Anlage A Hilfsmittel– Berichtsbogen
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<strong>Anlage</strong> A <strong>Hilfsmittel–</strong> <strong>Berichtsbogen</strong><br />
zum Antrag zur Abgabe von Versicherten mit Hilfsmitteln nach § 126 SGB V<br />
Für Gruppe 2 1 (Abgabe von Hilfsmitteln ohne zusätzliche handwerkliche Zurichtung)<br />
Zutreffendes bitte ergänzen bzw. ankreuzen<br />
1. Name und Anschrift der Apotheke / der Filiale<br />
_________________________________________________________________<br />
Name / Bezeichnung der Apotheke<br />
___________________________ ___________________________<br />
Straße, Hausnummer PLZ, Ort<br />
Institutionskennzeichen (IK) 2 __________________________________________<br />
Handelsregistereintrag (Ort und Registerblattnummer)________________________<br />
Gesellschaftsform____________________________________________________<br />
2. Inhaber der Apotheke<br />
_________________________________________________________________<br />
Name, Vorname, Geburtsdatum<br />
3. Apothekenleiter (Filialen)<br />
_________________________________________________________________<br />
Name, Vorname, Geburtsdatum<br />
4. Fachlicher Leiter/in für die Hilfsmittelversorgung<br />
_________________________________________________________________<br />
Name, Vorname, Geburtsdatum<br />
Qualifikation des / der fachlichen Betriebsleiters /in<br />
Einzelhandelskaufmann / -frau mit fachspezifischer beruflicher Erfahrungszeit von 2<br />
Jahren<br />
Bandagist / in, Orthopädietechniker / in mit fachspezifischer beruflicher Erfahrungszeit<br />
von 2 Jahren<br />
1 Die Empfehlungen zur Prüfung der Abgabeberechtigung sehen ein gegliedertes Verfahren vor. Die Abgabeberechtigung zur Lieferung von<br />
Hilfsmitteln der Gruppe 2 umfasst aufgrund der höheren beruflichen Qualifikation der Ausbildung auch die Zulassung für die Gruppe 3 auf<br />
der Grundlage des jeweiligen Berufsbildes.<br />
2 Für jede Apotheke und jede Filiale ist ein eigenes Institutionskennzeichen zu beantragen und dieses ist bei jeder Rechnung, die Leistungen<br />
dieses Apothekenbetriebens betreffen, anzugeben.<br />
Service- und Dienstleistungsvereinbarung zwischen Krankenkassen(verbänden) und Partnerapotheke<br />
„Partnerapothekenvertrag“<br />
<strong>Anlage</strong> 2 Hilfsmittel – <strong>Anlage</strong> A – Seite 1 von 3
Personen mit sonstiger Ausbildung mit fachspezifischer beruflicher Erfahrungszeit von 5<br />
Jahren<br />
Krankenschwester / -pfleger mit fachspezifischer beruflicher Erfahrungszeit von 2 Jahren<br />
Sonstige _____________________________________________________<br />
bitte definieren<br />
5. Nachweise über die persönlichen Qualifikationen (bitte Kopien beifügen)<br />
abgeschlossene Berufsausbildung<br />
Zeugnisse über Art und Zeitraum der jeweiligen beruflichen Erfahrungszeit<br />
6. Beantragte Lieferberechtigung<br />
In vorgenannter Apotheke sollen folgende Hilfsmittel abgegeben werden 3 :<br />
____________________________ _________________________________<br />
____________________________ _________________________________<br />
____________________________ _________________________________<br />
____________________________ _________________________________<br />
(ggfs. Beiblatt)<br />
7. Werden Reparaturen sach- und fachgerecht durchgeführt?<br />
Ja Nein<br />
Wenn ja, wo und durch wen:<br />
________________________________________________________________________<br />
__________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________<br />
8. Besteht ein 24h-Service für Patienten? Ja Nein<br />
Wenn ja, bitte Name, Qualifikation und Telefonnummer des/der Mitarbeiter/s angeben:<br />
_________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________<br />
9. Anforderung an die räumliche Ausstattung<br />
Verkaufsraum, ca. ________ m² Werkstatt, ca. _____ m²<br />
Kabine mit Sitzgelegenheit und Spiegel vorhanden<br />
3<br />
Es kann nur die Abgabe von Hilfsmitteln / -gruppen beantragt werden, für die entsprechend der Vorgaben der gemeinsamen Empfehlungen<br />
auch eine Qualifikation nachgewiesen werden kann.<br />
Service- und Dienstleistungsvereinbarung zwischen Krankenkassen(verbänden) und Partnerapotheke<br />
„Partnerapothekenvertrag“<br />
<strong>Anlage</strong> 2 Hilfsmittel – <strong>Anlage</strong> A – Seite 2 von 3
Mir ist bekannt, dass die prüfende Stelle und/oder die Krankenkasse zur Überprüfung<br />
der Betriebsausstattung eine Betriebsbegehung durchführen kann.<br />
Über eine künftige Erweiterung des Leistungsspektrums oder den Wechsel des/der<br />
fachlichen Betriebsleiters/in werde ich die zulassende Stelle unverzüglich informieren.<br />
Mir ist bekannt, dass falsche Angaben zum sofortigen Widerruf der Zulassung führen.<br />
Alle für die Lieferungen und Reparaturen von Hilfsmitteln maßgeblichen Vorschriften<br />
(insbesondere das MPG) werden beachtet.<br />
_____________________ _______________________________________<br />
Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers<br />
_____________________ ________________________________________<br />
Ort, Datum Unterschrift des/der fachlichen Leiters/in (sofern<br />
keine Personenidentität mit Antragsteller besteht).<br />
<strong>Anlage</strong>:<br />
Partnerapothekenvertrag Ich/wir sind dem Partnerapothekenvertrag bereits beigetreten<br />
Qualifikationsnachweise<br />
Service- und Dienstleistungsvereinbarung zwischen Krankenkassen(verbänden) und Partnerapotheke<br />
„Partnerapothekenvertrag“<br />
<strong>Anlage</strong> 2 Hilfsmittel – <strong>Anlage</strong> A – Seite 3 von 3
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