der
international anerkannten Norm DIN EN
ISO 9001:2000 einzuführen.
Konzernebene
Krankenhausebene
Lenkungsausschuss MISERICORDIA
GF (Misericordia), QML (Misericordia),
1 Vertreter pro Krankenhaus (ohne
Stimme), Externer Berater oder
Teilnehmer (ohne Stimme)
QM-Leitung der gemeinsamen
Geschäftsführung MISERICORDIA
Lenkungsausschuss
GF, ÄD/CA, PDL/Pflegedirektorin,
QML-KH, KH-Oberin, Externer Berater
(ohne Stimme),Externer Partner (auf
Einladung)
QM-Leitung
QM-Beauftragte je Abteilung
Moderatoren
Projektbezogene Q-Teams
Aufbauorganisation und Aufgaben des Qualitätsmanagements
Die Entscheidung fiel bewusst auf dieses
Qualitätsmanagement-System, weil die
DIN EN ISO 9001:2000 ein umfassendes
und systematisches Werkzeug zur Verfügung
stellt, um Qualität zu messen, zu
steuern und zu verbessern.
- Trägerweite Koordinierung QM
- Qualitätsbericht und Verbesserungsmaßnahmen
- Geschäftsordnung QM
- Krankenhausübergreifende Q-Projekte
- Ernennung Moderatoren
- Zusammensetzung Q-Teams
- Regelmäßige Information der Mitarbeiter
- Audits
- QM-Dokumentation
- QM-Aus- und Fortbildungen
- Koordination QM-Teams
- QM-Handbuch
- Interne Audits
- Quartalsweise Berichte an Lenkungsausschuss
- Koordination von Qualitätsprojekten
- Koordinierung QM
- Jahresbericht
- Ernennung Moderatoren, Q-Beauftragte, Q-Teams
- Festlegung von Qualitätsprojekten
- Regelmäßige Information der Mitarbeiter
- Audits
- QM-Dokumentation
- QM-Aus- und Fortbildungen
- Koordination QM-Teams
- QM-Handbuch
- Interne Audits
- Quartalsweise Berichte an Lenkungssauschuss
- Koordination von Qualitätsprojekten
- QM-Informationsabteilung
- Koordination Q-Teams
- Dokumentation
- Quartalsweise Berichte an QM-Leitung
- Jährlicher Qualitätsbericht
- Projektaufgabe
- Vorbereitung der Sitzungen
- Sitzungsleitung und Moderation
- Vertretung des Q-Teams gegenüber Lenkungsausschuss
- Abschlussbericht
- Regelmäßige Information und Berichterstattung
- Übernahme von Projektaufgaben
- Vorlage von Lösungsvorschlägen
- Dokumentation und Information
- Schriftführung und organisatorische Aufgaben
Das Augustahospital Anholt wurde im Jahr
2005 nach der DIN EN ISO 9001:2000 zertifiziert.
Seitdem entwickeln wir unser internes
Qualitätsmanagement-System kontinuierlich
weiter.
In Verbindung mit unserem Leitbild finden
neben den üblichen Kategorien eines Qualitätsmanagements
auch christliche Inhalte
wie Ethik und Spiritualität Berücksichtigung.
Die Rahmenbedingungen zur Einführung
des Qualitätsmanagements gewährleisten
wir durch eine strukturierte Geschäftsordnung.
Hierin sind alle Verantwortlichkeiten
und Aufgaben des Qualitätsmanagements
definiert.
Folgende organisatorische Einheiten werden
im Rahmen des Qualitätsmanagements gebildet
(siehe Aufbauorganisation und Aufgaben).

22 | AUGUSTAHOSPITAL QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT AUGUSTAHOSPITAL | 23
Teil D: D-4 Instrumente des
Qualitätsmanagements
Wie werden Ziele entwickelt?
Ein strukturiertes Verfahren zur Findung,
Definition, Überprüfung und Weiterentwicklung
beschreibt die Entwicklung von Qualitätszielen.
