Internationaler Fragebogen - Au Pair-Berlin

Internationaler Fragebogen
Ettaler Str. 12, 10777 Berlin, Germany
Angaben zur eigenen Person:
Familienname / surname:_____________ Vorname / first name: _______________
Geschlecht / sex: weiblich / female männlich / male
Geburtsdatum / date of birth: __.__ . ____ Geburtsort: _____________________
Alter / Age: ______ Größe / Heigh: _______cm Gewicht / Weight: _______kg
Familienstand / marital status: ledig / single verheiratet / married
geschieden / dissolved Staatsangehörigkeit/ nationality:_______________
Religion / religion_____________________
Strasse u. Hausnummer / street, house number: _____________________________
PLZ, Ort / postcode, town:_________________ Land / country: _________________
Telefon / Telefone number: __________________ Telefax / telefax: _____________
Handy / mobile number: ________________________________________________
E-Mail: _____________________________________________________________
Angaben zu Eltern und Geschwistern:
Eltern /parents: Mutter / mother: Vater / father
Familienname / surname: _____________ ____________
Beruf / profession : _____________ ____________
Strasse, Hausnr./ street,housenr.:_____________ ____________
Telefon / phone number: _____________ ____________
Telefax / telefax: _____________ ____________
Schwestern / sisters: Brüder / brothers
Anzahl / number: _____________ ____________
Alter / age : _____________ ____________
Schulische und berufliche Ausbildung / education:
Schulabschluss / secondary school qualifications:____________________________
____________________________
Berufsausbildung / vocational training: ____________________________
berufl. Praxis / vocational experiences: ____________________________
____________________________
1

Sprachkenntnisse / language abilitiy
_______________ Anfänger / beginner sehr gut / very good
_______________ Anfänger / beginner sehr gut / very good
_______________ Anfänger / beginner sehr gut / very good
_______________ Anfänger / beginner sehr gut / very good
Wie lange haben Sie die Sprache Ihres Wunschlandes gelernt? ________________
How long have you been learning this language?
Wieviele Stunden pro Woche ? __________________________________________
How many hours per week?
Persönliche Merkmale / characteristic features
Hobbies und Freizeitaktivitäten / hobbies an Leisure-time activities:
Soziales, religiöses oder politisches Engagement ?___________________________
social, religious or political activities?
Bisherige Auslandsaufenthalte ?__________________________________________
Visits abroad?
Warum möchten Sie als Au-Pair arbeiten ?
Why do you want to be an Au-Pair?
Sprachkenntnisse / language abilities ja/yes nein/no
Berufliche Gründe / vocational reasons ja/yes nein/no
Sonstige Gründe / other reasons: ___________________________________
Was können Sie bezüglich der Au-Pair Tätigkeiten besonders gut ?
What do you think are your specal abilities as an Au-pair?
Was können Sie bezüglich der Au-Pair Tätigkeiten weniger gut?
What do you think could be a problem as an Au-pair?
2

Nennen Sie zwei Merkmale, die Sie an sich gut finden:
Name two personal characteristic features which you like of yourself:
1.__________________________________________________________________
2.
Nennen Sie zwei Merkmale an Ihnen, die Sie weniger gut finden:
Name two personal characteristic features, you don’t like of yourself:
1.__________________________________________________________________
2.
Haben Sie besondere Ernährungsweisen (z. B. Vegetarier)?
spezial eating habits (vegetarian,...)?
ja / yes nein / no
Wenn ja, welche / If yes, which? _________________________________________
Haben Sie gesundheitliche Einschränkungen (z. B. Allergien, ...)?
Do you have any health restrictions? (e.g. allergies ja / yes nein / no
Wenn ja, welche / If yes, which? _________________________________________
Sind Sie Raucher ? / Do you smoke? ja / yes nein / no
Wenn ja: Würde es Ihnen etwas ausmachen, bei der Gastfamilie vor dem Haus zu
rauchen? If yes, would it be a problem, to smoke outdoors?
ja / yes nein / no
Angaben zum Au-Pair-Aufenthalt / Details about the au-pair stay
In welche Stadt oder Region würden Sie gerne gehen ?
Preferred area? ______________________________________________________
Frühester Einreisetermin ?:__________ Spätester Einreisetermin ? ______________
Earliest time start? Latest time to start ?
Aufenthaltsdauer in Monaten? 6 Monate 12 Monate __ Monate
Duration of stay in months? 6 months 12 months __ months
Wie gerne möchten Sie in eine Grossstadt?
Big city? Niemals sehr gerne
never best
Wie gerne möchten Sie in eine Kleinstadt ?
Small town ? Niemals sehr gerne
never best
Wie gerne möchten Sie in eine ländliche / dörfliche Gegend ?
Rural area ? Niemals sehr gerne
never best
3

