Internationaler Fragebogen - Au Pair-Berlin
Internationaler Fragebogen - Au Pair-Berlin
Internationaler Fragebogen - Au Pair-Berlin
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<strong>Internationaler</strong> <strong>Fragebogen</strong><br />
Ettaler Str. 12, 10777 <strong>Berlin</strong>, Germany<br />
Angaben zur eigenen Person:<br />
Familienname / surname:_____________ Vorname / first name: _______________<br />
Geschlecht / sex: weiblich / female männlich / male<br />
Geburtsdatum / date of birth: __.__ . ____ Geburtsort: _____________________<br />
Alter / Age: ______ Größe / Heigh: _______cm Gewicht / Weight: _______kg<br />
Familienstand / marital status: ledig / single verheiratet / married<br />
geschieden / dissolved Staatsangehörigkeit/ nationality:_______________<br />
Religion / religion_____________________<br />
Strasse u. Hausnummer / street, house number: _____________________________<br />
PLZ, Ort / postcode, town:_________________ Land / country: _________________<br />
Telefon / Telefone number: __________________ Telefax / telefax: _____________<br />
Handy / mobile number: ________________________________________________<br />
E-Mail: _____________________________________________________________<br />
Angaben zu Eltern und Geschwistern:<br />
Eltern /parents: Mutter / mother: Vater / father<br />
Familienname / surname: _____________ ____________<br />
Beruf / profession : _____________ ____________<br />
Strasse, Hausnr./ street,housenr.:_____________ ____________<br />
Telefon / phone number: _____________ ____________<br />
Telefax / telefax: _____________ ____________<br />
Schwestern / sisters: Brüder / brothers<br />
Anzahl / number: _____________ ____________<br />
Alter / age : _____________ ____________<br />
Schulische und berufliche <strong>Au</strong>sbildung / education:<br />
Schulabschluss / secondary school qualifications:____________________________<br />
____________________________<br />
Berufsausbildung / vocational training: ____________________________<br />
berufl. Praxis / vocational experiences: ____________________________<br />
____________________________<br />
1
Sprachkenntnisse / language abilitiy<br />
_______________ Anfänger / beginner sehr gut / very good<br />
_______________ Anfänger / beginner sehr gut / very good<br />
_______________ Anfänger / beginner sehr gut / very good<br />
_______________ Anfänger / beginner sehr gut / very good<br />
Wie lange haben Sie die Sprache Ihres Wunschlandes gelernt? ________________<br />
How long have you been learning this language?<br />
Wieviele Stunden pro Woche ? __________________________________________<br />
How many hours per week?<br />
Persönliche Merkmale / characteristic features<br />
Hobbies und Freizeitaktivitäten / hobbies an Leisure-time activities:<br />
Soziales, religiöses oder politisches Engagement ?___________________________<br />
social, religious or political activities?<br />
Bisherige <strong>Au</strong>slandsaufenthalte ?__________________________________________<br />
Visits abroad?<br />
Warum möchten Sie als <strong>Au</strong>-<strong>Pair</strong> arbeiten ?<br />
Why do you want to be an <strong>Au</strong>-<strong>Pair</strong>?<br />
Sprachkenntnisse / language abilities ja/yes nein/no<br />
Berufliche Gründe / vocational reasons ja/yes nein/no<br />
Sonstige Gründe / other reasons: ___________________________________<br />
Was können Sie bezüglich der <strong>Au</strong>-<strong>Pair</strong> Tätigkeiten besonders gut ?<br />
What do you think are your specal abilities as an <strong>Au</strong>-pair?<br />
Was können Sie bezüglich der <strong>Au</strong>-<strong>Pair</strong> Tätigkeiten weniger gut?<br />
What do you think could be a problem as an <strong>Au</strong>-pair?<br />
2
Nennen Sie zwei Merkmale, die Sie an sich gut finden:<br />
Name two personal characteristic features which you like of yourself:<br />
1.__________________________________________________________________<br />