Für die genannten Qualitätsziele
sind gemäß DIN EN ISO 9001:2000 Kennzahlen
(Indikatoren) definiert, die regelmäßig
gemessen werden und mit denen die Zielerreichung
bewertet wird. Die Qualitätsziele
werden im Augustahospital Anholt im
Rahmen regelmäßig durchgeführter Ziele-
Workshops formuliert. Hier werden Ziele
festgelegt, priorisiert und im Rahmen eigener
Zielvereinbarungsgespräche auf allen
Ebenen der Klinik definiert. Den Grad der
Zielerreichung überwachen wir kontinuierlich
extern wie intern. Der regelmäßige
Qualitätsdialog findet bei uns somit berufsgruppenübergreifend
statt.
Dafür haben wir Folgendes eingerichtet:
• Qualitätsmanagement-Teams,
• Betriebsleitungssitzungen,
• regelmäßige Klinikkonferenzen,
• regelmäßige Therapie-Leitungs-Konferenzen
zur Weiterentwicklung der
Struktur- und Prozessqualität,
• wöchentliche Therapiekonferenzen zur
Weiterentwicklung der
patientenorientierten Ergebnisqualität
und
• die Teilnahme am „Qualitätszirkel Neurologie
Borken“.
Darüber hinaus gewährleistet die aktive
Mitarbeit des Ärztlichen Direktors unserer
Klinik in allen Multiple Sklerose bezogenen
Therapie-Konsensusgruppen (MSTKG) der
Deutschen Multiple Sklerose Gesellschaft
(DMSG) eine kontinuierliche Optimierung
der Therapiestandards. Dazu gehört beispielsweise
die Aktualisierung von Leitlinien,
die nach neuesten wissenschaftlichen
Erkenntnissen der evidenzbasierten Medizin
fortentwickelt werden. Verfahren zum
Therapie-Benchmarking, mit denen wir eine
bundesweite Vergleichbarkeit von Behandlungserfolgen
bei Multipler Sklerose anstreben,
werden derzeit ebenfalls unter unserer
Mitwirkung entwickelt. Als weitere Elemente
des Qualitätsmanagements haben wir ein
Beschwerdemanagement, unter anderem
in Form eines „Kummerkastens“ und eines
Patienten-Beauftragten sowie „Fehlermeldungs-Dokumente"
eingerichtet. Wir nehmen
alle Anregungen und Beschwerden
unserer Patienten ernst. Geschulte Mitarbeiter
finden zusammen mit dem Patienten
eine Lösungsmöglichkeit. Fehler werden
einvernehmlich behoben. Alle unmittelbar
Beteiligten werden über das Ergebnis informiert.
Schriftlich dokumentierte Standards
und regelmäßige Auswertungen sorgen dafür,
dass Fehler bereits im Vorfeld vermieden
werden können und erkannte Fehler nicht
erneut auftreten.
Zieleworkshop/
Diskussion:
Priorisierung und
Entscheidung
Formulierung/Verabschiedung
eines neuen Zielekataloges
und Indikatoren
Übertragung
und Umsetzung
Ideenfindung
Vorstellung der Hausziele
Prüfung und Verabschiedung
Verfahren der Zielentwicklung
Kommunikation, Information und
Fortbildung
• Wir führen auf jeder Station einmal pro
Woche Therapiekonferenzen mit allen
beteiligten Mitarbeitern durch. Dazu
gehören Ärzte, Stationsleitungen, Mitarbeiter
der Physiotherapie (Krankengymnastik),
Physikalischen Therapie, Ergotherapie
und Logopädie, Sozialberatung
und der Seelsorge. Erreichte Fortschritte
werden dort vorgestellt und die Therapieziele
für die Folgewoche festgelegt.
• Unter Leitung des Ärztlichen Direktors,
Herrn Prof. Dr. Dietmar Seidel, finden
regelmäßig Konferenzen von leitenden
Mitarbeitern aus Therapie, Pflege, Verwaltung,
Sozialdienst und Seelsorge statt.
• Unter Leitung des Pflegedirektors, Herrn
Joachim Weidemann, finden einmal
wöchentlich Stationsleitungskonferenzen
statt, um den hohen Organisationsstandard
auf den Stationen aufrechtzuerhalten.