Fertigkeiten in der Hausarbeit / abilities in housework
none very good
Einkaufen / shopping keine sehr gute
Waschen / washing keine sehr gute
Bügeln / ironing keine sehr gute
Putzen / cleaning keine sehr gute
Kochen / cooking keine sehr gute
sonstiges / others
Welche / wich ? _________________________________________________
Erfahrungen im Umgang mit Kindern / experiences with children
Säuglingspflege /
baby care none very good
keine Erfahrung gewohnte Tätigkeit
Kinder ausziehen und zu Bett bringen /
To dress children and bring them to bed
keine Erfahrung gewohnte Tätigkeit
Kinder beschäftigen und mit ihnen spielen7
To look after children, to play with them
bei Hausaufgaben helfen /
to help with homework
keine Erfahrung gewohnte Tätigkeit
keine Erfahrung gewohnte Tätigkeit
Mit welcher Altersgruppe haben Sie diese Erfahrungen gemacht ? ______________
With which age group did you gain this experiences?
Wie lange und wo machten Sie diese Erfahrungen ?
Where and for how long did you made this experience ? ______________________
Wünsche/ wishes
Wie viele Kinder möchten Sie betreuen ? _____ Kind/er egal
For how many children do you want to look after ? children doesn’t matter
Welche Altersgruppe möchten Sie nicht betreuen ?
Which age group you do not want to look after ? ___________________________
Sind Sie bereit, ein Kind mit Behinderungen zu betreuen ? ja nein egal
Are you prepared to look after a disabled child ? yes no doesn´t matter
4

