können Sie sich den Einkommensnachweis zum Antrag für eine ...
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Stadt Bayreuth<br />
Stadt Bayreuth<br />
Sozial-, Ver<strong>sich</strong>erungsund<br />
Wohnungsamt, Abt. 406<br />
Postfach 10 10 52<br />
95410 Bayreuth<br />
1. Erklärende Person:<br />
Einkommenserklärung<br />
(Bitte bei Arbeitnehmern vom Arbeitgeber ausfüllen und bestätigen lassen)<br />
Name, Vorname Geburtsdatum<br />
____________________________________________________________________________<br />
Ich bin <strong>Antrag</strong>steller Familienangehörige(r) des(r) _________________________<br />
2. Einkommen:<br />
a) Arbeitseinkommen Spalte 1 Spalte 2 Spalte 3<br />
Arbeitgeber<br />
(Firmenstempel)<br />
Bruttolohn der<br />
letzten 12 Monate<br />
Das Arbeitsverhältnis ist befristet bis __________________<br />
Das Arbeitsverhältnis ist unbefristet.<br />
im vergangenen<br />
Monat<br />
in <strong>den</strong> nächsten<br />
12 Monaten<br />
Hier bitte Zeiten während der letzten 12 Monate eintragen, in <strong>den</strong>en kein Arbeitsentgelt z. B.<br />
wegen Krankheit oder Arbeitslosigkeit gewährt wurde.<br />
Zeitraum: Art der Leistung Höhe €<br />
vom ____________ bis ____________ ____________________ ______________<br />
vom ____________ bis ____________ ____________________ ______________<br />
vom ____________ bis ____________ ____________________ ______________<br />
b) Renteneinkommen, Versorgungsbezüge (Art):<br />
_________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________<br />
c) Sonstiges Einkommen (Art):<br />
_________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________<br />
d) Vom Einkommen wer<strong>den</strong> entrichtet: ja nein<br />
1. Steuern<br />
2. Pflichtbeiträge zur gesetzl. Krankenver<strong>sich</strong>erung<br />
3. Freiw. Krankenver<strong>sich</strong>erungsbeiträge (Nachweis)<br />
4. Pflichtbeiträge zur gesetzl. Rentenver<strong>sich</strong>erung<br />
5. Freiw. Renten- o. Lebensvers. Beiträge (Nachweis)
Stadt Bayreuth<br />
3. Werbungskosten:<br />
Pauschale (1000,00 €) erhöhte Werbungskosten _________________ €<br />
4. Gesetzliche Unterhaltsverpflichtung:<br />
nein ja, <strong>für</strong> ____________________________ mtl. _________________ €<br />
5. Für Schwangere:<br />
<strong>für</strong> ____________________________ mtl. _________________ €<br />
Hiermit erkläre ich, dass ich Elternzeit von __________________ bis ___________________<br />
in Anspruch nehme.<br />
Anschließend werde ich wieder berufstätig sein ja nein<br />
6. Für Personen, die <strong>sich</strong> in Elternzeit befin<strong>den</strong>:<br />
Beendigung der Elternzeit: ____________________________________________________<br />
Das letzte volle Bruttomonatseinkommen betrug _________________ €<br />
Bei Wiederaufnahme der Tätigkeit verdiene ich<br />
nach dem momentanen Tarifstand monatlich brutto _________________ €<br />
7. Für Auszubil<strong>den</strong>de:<br />
Ich befinde mich bei der Firma ________________________________ im ____ Lehrjahr und<br />
beende m<strong>eine</strong> Ausbildung voraus<strong>sich</strong>tlich im _______________________________________<br />
Zur Zeit erhalte ich ein monatliches Brutto in Höhe von _________________ €<br />
Nach Abschluss der Ausbildung verdiene ich lt. Tarif brutto _________________ €<br />
Übernahme erfolgt ja nein<br />
8. Befin<strong>den</strong> <strong>sich</strong> minderjährige Kinder in <strong>eine</strong>r Pflegestelle oder in <strong>eine</strong>m Heim? ja nein<br />
Name der Kinder: _____________________________________________________________<br />
Name des Heimes bzw. der Pflegestelle: ___________________________________________<br />
____________________________________________________________________________<br />
HINWEIS:<br />
Bitte sämtliche Nachweise vorlegen, weil sonst <strong>eine</strong> Bearbeitung nicht möglich ist.<br />
ERKLÄRUNG:<br />
Hiermit ver<strong>sich</strong>ere ich, dass die gemachten Angaben vollständig sind und der Wahrheit<br />
entsprechen.<br />
_____________________________________ _____________________________________<br />
Ort, Datum Unterschrift<br />
WHA12A
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