Erfassung und Auswertung
für Zieleworkshop
Realisierung
Ideenfindung
Anregungen durch
alle Mitarbeiter
Verankerung der Ziele in
Zielvereinbarungen mit den
Mitarbeitern
Umsetzung, Messung,
Bewertung
Konzernebene
Krankenhausebene
Realisierung
• Wöchentlich tagt die Betriebsleitung
(Geschäftsführer, Ärztlicher Direktor,
Krankenhausoberin, Pflegedirektor).
• Ebenfalls regelmäßig veranstalten wir interne
Fortbildungen für alle Mitarbeiter
der Klinik zu ausgewählten Themen.
• Alle 14 Tage finden unsere Röntgen-
Fallvorstellungen statt, in denen wir mit
dem Chefarzt der Radiologischen Abteilung
des St.-Agnes-Hospitals in Bocholt
ausgewählte Befunde gemeinsam diskutieren.
• Einmal im Monat treffen sich unter Leitung
erfahrener Pflegekräfte die Mitglieder
unserer hausinternen „Bobath-Gruppe“.
Ziel ist die Umsetzung und Vertiefung
neuester Erkenntnisse der aktivierenden,
therapeutischen Pflege.
• Wir führen regelmäßige Klinikkonferenzen
durch, in der alle leitenden Mitarbeiter
über aktuelle hausinterne Ereignisse und
zur aktuellen Gesundheitspolitik informiert
werden. Damit setzen wir den Wunsch
aller Mitarbeiter nach zeitnaher Information
und größtmöglicher Transparenz um.
• Einmal im Monat findet die Sitzung des
Lenkungsausschusses zum Qualitätsmanagement
statt.
• Viermal im Jahr findet eine Sitzung aller
Qualitätsmanagement-Beauftragten
zusammen mit der Qualitätsmanagement-
Leitung statt. Zielsetzung ist eine
abgestimmte Koordination und Weiterentwicklung
des Qualitätsmanagement-
Systems.
• Viermal jährlich erfolgt eine zusätzliche
Informationsveranstaltung für die Mitarbeitervertretung
(MAV) und einmal
jährlich durch die MAV für alle Mitarbeiter.

24 | AUGUSTAHOSPITAL QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT AUGUSTAHOSPITAL | 25
Teil D: D-4 Instrumente des
Qualitätsmanagements
Ergebnisse der Patientenbefragung
aus dem Jahr 2006
Die Zufriedenheit unserer Patienten ist
Gegenstand regelmäßiger Patientenbefragungen.
Im Jahr 2006 fand die Stichprobenbefragung
im März/April des Jahres statt.
Wir konnten die Angaben von insgesamt
75 Patienten auswerten. Das entspricht
einer Gesamtrücklaufquote von 45 Prozent.
Ergebnisse der Patientenbefragung 2006:
Fragen zum stationären Aufenthalt (ärztliches Personal)
Prozent
100
80
60
40
20
0
Kompetenz und
Informationsbereitschaft
Einbeziehung des
Patienten in Entscheidungen
und Gespräche
Freundlichkeit und
Einfühlungsvermögen
Ergebnisse der Patientenbefragung 2006:
Fragen zum stationären Aufenthalt (pflegerisches Personal)
Prozent
sehr zufrieden unzufrieden
sehr zufrieden unzufrieden
100
80
60
40
20
0
Kompetenz und
Informationsbereitschaft
Einbeziehung des
Patienten in Entscheidungen
und Gespräche
Freundlichkeit und
Einfühlungsvermögen
Wir haben unsere Patienten gefragt, ob sie
zufrieden sind mit verschiedenen Aspekten
des Behandlungsprozesses. Die Ergebnisse
wurden getrennt für das ärztliche und das
pflegerische Personal ausgewertet und dargestellt.
Die Patienten sind zu 95 Prozent und mehr
mit den ärztlichen Leistungen im Augustahospital
Anholt sehr zufrieden oder zufrieden.
Besonders gut haben die Patienten
die Freundlichkeit und das Einfühlungsvermögen
während ihres stationären Aufenthalts
bewertet. Die hohen Zufriedenheitswerte
treffen aber auch auf die Kompetenz
und Informationsbereitschaft sowie auf
die Einbeziehung des Patienten in Entscheidungen
und Gespräche zu.