Sind Sie bereit zu einem alleinerziehenden Elternteil zu gehen ?
Are you prepared to work for a single parent ?
Alleinerziehende Mutter? ja nein egal
Single parent mother yes no doesn’t matter
Alleinerziehender Vater ja nein egal
Single parent father yes no doesn´t matter
Mögen Sie Haustiere ? ja nein
Do you like pets? Yes no
Besitzen Sie einen Führerschein ? ja nein wenn ja, seit wann? _________
Do you have a driving licence ? yes no if yes, since when?
Können Sie schwimmen? ja nein
Do you can swim? yes no
Haben Sie sich noch anderweitig beworben? ja nein wenn ja, wo? _________
Are you registered with others ? yes no if yes, where?
Haben Sie Interesse an Au-Pair-Treffen ? ja nein
Are you interested in Au-Pair-meetings? Yes no
Wie / wo haben Sie von der Au-pair-Berlin gehört? ____________________
How did you know about Au-pair-Berlin?
Ich habe die Rechte und Pflichten für Au-Pairs des jeweiligen Gastlandes gründlich gelesen und
verstanden.
Ich werde alle erforderlichen Aufenthalts- / und gegebenenfalls arbeitsrechtlichen Formalitäten
fristgerecht erledigen.
Ich bin einverstanden, dass meine Angaben ausschliesslich zur Abwicklung der Vermittlung gespeichert
und gegebenenfalls weitergegeben werden.
Ich bin einverstanden, dass meine Adresse / Telefonnummer zur Kontaktaufnahme an andere Au-pairs
weitergegeben werden darf.
Die Bewerbungsunterlagen habe ich: allein / mit Hilfe ausgefüllt.
Ich erkläre, dass alle vorstehenden Angaben und die beiliegenden Bewerbungsunterlagen der Wahrheit
entsprechen und dass ich mich an die im Informationsmaterial beschriebenen Bestimmungen gemäss
dem europäischen Abkommen über die Au-pair Beschäftigung halten werde.
Jede Veränderung teile ich der au-pair-berlin.de Agentur unverzüglich mit. Falsche Angaben können zum
Ausschluss der Betreuungstätigkeit der Au-Pair Agentur Berlin und der Partneragentur führen.
Dem Bewerbungsbogen sind beizufügen:
• 1 Passfoto und mindestens 4 Fotos von Ihnen wenn möglich mit Kindern
• Bestätigung der Sprachkenntnisse Ihres Wunschlandes
• Referenzen über Kinderbetreuung und über Au-pair-relevante Tätigkeiten
• Letztes Schulzeugnis
• 1 Charakterreferenz (Lehrer oder Vertrauensperson außerhalb der Familie)
• Gesundheitszeugnis nicht älter als 3 Monate auf Anfrage
• Polizeiliches Führungszeugnis
• handschriftlicher Lebenslauf in Briefform an die Gastfamilie
• die unterschriebene Erklärung
sämtliche Unterlagen müssen auf englisch ausgefüllt werden und ins englische
übersetzt sein.
Ort, Datum ________________ Unterschrift Au-Pair ____________________________
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Geschäftsbedingungen / Au-Pairs
Alle Beträge sind in € und verstehen sich inklusive der gültigen MwSt.
1. Die Agentur Au-pair-berlin (APB), Ettaler Str. 12, 10777 Berlin verlangt von den Aupairs,
die ins Ausland reisen, eine Bearbeitungsgebühr.
2. Die Vermittlungstätigkeit seitens der APB beginnt erst bei Überweisung oder Bar
Zahlung der Aufnahmegebühr. Bei Einreichung der Unterlagen werden 30,- fällig. Die
Aufnahmegebühr wird auf die Vermittlungsgebühr angerechnet. Die
Vermittlungsgebühr beträgt 160,-- €. Diese wir fällig bei Zusage der Partneragentur
und deren Familie. Der Anspruch der APB auf 160,-- € entfällt nicht, wenn das
Beschäftigungsverhältnis vorzeitig beendet wird.
3. Die Vermittlung, insbesondere die Betreuung erfolgt ausschließlich durch
Partneragenturen im Ausland. Für das Zustandekommen des Au-Pair Vertrags ist die
jeweilige Partneragentur zuständig. Es gelten die jeweiligen Geschäftsbedingungen
der Agentur.
4. Die APB kann keinerlei Haftung und Garantie für das Au-Pair sowie für die
Gastfamilie übernehmen. Sie berücksichtigt jedoch die Wünsche beider Parteien zu
deren bestmöglicher Vermittlung. Gerichtsstand ist Berlin.
5. Die Unterlagen sind in lesbaren digitalen Formaten bei uns einzureichen (USB
Stick, Daten CD oder ähnliches) als pdf, jpg oder word. Bei Einreichung der
Unterlagen in Papierform werden zusätzlich 10,- Bearbeitungsgebühr fällig.
Vermittlungsauftrag
Hiermit beauftrage ich die Au-Pair Agentur au-pair-berlin.de (APB) mit der Vermittlung einer
Gastfamilie durch Partneragenturen.
Die Vermittlungsgebühr beträgt 160,00 € incl. der gültigen MwSt.
Nach Zusage der Gastfamilie durch die Partneragentur wird die Vermittlungsgebühr fällig.
Der Anspruch der APB auf 160,-- € entfällt nicht, wenn das Beschäftigungsverhältnis
vorzeitig beendet wird.
Ich bestätige, dass meine Angaben der Wahrheit entsprechen und dass ich die
Geschäftsbedingungen der Au-Pair Agentur au-pair-berlin.de akzeptiere.
Die APB garantiert Ihnen, dass alle Maßnahmen seitens der APB getroffen werden, die eine
erfolgreiche Vermittlung ermöglichen.
Die Au-Pair Agentur APB haftet nicht für eventuell entstandene Kosten bei einem nicht
zustande gekommenen oder vorzeitig abgebrochenen Au-Pair-Aufenthalt.
Bankverbindungen:
- Postbank Berlin, Konto Nr: 536339108, BLZ: 100 100 10
- Kreissparkasse Tuttlingen, Konto Nr: 8507574, BLZ: 643 500 70
Ort, Datum Unterschrift des Au-Pairs
6

au-pair-berlin.de, Ettaler Str. 12. 10777 Berlin, info@au-pair-berlin.de
Charakterreferenz für/ Character
reference for
Name:
Dieser Fragebogen hilft uns, einen Eindruck von der Bewerberin/ des
Bewerbers zu bekommen. Ihre Angaben werden selbstverständlich
vertraulich behandelt. Die Charakter Referenz sollte von einer
Vertrauensperson wie z.B. Lehrer ausgefüllt werden. This form helps us to
receive an impression of the applicant. Your details will be kept in
confidence of course. The character reference should be filled out by a
trusted third party for example a teacher
Bitte schreiben Sie mit Schreibmaschine oder einem schwarzen Stift in
Druckbuchstaben und beantworten Sie alle Fragen wahrheitsgemäß./
Please type or write legibly in block letters with a black pen. Answer all
questions truthfully according to your best knowledge and ability.
Referenzgeber/ Person who is giving this reference
Name: Vorname:
Straße: PLZ/ Ort:
Telefon: E-mail:
Beruf:
Wie lange kennen Sie die Bewerberin/ Bewerber? How long do you know the
applicant?
Wie gut kennen Sie die Bewerberin/ Bewerber? How good do you know the
applicant?
7