2.<br />
Nennen Sie zwei Merkmale an Ihnen, die Sie weniger gut finden:<br />
Name two personal characteristic features, you don’t like of yourself:<br />
1.__________________________________________________________________<br />
2.<br />
Haben Sie besondere Ernährungsweisen (z. B. Vegetarier)?<br />
spezial eating habits (vegetarian,...)?<br />
ja / yes nein / no<br />
Wenn ja, welche / If yes, which? _________________________________________<br />
Haben Sie gesundheitliche Einschränkungen (z. B. Allergien, ...)?<br />
Do you have any health restrictions? (e.g. allergies ja / yes nein / no<br />
Wenn ja, welche / If yes, which? _________________________________________<br />
Sind Sie Raucher ? / Do you smoke? ja / yes nein / no<br />
Wenn ja: Würde es Ihnen etwas ausmachen, bei der Gastfamilie vor dem Haus zu<br />
rauchen? If yes, would it be a problem, to smoke outdoors?<br />
ja / yes nein / no<br />
Angaben zum <strong>Au</strong>-<strong>Pair</strong>-<strong>Au</strong>fenthalt / Details about the au-pair stay<br />
In welche Stadt oder Region würden Sie gerne gehen ?<br />
Preferred area? ______________________________________________________<br />
Frühester Einreisetermin ?:__________ Spätester Einreisetermin ? ______________<br />
Earliest time start? Latest time to start ?<br />
<strong>Au</strong>fenthaltsdauer in Monaten? 6 Monate 12 Monate __ Monate<br />
Duration of stay in months? 6 months 12 months __ months<br />
Wie gerne möchten Sie in eine Grossstadt?<br />
Big city? Niemals sehr gerne<br />
never best<br />
Wie gerne möchten Sie in eine Kleinstadt ?<br />
Small town ? Niemals sehr gerne<br />
never best<br />
Wie gerne möchten Sie in eine ländliche / dörfliche Gegend ?<br />
Rural area ? Niemals sehr gerne<br />
never best<br />
3
Fertigkeiten in der Hausarbeit / abilities in housework<br />
none very good<br />
Einkaufen / shopping keine sehr gute<br />
Waschen / washing keine sehr gute<br />
Bügeln / ironing keine sehr gute<br />
Putzen / cleaning keine sehr gute<br />
Kochen / cooking keine sehr gute<br />
sonstiges / others<br />
Welche / wich ? _________________________________________________<br />
Erfahrungen im Umgang mit Kindern / experiences with children<br />
Säuglingspflege /<br />
baby care none very good<br />
keine Erfahrung gewohnte Tätigkeit<br />
Kinder ausziehen und zu Bett bringen /<br />
To dress children and bring them to bed<br />
keine Erfahrung gewohnte Tätigkeit<br />
Kinder beschäftigen und mit ihnen spielen7<br />
To look after children, to play with them<br />
bei Hausaufgaben helfen /<br />
to help with homework<br />
keine Erfahrung gewohnte Tätigkeit<br />
keine Erfahrung gewohnte Tätigkeit<br />
Mit welcher Altersgruppe haben Sie diese Erfahrungen gemacht ? ______________<br />
With which age group did you gain this experiences?<br />
Wie lange und wo machten Sie diese Erfahrungen ?<br />
Where and for how long did you made this experience ? ______________________<br />
Wünsche/ wishes<br />
Wie viele Kinder möchten Sie betreuen ? _____ Kind/er egal<br />
For how many children do you want to look after ? children doesn’t matter<br />
Welche Altersgruppe möchten Sie nicht betreuen ?<br />
Which age group you do not want to look after ? ___________________________<br />
Sind Sie bereit, ein Kind mit Behinderungen zu betreuen ? ja nein egal<br />
Are you prepared to look after a disabled child ? yes no doesn´t matter<br />
4
Sind Sie bereit zu einem alleinerziehenden Elternteil zu gehen ?<br />
Are you prepared to work for a single parent ?<br />
Alleinerziehende Mutter? ja nein egal<br />
Single parent mother yes no doesn’t matter<br />
Alleinerziehender Vater ja nein egal<br />
Single parent father yes no doesn´t matter<br />
Mögen Sie Haustiere ? ja nein<br />
Do you like pets? Yes no<br />
Besitzen Sie einen Führerschein ? ja nein wenn ja, seit wann? _________<br />
Do you have a driving licence ? yes no if yes, since when?<br />
