Download Abfallerklärung als PDF-Datei
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<strong>Abfallerklärung</strong><br />
HIM Anmeldeformular für nicht gefährliche Abfälle<br />
(auszufüllen durch den Abfallerzeuger)<br />
zutreffendes bitte ausfüllen oder ankreuzen<br />
1<br />
1.1<br />
1.2<br />
1.3<br />
1.4<br />
1.5<br />
2<br />
2.1<br />
2.2<br />
2.3<br />
2.4<br />
2.5<br />
3<br />
3.1<br />
3.2<br />
3.3<br />
3.4<br />
3.5<br />
Anmeldung zur Entsorgung von nicht gefährlichen Abfällen<br />
Anmeldung zur Sammelentsorgung von nicht gefährlichen Abfälle<br />
Angaben zum Abfallerzeuger<br />
Firma/Körperschaft:<br />
zur Verwertung<br />
Nr.<br />
zur Verwertung zur Beseitigung<br />
zur Beseitigung<br />
Straße: Hausnummer:<br />
PLZ: Ort:<br />
Ansprechpartner/-in:<br />
Telefon: Telefax:<br />
Abfallherkunft<br />
Bezeichnung der Anfallstelle:<br />
Straße oder Koordinaten: Erzeugernummer:<br />
PLZ: Ort:<br />
Ansprechpartner/-in:<br />
(nicht ausfüllen bei Sammelentsorgung)<br />
Telefon: Telefax: E-Mail:<br />
Abfallherkunft (nur ausfüllen bei Sammelentsorgung)<br />
Bundesland/Bundesländer in dem/denen der Abfall eingesammelt wird:<br />
Name: Beförderernummer:<br />
Straße oder Koordinaten:<br />
PLZ: Ort:<br />
Ansprechpartner/-in:<br />
(Seite 1)<br />
Telefon: Telefax: E-Mail:
<strong>Abfallerklärung</strong><br />
(Seite 2)<br />
HIM Anmeldeformular für nicht gefährliche Abfälle<br />
(auszufüllen durch den Abfallerzeuger)<br />
zutreffendes bitte ausfüllen oder ankreuzen<br />
4<br />
4.1<br />
4.2<br />
4.2<br />
4.3<br />
5<br />
5.1<br />
5.2<br />
Abfallbeschreibung<br />
Betriebsinterne Bezeichnung:<br />
Abfallschlüssel:<br />
Abfallbezeichnung:<br />
Anfall und Abgabe des Abfalls:<br />
Gesamtmenge:<br />
Abgabehäufigkeit:<br />
einmalig<br />
mehrmalig<br />
Abfallbeschreibung:<br />
Konsistenz: fest stichfest pastös/schlammig/breiig staubförmig flüssig<br />
Geruch: Farbe:<br />
Deklarationsanalyse(n) ist/sind beigefügt: Ja Nein<br />
Zusatzangaben des Abfallerzeugers<br />
Abfallentstehung:<br />
Beschreibung des Verfahrens:<br />
Abfallbeschreibung:<br />
Brennverhalten:<br />
Reaktion mit Wasser:<br />
Reaktion mit anderen Stoffen:<br />
selbstentzündlich<br />
Bildung mit Gasen<br />
brennbar<br />
Erwärmung<br />
unbrennbar<br />
keine<br />
Nr.
<strong>Abfallerklärung</strong><br />
HIM Anmeldeformular für nicht gefährliche Abfälle<br />
(auszufüllen durch den Abfallerzeuger)<br />
zutreffendes bitte ausfüllen oder ankreuzen<br />
5.3<br />
(Seite 3)<br />
Abfallanalytik<br />
Abfallbestimmende Komponenten:<br />
5.4 Hinweise zur Beförderung<br />
Angaben, die für die Handhabung, Beförderung oder Entsorgung wesentlich sein könnten:<br />
5.5 GGVSE/ADR - Hinweise (Der Abfall kann folgende Klassifizierung aufweisen)<br />
Gefahrgut nach GGVSE/ADR: Ja Nein<br />
wenn ja, entsprechend der GGVSE/ADR: Klasse: Verpackungsgruppe:<br />
U.N.-Nr.:<br />
5.6 Hinweise zur Arbeitssicherheit<br />
Der Abfall kann folgende Gefahrstoffe nach GefStoffV enthalten:<br />
Folgende Unterlagen liegen der Verantwortlichen Erklärung bei:<br />
Betriebsinterne Arbeitssicherheitsvorschriften Anzahl<br />
Sicherheitsdatenblätter der Ausgangssstoffe<br />
6 Verantwortliche Erklärung<br />
Anzahl<br />
6.1 Wir versichern, dass die in dieser <strong>Abfallerklärung</strong> gemachten Angaben zutreffen.<br />
Wir werden nur Abfälle zur Entsorgung bereitstellen, die den Angaben in der <strong>Abfallerklärung</strong> entsprechen.<br />
6.2 Ort Datum Rechtsverbindliche Unterschrift<br />
des Abfallerzeugers<br />
Nr.
Deklarationsanalyse zum (Seite 1)<br />
HIM Anmeldeformular für nicht gefährliche Abfälle<br />
(auszufüllen durch den Abfallerzeuger)<br />
chemisch-/physikalische Behandlung<br />
Verbrennung<br />
oberirdische Deponie<br />
Untertagedeponie<br />
Nr.<br />
sonstige Behandlungsverfahren<br />
Verwertungsverfahren<br />
Anzugeben sind die Parameter, die im Hinblick auf die Abfallart und den Entsorgungsvorgang erforderlich<br />
sind; ggf. sind diese zwischen Abfallerzeuger und Abfallentsorger festzulegen.
Deklarationsanalyse zum (Seite 2)<br />
HIM Anmeldeformular für nicht gefährliche Abfälle<br />
(auszufüllen durch den Abfallerzeuger)<br />
Weitere Angaben<br />
Nr.
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