Anmeldung zum Gewichtsreduktionskurs in der Gruppe - DermAllegra
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Praxis für Hauterkrankungen, Allergien,<br />
Ernährungsmediz<strong>in</strong>, Lasertherapie & Ästhetik<br />
Am Markgrafenpark 6 • 91224 Hohenstadt<br />
Tel. 09154-914056 • Fax -914058<br />
<strong>Anmeldung</strong> <strong>zum</strong> <strong>Gewichtsreduktionskurs</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>Gruppe</strong><br />
Als Deutsches Adipositaszentrum kümmern wir uns <strong>in</strong>tensiv um Sie als Patienten und<br />
entwickeln mo<strong>der</strong>ne Behandlungskonzepte zur erfolgreichen und langfristigen<br />
Gewichtsreduktion. Unsere <strong>Gewichtsreduktionskurs</strong>e s<strong>in</strong>d von den gesetzlichen<br />
Krankenkassen anerkannt und werden von diesen f<strong>in</strong>anziell unterstützt. Bei den privaten<br />
Krankenversicherungen erfolgt e<strong>in</strong>e Abrechnung über die GOÄ. Der Kurs erstreckt sich<br />
über 9 Wochen mit je 90 M<strong>in</strong>uten. Der Kurs be<strong>in</strong>haltet jeweils e<strong>in</strong>e B.I.A.-Messungen zur<br />
Beurteilung <strong>der</strong> Körperzusammensetzung und des Verlaufs.<br />
Die Kosten für den Kurs betragen 195 €. Die Abrechnung des Kurses erfolgt direkt mit<br />
Ihnen, mit dem Duplikat <strong>der</strong> Rechnung können Sie e<strong>in</strong>e Kostenübernahme bei den<br />
Krankenkassen geltend machen. E<strong>in</strong>e Teilnahmebestätigung über den Kurs erhalten Sie<br />
bei 80%iger Kursteilnahme.<br />
E<strong>in</strong>willigung: Ich,<br />
Frau/Herrn [Name, Vorname] ______________________________________________,<br />
geb. am ______________________________,<br />
[Straße] ________________________________________________,<br />
[PLZ, Wohnort] ________________________________________________,<br />
[Telefonbuch] _______________ [Krankenkasse] __________________,<br />
melde mich hiermit verb<strong>in</strong>dlich für den <strong>Gewichtsreduktionskurs</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>Gruppe</strong> zu<br />
folgendem Term<strong>in</strong> an: ____________________________________________________<br />
Wir bitten um Ihr Verständnis, dass wir den Kurs auch dann <strong>in</strong> voller Höhe berechnen<br />
müssen, wenn Sie nicht an allen Term<strong>in</strong>en teilnehmen können. E<strong>in</strong>e Kündigung <strong>der</strong><br />
Kursteilnahme ist 1 Woche vor Kursbeg<strong>in</strong>n möglich.<br />
Hohenstadt, den<br />
Unterschrift Dr. Astrid Menne- Unterschrift des Patienten (gesetzlicher<br />
Vertreter/Sorgeberechtigter)<br />
Zum Versenden im Fensterumschlag können Sie die Adresse auf <strong>der</strong> 2. Seite nutzen.
Praxis <strong>DermAllegra</strong><br />
Frau Dr. Astrid Menne<br />
Am Markgrafenpark 6<br />
91224 Pommesbrunn/Hohenstadt
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