Können Sie schwimmen? ja nein<br />
Do you can swim? yes no<br />
Haben Sie sich noch anderweitig beworben? ja nein wenn ja, wo? _________<br />
Are you registered with others ? yes no if yes, where?<br />
Haben Sie Interesse an <strong>Au</strong>-<strong>Pair</strong>-Treffen ? ja nein<br />
Are you interested in <strong>Au</strong>-<strong>Pair</strong>-meetings? Yes no<br />
Wie / wo haben Sie von der <strong>Au</strong>-pair-<strong>Berlin</strong> gehört? ____________________<br />
How did you know about <strong>Au</strong>-pair-<strong>Berlin</strong>?<br />
Ich habe die Rechte und Pflichten für <strong>Au</strong>-<strong>Pair</strong>s des jeweiligen Gastlandes gründlich gelesen und<br />
verstanden.<br />
Ich werde alle erforderlichen <strong>Au</strong>fenthalts- / und gegebenenfalls arbeitsrechtlichen Formalitäten<br />
fristgerecht erledigen.<br />
Ich bin einverstanden, dass meine Angaben ausschliesslich zur Abwicklung der Vermittlung gespeichert<br />
und gegebenenfalls weitergegeben werden.<br />
Ich bin einverstanden, dass meine Adresse / Telefonnummer zur Kontaktaufnahme an andere <strong>Au</strong>-pairs<br />
weitergegeben werden darf.<br />
Die Bewerbungsunterlagen habe ich: allein / mit Hilfe ausgefüllt.<br />
Ich erkläre, dass alle vorstehenden Angaben und die beiliegenden Bewerbungsunterlagen der Wahrheit<br />
entsprechen und dass ich mich an die im Informationsmaterial beschriebenen Bestimmungen gemäss<br />
dem europäischen Abkommen über die <strong>Au</strong>-pair Beschäftigung halten werde.<br />
Jede Veränderung teile ich der au-pair-berlin.de Agentur unverzüglich mit. Falsche Angaben können zum<br />
<strong>Au</strong>sschluss der Betreuungstätigkeit der <strong>Au</strong>-<strong>Pair</strong> Agentur <strong>Berlin</strong> und der Partneragentur führen.<br />
Dem Bewerbungsbogen sind beizufügen:<br />
• 1 Passfoto und mindestens 4 Fotos von Ihnen wenn möglich mit Kindern<br />
• Bestätigung der Sprachkenntnisse Ihres Wunschlandes<br />
• Referenzen über Kinderbetreuung und über <strong>Au</strong>-pair-relevante Tätigkeiten<br />
• Letztes Schulzeugnis<br />
• 1 Charakterreferenz (Lehrer oder Vertrauensperson außerhalb der Familie)<br />
• Gesundheitszeugnis nicht älter als 3 Monate auf Anfrage<br />
• Polizeiliches Führungszeugnis<br />
• handschriftlicher Lebenslauf in Briefform an die Gastfamilie<br />
• die unterschriebene Erklärung<br />
sämtliche Unterlagen müssen auf englisch ausgefüllt werden und ins englische<br />
übersetzt sein.<br />
Ort, Datum ________________ Unterschrift <strong>Au</strong>-<strong>Pair</strong> ____________________________<br />
5
Geschäftsbedingungen / <strong>Au</strong>-<strong>Pair</strong>s<br />
Alle Beträge sind in € und verstehen sich inklusive der gültigen MwSt.<br />
1. Die Agentur <strong>Au</strong>-pair-berlin (APB), Ettaler Str. 12, 10777 <strong>Berlin</strong> verlangt von den <strong>Au</strong>pairs,<br />
die ins <strong>Au</strong>sland reisen, eine Bearbeitungsgebühr.<br />
2. Die Vermittlungstätigkeit seitens der APB beginnt erst bei Überweisung oder Bar<br />
Zahlung der <strong>Au</strong>fnahmegebühr. Bei Einreichung der Unterlagen werden 30,- fällig. Die<br />
<strong>Au</strong>fnahmegebühr wird auf die Vermittlungsgebühr angerechnet. Die<br />
Vermittlungsgebühr beträgt 160,-- €. Diese wir fällig bei Zusage der Partneragentur<br />
und deren Familie. Der Anspruch der APB auf 160,-- € entfällt nicht, wenn das<br />
Beschäftigungsverhältnis vorzeitig beendet wird.<br />
3. Die Vermittlung, insbesondere die Betreuung erfolgt ausschließlich durch<br />
Partneragenturen im <strong>Au</strong>sland. Für das Zustandekommen des <strong>Au</strong>-<strong>Pair</strong> Vertrags ist die<br />
jeweilige Partneragentur zuständig. Es gelten die jeweiligen Geschäftsbedingungen<br />
der Agentur.<br />
4. Die APB kann keinerlei Haftung und Garantie für das <strong>Au</strong>-<strong>Pair</strong> sowie für die<br />