Die Patienten sind zu 95 Prozent und mehr
mit den pflegerischen Leistungen im
Augustahospital Anholt sehr zufrieden oder
zufrieden. Besonders gut haben hier die
Patienten die Freundlichkeit und das Einfühlungsvermögen
sowie die Einbeziehung des
Patienten in Entscheidungen und Gespräche
während ihres stationären Aufenthalts bewertet.
Hohe Zufriedenheitswerte galten
auch für die Kompetenz und Informationsbereitschaft.
Den Mittelpunkt der Befragung bildeten die
Fragen zur Patientenzufriedenheit mit
•der Kompetenz und Informationsbereitschaft,
•der Einbeziehung des Patienten in Entscheidungen
und Gespräche sowie
•der Freundlichkeit und dem Einfühlungsvermögen.
Teil D: D-5 Qualitätsmanagement-
Projekte
Projekt
Individuelle Einbeziehung des
Patienten in die Pflegeübergabe
Ausgangslage
Die Übergabe der Patienten fand bislang
nicht unter Einbeziehung des Patienten
außerhalb des Krankenzimmers statt.
Projektziel
Der Patient sollte in seiner Mitsprache und
seinem Mitwirken unterstützt und gefördert
werden. Im Sinne des Leitbildes soll der Patient
im Mittelpunkt stehen. Seine Ressourcen,
Defizite und Bedürfnisse sollen handlungsbestimmend
sein.
Projektdurchführung
Das Projekt wurde zunächst in einem Modellverfahren
in Teilabschnitten des Pflegebereiches
erprobt. Nach einer Patienten- und
Mitarbeiterbefragung ist eine entsprechende
Verfahrensanweisung erarbeitet worden.
Projektergebnis und Nutzen des
Projektes für den Patienten
Der Betroffene erlebt sich als mündiger
Patient. Entscheidungen zu täglichen Pflegemaßnahmen
können damit erstmalig in
seiner Anwesenheit besprochen und ihm
vermittelt werden.
Projekt
Verbesserte Terminplanung für Untersuchung
und Behandlung durch die
EDV mit individueller täglicher und
schriftlicher Terminübermittlung
Ausgangslage
Durch Zeitausfälle von Mitarbeitern oder
Patienten kam es in der Vergangenheit
immer wieder zu vermeidbaren Ausfällen
von Therapie- und Untersuchungsterminen
oder Überschneidungen derselben.
Projektziel
Die tägliche Überprüfung und Festlegung
aller Termine über ein EDV-System verdeutlicht
auf den ersten Blick Überschneidungen
und zeigt Ausfälle bei Therapien und Untersuchungen.
Projektdurchführung
Ein krankenhausspezifisches Terminplanungssystem
ermöglicht eine tägliche, zeitnahe
Darstellung aller Termine im Behandlungs-
und Untersuchungsbereich. Die
Termine werden auf dem Bildschirm des
Personals sichtbar. Zusätzlich bekommen alle
Patienten und die Mitarbeiter einen täglichen
Ausdruck der persönlichen Termine.
Projektergebnis und Nutzen des
Projektes für den Patienten
Überschneidungen oder Ausfälle können
vermieden werden. Dadurch wird ein optimaler
Personaleinsatz im Sinne des Patienten
möglich. Der Patient erhält in gedruckter
Form einen täglichen Überblick über alle
seine Termine im Bereich der notwendigen
Behandlungen und erforderlichen
Diagnostik.

26 | AUGUSTAHOSPITAL QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT AUGUSTAHOSPITAL | 27
Teil D: D-5 Qualitätsmanagement-
Projekte
Projekt
Modernisierung von Küche und
Patientenverpflegung
Ausgangslage
Aktuelle Patientenumfragen machten uns
deutlich, dass die Anforderungen und Wünsche
bezüglich einer vielseitigen und hochwertigen
Krankenhausverpflegung stetig
steigen. Um diesen Anforderungen zu entsprechen,
entschlossen wir uns zu einem
kompletten Neubau der Krankenhausküche.