In welchem Verhältnis stehen Sie zu der Bewerberin/dem Bewerber? What is
your relationship with the applicant?
Ist die Bewerberin/ der Bewerber? How is the applicant?
verantwortungsvoll/ responsible
selbständig/ independent
vertrauenswürdig/ trustworthy
pünktlich/ punctual
einfühlsam/ sensitive
ordentlich/ tidy-minded
fleissig/ hard working
freundlich/ friendly
durchsetzungsfähig/ assertive
flexibel/ flexible
-- - -+ + ++
Beschreiben Sie den Charakter der Bewerberin/ des Bewerbers mit eigenen
Worten. Describe the applicants character in your own words.
Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit meiner gemachten
Angaben ohne Einfluss von Dritten./ With this signature I hereby confirm the
accuracy of statement without any influence by third parties.
8

Ort und Datum/ place and date Unterschrift/ Signature
au-pair-berlin.de, Ettaler Str. 12. 10777 Berlin, info@au-pair-berlin.de
Kinderbetreuungsnachweis für/ Childcare
reference for
Name:
Bitte schreiben Sie mit Schreibmaschine oder einem schwarzen
Stift in Druckbuchstaben und beantworten Sie alle Fragen
wahrheitsgemäß./ Please type or write legibly in block letters with
a black pen. Answer all questions truthfully according to your best
knowledge and ability.
Referenzgeber/ Person who is giving this reference
Arbeitgeber:
Name: Vorname:
Straße: PLZ/ Ort:
Telefon: E-Mail:
Wie lange war die Bewerberin/ Bewerber bei Ihnen beschäftigt?/ How long has
the above mentioned applicant been employed by you?
Wie oft hat die Bewerberin/ der Bewerber bei Ihnen gearbeitet?/ How often
does/did this person work for you?
Bitte geben Sie Name, Alter und Geschlecht der betreuten Kinder an./ Please
give name, age and gender of the children who the applicant take care about?
1.
2.
3.
4.
5.
9

Hat die Bewerberin/ der Bewerber bei Ihnen gewohnt?/ Does the applicant
lived at your house?
Welche Aufgaben hat die Bewerberin/ der Bewerber dabei ausgeführt?/ What
kind of tasks has the applicant done during its employment?
-- - -+ + ++
spielen/ playing
vorlesen/ to read out
anziehen/ to dress
ins Bett bringen/ to put to bed
in den Kindergarten oder Schule bringen/
take them to kindergarden or school
füttern/ to feed
wickeln/ to change nappies
spazieren gehen/ to take a walk
waschen/ washing children
Kinder sinnvoll beschäftigen/
to engage children reasonable
sonstiges/ others:_______________________
Beschreiben Sie den Charakter der Bewerberin/ des Bewerbers mit eigenen
Worten. Describe the applicant’s character in your own words.
-- - -+ + ++
Belastbarkeit/
stress-taking capacity
Verantwortungsbewusstsein/
sense of responsibility
Ehrlichkeit/ honesty
Geduld mit Kindern/
patience with children
kinderlieb/ fond of children
Flexibilität/ flexibility
Durchsetzungsvermögen bei Kindern/
ability to assert oneself to children
sonstiges/ others:_______________________
Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit meiner gemachten
Angaben ohne Einfluss von Dritten./ With this signature I hereby confirm the
accuracy of statement without any influence by third parties.
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Ort und Datum/ place and date Unterschrift/ Signature
MEDICAL REPORT
AU-PAIR-APPLICANT: Name: _______________________________________
Tick the appropriate box if the above-mentioned person suffers from or has ever had:
Migraine Diabetes Depression Anorexia Bulimia
Epilepsy Asthma Tuberculosis Rheumatic fever
Other
If you answer yes to any of the above give details including dates as applicable:
Does the above-mentioned person suffer from any allergies?
Penicillin Food additives Hay fever Insect stings Animals
other drugs Other
If you have answered yes to any of the above give full details:
Please answer the following questions:
Is her/his physical activity restricted in any way? Yes No
Is the above-mentioned person currently taking any medications? Yes No
Does the above mentioned person have any chronic or recurring illnesses? Yes No
If you have answered yes to any question give details
Please review the information provided by the application overleaf and give your opinion
of the applicant general state of health:
Excellent Good Satisfactory Poor
How long has the applicant been treated by you for?
11

City, date: Signature & stamp:
12