Gastfamilie übernehmen. Sie berücksichtigt jedoch die Wünsche beider Parteien zu<br />
deren bestmöglicher Vermittlung. Gerichtsstand ist <strong>Berlin</strong>.<br />
5. Die Unterlagen sind in lesbaren digitalen Formaten bei uns einzureichen (USB<br />
Stick, Daten CD oder ähnliches) als pdf, jpg oder word. Bei Einreichung der<br />
Unterlagen in Papierform werden zusätzlich 10,- Bearbeitungsgebühr fällig.<br />
Vermittlungsauftrag<br />
Hiermit beauftrage ich die <strong>Au</strong>-<strong>Pair</strong> Agentur au-pair-berlin.de (APB) mit der Vermittlung einer<br />
Gastfamilie durch Partneragenturen.<br />
Die Vermittlungsgebühr beträgt 160,00 € incl. der gültigen MwSt.<br />
Nach Zusage der Gastfamilie durch die Partneragentur wird die Vermittlungsgebühr fällig.<br />
Der Anspruch der APB auf 160,-- € entfällt nicht, wenn das Beschäftigungsverhältnis<br />
vorzeitig beendet wird.<br />
Ich bestätige, dass meine Angaben der Wahrheit entsprechen und dass ich die<br />
Geschäftsbedingungen der <strong>Au</strong>-<strong>Pair</strong> Agentur au-pair-berlin.de akzeptiere.<br />
Die APB garantiert Ihnen, dass alle Maßnahmen seitens der APB getroffen werden, die eine<br />
erfolgreiche Vermittlung ermöglichen.<br />
Die <strong>Au</strong>-<strong>Pair</strong> Agentur APB haftet nicht für eventuell entstandene Kosten bei einem nicht<br />
zustande gekommenen oder vorzeitig abgebrochenen <strong>Au</strong>-<strong>Pair</strong>-<strong>Au</strong>fenthalt.<br />
Bankverbindungen:<br />
- Postbank <strong>Berlin</strong>, Konto Nr: 536339108, BLZ: 100 100 10<br />
- Kreissparkasse Tuttlingen, Konto Nr: 8507574, BLZ: 643 500 70<br />
Ort, Datum Unterschrift des <strong>Au</strong>-<strong>Pair</strong>s<br />
6
au-pair-berlin.de, Ettaler Str. 12. 10777 <strong>Berlin</strong>, info@au-pair-berlin.de<br />
Charakterreferenz für/ Character<br />
reference for<br />
Name:<br />
Dieser <strong>Fragebogen</strong> hilft uns, einen Eindruck von der Bewerberin/ des<br />
Bewerbers zu bekommen. Ihre Angaben werden selbstverständlich<br />
vertraulich behandelt. Die Charakter Referenz sollte von einer<br />
Vertrauensperson wie z.B. Lehrer ausgefüllt werden. This form helps us to<br />
receive an impression of the applicant. Your details will be kept in<br />
confidence of course. The character reference should be filled out by a<br />
trusted third party for example a teacher<br />
Bitte schreiben Sie mit Schreibmaschine oder einem schwarzen Stift in<br />
Druckbuchstaben und beantworten Sie alle Fragen wahrheitsgemäß./<br />
Please type or write legibly in block letters with a black pen. Answer all<br />
questions truthfully according to your best knowledge and ability.<br />
Referenzgeber/ Person who is giving this reference<br />
Name: Vorname:<br />
Straße: PLZ/ Ort:<br />
Telefon: E-mail:<br />
Beruf:<br />
Wie lange kennen Sie die Bewerberin/ Bewerber? How long do you know the<br />
applicant?<br />
Wie gut kennen Sie die Bewerberin/ Bewerber? How good do you know the<br />
applicant?<br />
7
In welchem Verhältnis stehen Sie zu der Bewerberin/dem Bewerber? What is<br />
your relationship with the applicant?<br />
Ist die Bewerberin/ der Bewerber? How is the applicant?<br />
verantwortungsvoll/ responsible<br />
selbständig/ independent<br />
vertrauenswürdig/ trustworthy<br />
pünktlich/ punctual<br />
einfühlsam/ sensitive<br />
ordentlich/ tidy-minded<br />
fleissig/ hard working<br />
freundlich/ friendly<br />
durchsetzungsfähig/ assertive<br />
flexibel/ flexible<br />
-- - -+ + ++<br />
Beschreiben Sie den Charakter der Bewerberin/ des Bewerbers mit eigenen<br />
Worten. Describe the applicants character in your own words.<br />
Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit meiner gemachten<br />
Angaben ohne Einfluss von Dritten./ With this signature I hereby confirm the<br />
accuracy of statement without any influence by third parties.<br />
8