Projektziel
Auf Patientenwünsche und medizinische
Erfordernisse im Bereich der täglichen Krankenhausverpflegung
kann so für jeden Patienten
tagesgenau und individuell eingegangen
werden.
Projektdurchführung
Der Komplettumbau des gesamten Küchenbereiches
wurde unter Berücksichtigung
neuester Küchentechnik und modernster
ernährungswissenschaftlicher Grundlagen
durchgeführt. Zusätzlich haben wir es durch
die Einbeziehung EDV-gestützter Kommunikationssysteme
möglich gemacht, den auch
in Zukunft steigenden Ansprüchen der Patienten
gerecht zu werden.
Projektergebnis und Nutzen des
Projektes für den Patienten
Durch die Inbetriebnahme eines komplett
neuen Küchenbereiches in modernster Ausstattung
gelingt für jeden Patienten eine
Optimierung seiner täglichen Verpflegung
und besonderer Diätwünsche. Die Ergebnisse
der regelmäßigen Patientenbefragungen
zeigen für die Krankenhausverpflegung
nur die allerbesten Bewertungen.
Das Projektergebnis im Spiegel der Patientenbefragung
Die Zufriedenheit mit dem Essen war auch Gegenstand unserer Patientenbefragung im
März/April des Jahres 2006. Hier haben wir Angaben von insgesamt 75 Patienten ausgewertet.
Das entspricht einer Gesamtrücklaufquote von 45 Prozent.
Wir haben unsere Patienten gefragt, ob sie mit der Essensversorgung zufrieden sind,
speziell danach, ob sie das Essen als „abwechslungsreich“, „ausreichend“ und „an die
Bedürfnisse angepasst“ empfanden. Die Ergebnisse zeigen, dass unsere Patienten in ausgesprochen
hohem Maße zufrieden sind. Weit über 95 Prozent der Patienten bewerten das
Essen als abwechslungsreich, ausreichend und an ihre Bedürfnisse angepasst.
Ergebnisse der Patientenbefragung 2006:
Fragen zur Essensversorgung
Prozent
sehr zufrieden unzufrieden
100
80
60
40
20
0
abwechslungsreich
ausreichende Menge
an Bedürfnisse
angepasst
Teil D: D-6 Bewertung des
Qualitätsmanagements
Wer Qualitätsziele formuliert, muss auch in
der Lage sein, diese Ziele zu messen und zu
bewerten. Nur so gelingt eine unternehmerische
Steuerung von Qualität. Mit der Entscheidung
für DIN EN ISO 9001:2000 als
Qualitätsmanagement-System haben wir die
Messung und Bewertung unserer Qualitätsziele
über Qualitätsindikatoren systematisiert
und messbar gemacht.
Die Instrumente nach DIN ISO, zum Beispiel
die internen Audits und die Managementbewertungen,
erlauben uns, das Erreichen
unserer Qualitätsziele mehrmals jährlich zu
überprüfen und weiterzuentwickeln sowie
neue Ziele zu formulieren.
Originalzertifikat DIN EN ISO
für das Augustahospital
Wir erhielten im Februar 2006 von der
Deutschen Multiple Sklerose Gesellschaft
Bundesverband e.V. die Berechtigung, die
Bezeichnung „Anerkanntes MS-Zentrum“ zu
führen und zu nutzen. Das bedeutet, unser
Krankenhaus wurde als „MS-Zentrum“ nach
den Richtlinien dieses Verbandes bewertet.
Das Qualitätsmanagement-System des
Issel Pflegedienstes wurde im November
2006 nach den Kriterien der DIN EN ISO
9001:2000 zertifiziert.
