Präklinische Narkose beim Säugling und Kleinkind - Die Johanniter
Präklinische Narkose beim Säugling und Kleinkind - Die Johanniter
Präklinische Narkose beim Säugling und Kleinkind - Die Johanniter
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<strong>Präklinische</strong> <strong>Narkose</strong> <strong>beim</strong><br />
<strong>Säugling</strong> <strong>und</strong> <strong>Kleinkind</strong><br />
„Was wird benötigt, was ist Pflicht, was ist KKür?“<br />
K<br />
J. Brederlau<br />
Klinikum Hanau GmbH | Leimenstraße 20 | 63450 Hanau | Telefon (06181) 296-0 | Fax (06181) 296-6666 | kontakt@klinikum-hanau.de | www.klinikum-hanau.de<br />
Gr<strong>und</strong>problem<br />
• „<strong>Säugling</strong>e gehören an Kliniken mit entsprechender<br />
Infrastruktur <strong>und</strong> Erfahrung – auch für Bagetelleingriffe“<br />
• <strong>Präklinische</strong> <strong>Narkose</strong>n bei <strong>Säugling</strong>en sind extrem selten<br />
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Angst<br />
• Angst des Teams vor dem eigenen Versagen ist verständlich<br />
aber nicht zielführend<br />
• Respekt vor der zu lösenden Aufgabe wäre besser<br />
• Eine souveräne Abwicklung des Einsatzes ist i.d.R. nicht zu<br />
erwarten<br />
„Pädiatrisches Notfalllineal ersetzt keine<br />
Vorbereitung auf den Kindernotfall“<br />
Vorgehensweise muß im Hinterkopf hinterlegt sein<br />
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Mögliche Szenarien<br />
• <strong>Säugling</strong>sreanimation<br />
z.B. bei plötzlichem Kindstod, Hausgeburt<br />
• Mißhandlung<br />
• Verbrühung<br />
• Ertrinken<br />
• Unterkühlung<br />
• Intoxikation<br />
• Krupp/Epiglottitis<br />
• Polytrauma<br />
• Status epilepticus<br />
• ......<br />
Gr<strong>und</strong>frage<br />
• Analgosedierung:<br />
Spontanatmung erhalten<br />
Schutzreflexe reduziert<br />
oder<br />
• <strong>Narkose</strong>:<br />
Beatmung erforderlich<br />
keine Schutzreflexe<br />
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Analgosedierung ist komplikationsarm<br />
• Analgosedierung:<br />
Spontanatmung erhalten<br />
Schutzreflexe reduziert<br />
1200 ER-Pat. (HMS)<br />
[Pena, B. et al.: Adverse effects of procedural sedation and analgesia in a pediatric emercency department. Ann Emerg Med 34: 483-491<br />
(1999)]<br />
27 Komplikationen (2,3%)<br />
»O 2 -Gabe (9), Maskenbeatmung (1)<br />
» Paradoxe Reaktionen (7)<br />
» Erbrechen (3)<br />
» Stridor (2), Laryngospasmus (1)<br />
» Bradykardie (1)<br />
Analgosedierung ist komplikationsarm<br />
• Analgosedierung:<br />
Spontanatmung erhalten<br />
Schutzreflexe reduziert<br />
1244 ER-Pat. (Pittsburgh)<br />
[Pitetti R. et al.: Safe and efficatious use of procedural sedation and analgesia by nonanesthesiologists in a pediatrc emercency department.<br />
Arch Pediatr Adolesc Med 157: 1090-1096, 2003]<br />
Fentanyl, Midazolam, Ketamin<br />
207 Komplikationen (17,8%)<br />
» Sättigungsabfall bei 80%, Th.: O 2 -Gabe über Nasensonde, 1 x<br />
Maskenbeatmung<br />
» Erbrechen bei 7 %, keine Aspiration<br />
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Analgosedierung ist komplikationsarm<br />
trotzdem ist ein sicherer Zugang zum venösen<br />
System erforderlich<br />
Präklinik ist nicht ER: Im Hubschrauber rächt sich<br />
jede vor dem Transport getroffene<br />
Fehleinschätzung<br />
Gr<strong>und</strong>probleme <strong>Säugling</strong>snarkose<br />
• Intravasaler Zugang<br />
• Atemweg<br />
• Volumenersatz<br />
• Auskühlung<br />
• Dosierungen für Medikamente <strong>und</strong> Volumen<br />
• Eltern<br />
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Intravasaler Zugang<br />
• Gr<strong>und</strong>frage:<br />
Braucht der Patient überhaupt einen i.v.-Zugang?<br />
[Kuzma et al.: When are prehospital intravenous catheters used for treatment? J Emerg Med 36: 357-362, 2009]<br />