Ort und Datum/ place and date Unterschrift/ Signature<br />
au-pair-berlin.de, Ettaler Str. 12. 10777 <strong>Berlin</strong>, info@au-pair-berlin.de<br />
Kinderbetreuungsnachweis für/ Childcare<br />
reference for<br />
Name:<br />
Bitte schreiben Sie mit Schreibmaschine oder einem schwarzen<br />
Stift in Druckbuchstaben und beantworten Sie alle Fragen<br />
wahrheitsgemäß./ Please type or write legibly in block letters with<br />
a black pen. Answer all questions truthfully according to your best<br />
knowledge and ability.<br />
Referenzgeber/ Person who is giving this reference<br />
Arbeitgeber:<br />
Name: Vorname:<br />
Straße: PLZ/ Ort:<br />
Telefon: E-Mail:<br />
Wie lange war die Bewerberin/ Bewerber bei Ihnen beschäftigt?/ How long has<br />
the above mentioned applicant been employed by you?<br />
Wie oft hat die Bewerberin/ der Bewerber bei Ihnen gearbeitet?/ How often<br />
does/did this person work for you?<br />
Bitte geben Sie Name, Alter und Geschlecht der betreuten Kinder an./ Please<br />
give name, age and gender of the children who the applicant take care about?<br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
5.<br />
9
Hat die Bewerberin/ der Bewerber bei Ihnen gewohnt?/ Does the applicant<br />
lived at your house?<br />
Welche <strong>Au</strong>fgaben hat die Bewerberin/ der Bewerber dabei ausgeführt?/ What<br />
kind of tasks has the applicant done during its employment?<br />
-- - -+ + ++<br />
spielen/ playing<br />
vorlesen/ to read out<br />
anziehen/ to dress<br />
ins Bett bringen/ to put to bed<br />
in den Kindergarten oder Schule bringen/<br />
take them to kindergarden or school<br />
füttern/ to feed<br />
wickeln/ to change nappies<br />
spazieren gehen/ to take a walk<br />
waschen/ washing children<br />
Kinder sinnvoll beschäftigen/<br />
to engage children reasonable<br />
sonstiges/ others:_______________________<br />
Beschreiben Sie den Charakter der Bewerberin/ des Bewerbers mit eigenen<br />
Worten. Describe the applicant’s character in your own words.<br />
-- - -+ + ++<br />
Belastbarkeit/<br />
stress-taking capacity<br />
Verantwortungsbewusstsein/<br />
sense of responsibility<br />
Ehrlichkeit/ honesty<br />
Geduld mit Kindern/<br />
patience with children<br />
kinderlieb/ fond of children<br />
Flexibilität/ flexibility<br />
Durchsetzungsvermögen bei Kindern/<br />
ability to assert oneself to children<br />
sonstiges/ others:_______________________<br />
Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit meiner gemachten<br />
Angaben ohne Einfluss von Dritten./ With this signature I hereby confirm the<br />
accuracy of statement without any influence by third parties.<br />
10
Ort und Datum/ place and date Unterschrift/ Signature<br />
MEDICAL REPORT<br />
AU-PAIR-APPLICANT: Name: _______________________________________<br />
Tick the appropriate box if the above-mentioned person suffers from or has ever had:<br />
Migraine Diabetes Depression Anorexia Bulimia<br />
Epilepsy Asthma Tuberculosis Rheumatic fever<br />
Other<br />
If you answer yes to any of the above give details including dates as applicable:<br />
Does the above-mentioned person suffer from any allergies?<br />
Penicillin Food additives Hay fever Insect stings Animals<br />
other drugs Other<br />
If you have answered yes to any of the above give full details:<br />
Please answer the following questions:<br />
Is her/his physical activity restricted in any way? Yes No<br />
Is the above-mentioned person currently taking any medications? Yes No<br />
Does the above mentioned person have any chronic or recurring illnesses? Yes No<br />
If you have answered yes to any question give details<br />
Please review the information provided by the application overleaf and give your opinion<br />
of the applicant general state of health:<br />
Excellent Good Satisfactory Poor<br />
How long has the applicant been treated by you for?<br />
11
City, date: Signature & stamp:<br />
12