Anmeldeformular - Radiologie am graben
Anmeldeformular - Radiologie am graben
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Anmeldung<br />
Personalien<br />
N<strong>am</strong>e, Vorn<strong>am</strong>e<br />
Geburtsdatum<br />
Adresse, PLZ/Ort<br />
Telefon<br />
Kostenträger<br />
Krankenkasse Mitglieder-Nr.<br />
SUVA / IV Schaden-Nr.<br />
Klinische Angaben/Fragestellung<br />
Gewünschte Untersuchung<br />
Termin<br />
Patient aufbieten Patient hat Termin <strong>am</strong><br />
Wichtige Zusatzinformationen für CT und MRI<br />
Herzschrittmacher Neurostimulator Platzangst Nierenerkrankung<br />
Innenohrimplantat Metallfremdkörper Allergien: Diabetes (Metformin)<br />
Insulin-/Schmerzpumpe Metallimplantate (Clips) aktueller Kreatininwert:<br />
Bei Interventionenen: Quick-/INR-Wert: Thrombo:<br />
Resultat<br />
Bericht Fax Nr Tel Nr. sofort<br />
Post E-mail<br />
Bilddokumentation nur CD nur Röntgenfilm Röntgenfilm und CD keine<br />
Befundkopie an:<br />
Mehr Informationen finden Sie<br />
auf unserer Website<br />
➔ www.roentgen-institut.ch<br />
Datum Der/die zuweisende Arzt /Ärztin (Stempel)<br />
Zusendung weiterer <strong>Anmeldeformular</strong>e<br />
Fachärzte für <strong>Radiologie</strong> FMH<br />
Dr. med. Francesco Antonucci<br />
Dr. med. Pilar Käser<br />
Dr. med. Boris Eckhardt<br />
Unterer Graben 35<br />
8400 Winterthur<br />
Tel 052 212 40 40 / 46<br />
Fax 052 212 40 10<br />
anmeldung@roentgen-institut.ch<br />
www.roentgen-institut.ch
Standort der Praxis:<br />
Parkhäuser<br />
Bushaltestelle<br />
SBB Bahnhof Winterthur<br />
Bahnhofplatz<br />
Busstation<br />
Post<br />
Münzgasse<br />
Bahnhofstrasse<br />
1* Haltestelle Stadthaus<br />
2* Haltestelle Obertor<br />
Kasinostr.<br />
Merkurstr.<br />
100 0 30 0<br />
246-3 C<br />
0 0 0 80<br />
Theaterstr.<br />
Technikumstr.<br />
Unterer Graben 35<br />
8400 Winterthur<br />
Unterer Graben 35, 8400 Winterthur (3. Stock, mit Lift) im gleichen Gebäudebereich<br />
wie die Rathaus Apotheke / MIGROS Bank<br />
Museumstr.<br />
Metzgasse.<br />
Stadthausstr.<br />
Stadthausstr.<br />
Marktgasse<br />
Kirchplatz<br />
St. Georgenstr.<br />
Obergasse<br />
1*<br />
Lindstr.<br />
35<br />
Unterer Graben<br />
Oberer Graben<br />
General Guisanstr.<br />
Stadthausstr.<br />
Post<br />
Obertor<br />
2*<br />
General Guisanstr.
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