Originalzertifikat Deutsche Multiple
Sklerose Gesellschaft (DMSG)
für das Augustahospital
Originalzertifikat DIN EN ISO
für den Issel Pflegedienst

28 | AUGUSTAHOSPITAL QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT AUGUSTAHOSPITAL | 29
Weitergehende
Informationen
Weitere Krankenhäuser der Misericordia GmbH Krankenhausträgergesellschaft
Clemenshospital GmbH
Düesbergweg 124
48153 Münster
Telefon 0251.976-0
Telefax 0251.976-4440
info@clemenshospital.de
www.clemenshospital.de
Raphaelsklinik Münster GmbH
Loerstraße 23
48143 Münster
Telefon 0251.5007-0
Telefax 0251.5007-2264
info@raphaelsklinik.de
www.raphaelsklinik.de
Verantwortlich für den Qualitätsbericht
Geschäftsführer
Hans-Bernhard Lammers
Telefon 02874.46-404
Ärztlicher Direktor
Prof. Dr. med. Dietmar Seidel
Telefon 02874.46-430
Abteilung
Geschäftsführung
Pflegedirektion
Krankenhausoberin
Qualitätsmanagement
Pforte/Zentrale
Abteilung Neurologie
Aufnahme/Terminvereinbarung
Neurologische Ambulanz
Internist der Klinik
Physiotherapie/Krankengymnastik/
Physikalische Therapie
Ergotherapie
Logopädie
Sozialberatung
Seelsorge
Issel Pflegedienst
Hauptküche, „Essen auf Rädern“
Pflegedirektor
Joachim Weidemann
Telefon 02874.46-423
Krankenhausoberin
Schwester M. Sieglind
Telefon 02874.46-403
St. Walburga-Krankenhaus
Meschede GmbH
Schederweg 12
59870 Meschede
Telefon 0291.202-0
Telefax 0291.202-2002
info@walburga-krankenhaus.de
www.walburga-krankenhaus.de
Qualitätsmanagement
Stephan Lodewick
Telefon 02874.46-405
Anne Kaupel
Telefon 02874.46-8472
Leiter der Abteilung
Telefon Sekretariat
Hans-Bernhard Lammers,
02874.46-404
Gregor Hellmons
0251.91937-0
Joachim Weidemann
02874.46-423
Schwester M. Sieglind
02874.46-403
Anne Kaupel,
02874.46-8472
Stephan Lodewick
02874.46-405
02874.46-0
Chefarzt Prof. Dr. Dietmar Seidel,
Oberarzt Friedhelm Hoffmann, Oberarzt Dr. Peter Eiben
02874.46-430
Chefarzt Prof. Dr. Dietmar Seidel,
Oberarzt Friedhelm Hoffmann
02874.46-450
Oberarzt Dr. Armin Kotolinski
02874.46-453
Jens Kirstein
02874.46-435
Burke Ilgen
Silvia Heßling
Martina Beusing
Pastor Peter Lucas,
Schwester Marie-Theres
Monika Betting
Bernd-Ulrich Kock am Brink
02874.46-473
02874.46-415
02874.46-416
02874.46-8422
02874.46-427
02874.989311
02874.46-480
Weitere Leistungsangebote auf dem Klinikgelände:
•Essen auf Rädern
•Senioren-Mittagstisch
•Issel Pflegedienst
•Rückenschule-Gruppen
•Wassergymnastik-Gruppen
Öffnungszeiten
Im Augustahospital gelten keine festen Besuchszeiten. Besucher sollten aber Verständnis dafür haben, dass Therapiezeiten Vorrang vor
Besuch haben.
Wegbeschreibung/Anreise
Unser Krankenhaus liegt im Ortsteil Anholt der Kleinstadt Isselburg im westlichen Münsterland, nahe der holländischen Grenze.
Autobahn A3
•Frankfurt/Köln – AB-Kreuz Oberhausen/Arnheim, NL
•Autobahnausfahrt Rees (4)
•Von dort aus etwa 6 km bis nach Anholt und der Beschilderung Krankenhaus folgen
Impressum
Redaktion: Augustahospital Anholt GmbH
Konzept, Design & Realisation: 37 Grad GmbH, Düsseldorf
Augustahospital Anholt, November 2007
Copyright by Augustahospital Anholt GmbH
Alle Rechte, Änderungen und Irrtümer vorbehalten.
www.augustahospital.de
Printed in Germany
Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist Eigentum der Augustahospital Anholt GmbH. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen
des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung der Augustahospital Anholt GmbH unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für
Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Im Sinne
der besseren Lesbarkeit wurde meistens die grammatikalisch männliche Sprachform gewählt. Wenn im Text die männliche Sprachform
genannt ist, ist damit sowohl die männliche als auch die weibliche Sprachform gemeint.