• Retrospektive Auswertung von 35.000 präklinischen<br />
Protokollen (Cleveland Clinic)<br />
i.v.-Zugang in 60%, davon wurden 17% benutzt<br />
Hohe Nutzungsraten bei:<br />
» Hypotension<br />
» Bradykardie<br />
» Bradypnoe<br />
» Zyanose<br />
Intravasaler Zugang:<br />
zwingend für eine <strong>Narkose</strong><br />
• Handrücken ↔ (Fußrücken)<br />
• Skalpvenen<br />
• V. saphena<br />
• V. femoralis, V. jug. ext.<br />
• Intraossäre Punktion<br />
Festkleben des i.v.-Zugangs<br />
ohne Handschuhe<br />
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Atemweg<br />
Atemweg<br />
Dtsch Arztebl Int 2010; 107(17): 304<br />
Strauß, Jochen; Becke, Karin<br />
„Auf bekanntes Material zurückgreifen“<br />
Dtsch Arztebl Int 2010; 107(17): 304<br />
Strauß, Jochen; Becke, Karin<br />
„Auf bekanntes Material zurückgreifen“<br />
Seit Jahren andauernde Diskussion:<br />
• Orotracheale vs. nasotracheale Intubation<br />
• Larynxmaske vs. Larynxtubus<br />
• Gecuffte vs. ungeblockte Tuben<br />
• Gerader (Miller) vs. gebogener Spatel (McIntosh)<br />
Keine Diskussion:<br />
• Kinderlaryngoskopiegriff<br />
• Ruhe <strong>und</strong> Sitzen<br />
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Atemweg<br />
Oxygenierung geht vor Ventilation!<br />
• CO2-Messung • Gesichtsmaske<br />
Geht immer, besonders je hypoxischer das Kind<br />
» „Es kann nur besser werden“<br />
Cave: zu starke Überstreckung<br />
• Larynxmaske 0 ist lebensrettend<br />
• „pharyngeal jetten“ (nasaler Tubus)<br />
• Adäquate <strong>Narkose</strong>tiefe vermeidet Probleme<br />
• Magensonde nach schwieriger<br />
Maskenbeatmung<br />
Atemweg<br />
CAVE:<br />
• „Z. n. craniofazialem<br />
Advancement“<br />
• Pierre Robin Syndrom<br />
• M. Crouzon<br />
• M. Apert<br />
• M. Goldenhar<br />
• Treacher Collins Syndrom<br />
(Franceschetti-Zwahlen-Klein)<br />
• Francois Syndrom<br />
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Beatmung<br />
• Im Zweifel Ambu-Beutel (Kindermodell)<br />
• Cave: Hyperoxie, Hyperventilation<br />
• Oxylog 3000 o.ä.<br />
<strong>Narkose</strong>medikamente<br />
• Thiopental<br />
• Fentanyl<br />
• Midazolam<br />
• Ketamin<br />
• Succinylcholin/NDMR<br />
Hauptfehler: UNTER-Dosierung<br />
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Volumenersatz<br />
• Haes 6%<br />
nach Blutverlust (max. 50 ml/kgKG/Tag)<br />
• Jonosteril, Sterof<strong>und</strong>in ...<br />
4-10 ml/kgKG/h<br />
Auskühlung<br />
• Möglichst schnell in die Klinik<br />
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Eltern<br />
• Eltern vom Kind vor <strong>Narkose</strong>einleitung trennen<br />
• Ggf. Elternbetreuung organisieren<br />
• Wenn keine <strong>Narkose</strong> nötig, Eltern in<br />
Transportbegleitung einbeziehen<br />
Hauptproblem: Organisation einer<br />
qualifizierten Versorgung<br />
QUALIFIKATION<br />
des NA<br />
<strong>und</strong> des<br />
RD-Personals<br />
Ereigniswahrscheinlichkeit<br />
<strong>Präklinische</strong> <strong>Säugling</strong>snarkose<br />
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Hauptproblem: Organisation einer<br />
qualifizierten Versorgung<br />
• Wer kann routiniert eine präklinische <strong>Säugling</strong>s-<br />
/<strong>Kleinkind</strong>ernarkose durchführen:<br />
(Kinder)anästhesist<br />
Neonatologe<br />
• Ziel: „Qualität vor Zuverdienst“<br />
Verpflichtendes regelmäßiges Simulatortraining für Ärzte <strong>und</strong><br />
RA<br />
Aufwertung der RA-Ausbildung für schematisierbare<br />
Erkrankungen mit Behandlungspfaden (Flächenversorgung)<br />
Abfrage/Meldebild verbessern<br />
Infrastruktur für den gezielten <strong>und</strong> hochspezialisierten<br />
Arzteinsatz<br />
Fazit<br />
Es ist keine Schande ein Kind nicht narkotisiert,<br />
aber dafür lebend in die Klinik zu bringen<br />
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