Akutschmerztherapie â state of the art - beim Krankenhaus St. Josef
Akutschmerztherapie â state of the art - beim Krankenhaus St. Josef
Akutschmerztherapie â state of the art - beim Krankenhaus St. Josef
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<strong>Akutschmerz<strong>the</strong>rapie</strong> – <strong>state</strong> <strong>of</strong> <strong>the</strong> <strong>art</strong><br />
Dirk Risack<br />
Klinik für Anäs<strong>the</strong>siologie und operative Intensivmedizin<br />
KLINIKUM NÜRNBERG<br />
40 Jahre Anäs<strong>the</strong>sie, An s<strong>the</strong>sie, <strong>St</strong>. <strong>Josef</strong>-KH, <strong>Josef</strong> KH, Schweinfurt<br />
40 Jahre Anäs<strong>the</strong>sie<br />
<strong>Krankenhaus</strong> <strong>St</strong>. <strong>Josef</strong>, Schweinfurt<br />
09. November 2012<br />
Schmerzambulanz
w 74 J, 75 kg KG<br />
Z.n. Knie-TEP, N.femoralis-<br />
Ka<strong>the</strong>ter<br />
postop. Bein plegisch<br />
NRS 0<br />
1.postop. Tag: 7:00 Uhr Ka<strong>the</strong>ter<br />
abgestellt, Oxycodon erhalten<br />
KLINIKUM NÜRNBERG<br />
NRS 0-2 auf Motorschiene<br />
Abends Ka<strong>the</strong>ter einmalig<br />
aufgespritzt<br />
NRS 0-2<br />
2. postop. Tag: wieder Oxycodon<br />
NRS 0-2<br />
Fallbeispiel 1<br />
40 Jahre Anäs<strong>the</strong>sie, An s<strong>the</strong>sie, <strong>St</strong>. <strong>Josef</strong>-KH, <strong>Josef</strong> KH, Schweinfurt<br />
sinnvoll???<br />
Schmerzambulanz
KLINIKUM NÜRNBERG<br />
Nie mehr Schmerzen!!<br />
Realistisch?<br />
40 Jahre Anäs<strong>the</strong>sie, An s<strong>the</strong>sie, <strong>St</strong>. <strong>Josef</strong>-KH, <strong>Josef</strong> KH, Schweinfurt<br />
bike-magazin 5/2004<br />
Schmerzambulanz
KLINIKUM NÜRNBERG<br />
40 Jahre Anäs<strong>the</strong>sie, An s<strong>the</strong>sie, <strong>St</strong>. <strong>Josef</strong>-KH, <strong>Josef</strong> KH, Schweinfurt<br />
„heutzutage muss ich doch keine Schmerzen<br />
haben, oder?“<br />
Schmerzambulanz
KLINIKUM NÜRNBERG<br />
40 Jahre Anäs<strong>the</strong>sie, An s<strong>the</strong>sie, <strong>St</strong>. <strong>Josef</strong>-KH, <strong>Josef</strong> KH, Schweinfurt<br />
Schmerzfreies <strong>Krankenhaus</strong> – gibt´s das überhaupt?<br />
<strong>St</strong>ruktur- und Prozessqualität<br />
Certkom: Qualifizierte Schmerzbehandlung (n=45)<br />
TÜV Rheinland: QM <strong>Akutschmerz<strong>the</strong>rapie</strong><br />
aber macht das Sinn?<br />
was sagen Patienten?<br />
Procedurenspezifisch?<br />
Pr<strong>of</strong>it im Kontext der Nebenwirkungen?<br />
Übelkeit (zB Opioide)<br />
Motorische Beeinträchtigung (zB pRA)<br />
Autonomieverlust (Apparate)<br />
Blasenka<strong>the</strong>ter<br />
Berücksichtigung von Co-Morbidität?<br />
Schmerzambulanz
KLINIKUM NÜRNBERG<br />
Wichtig: <strong>St</strong>ruktur- und Prozessqualität<br />
Akutschmerzdienst<br />
Arzt/Ärztin<br />
Pain-Nurse<br />
Vorhalten von Methoden<br />
iv-PCA<br />
Thorakale/(lumbale)<br />
Epiduralanalgesie (PCEA)<br />
Periphere Ka<strong>the</strong>ter-<br />
Regionalanäs<strong>the</strong>sie<br />
Einheitliche <strong>St</strong>andards<br />
Procedurenabhängige<br />
Basisanalgesie<br />
40 Jahre Anäs<strong>the</strong>sie, An s<strong>the</strong>sie, <strong>St</strong>. <strong>Josef</strong>-KH, <strong>Josef</strong> KH, Schweinfurt<br />
<strong>St</strong>rukturiertes Assessment<br />
NRS<br />
Nebenwirkungen<br />
Mobilität<br />
Algorithmen bei NW<br />
Unzureichender Effekt<br />
Nebenwirkungen<br />
Komplikationen<br />
Schulung<br />
<strong>St</strong>andards<br />
Methoden<br />
Schmerzambulanz
KLINIKUM NÜRNBERG<br />
40 Jahre Anäs<strong>the</strong>sie, An s<strong>the</strong>sie, <strong>St</strong>. <strong>Josef</strong>-KH, <strong>Josef</strong> KH, Schweinfurt<br />
Schmerzambulanz
KLINIKUM NÜRNBERG<br />
Ergebnisqualität: Quips-projekt.de<br />
40 Jahre Anäs<strong>the</strong>sie, An s<strong>the</strong>sie, <strong>St</strong>. <strong>Josef</strong>-KH, <strong>Josef</strong> KH, Schweinfurt<br />
Schmerzambulanz
KLINIKUM NÜRNBERG<br />
Handlungsanleitung<br />
40 Jahre Anäs<strong>the</strong>sie, An s<strong>the</strong>sie, <strong>St</strong>. <strong>Josef</strong>-KH, <strong>Josef</strong> KH, Schweinfurt<br />
Schmerzambulanz
KLINIKUM NÜRNBERG<br />
40 Jahre Anäs<strong>the</strong>sie, An s<strong>the</strong>sie, <strong>St</strong>. <strong>Josef</strong>-KH, <strong>Josef</strong> KH, Schweinfurt<br />
Schmerzmanagement in der Pflege 2011<br />
Schmerzambulanz
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40 Jahre Anäs<strong>the</strong>sie, An s<strong>the</strong>sie, <strong>St</strong>. <strong>Josef</strong>-KH, <strong>Josef</strong> KH, Schweinfurt<br />
Proceduren-spezifische Behandlung (Kehlet)<br />
Schmerzambulanz
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40 Jahre Anäs<strong>the</strong>sie, An s<strong>the</strong>sie, <strong>St</strong>. <strong>Josef</strong>-KH, <strong>Josef</strong> KH, Schweinfurt<br />
postoppain.org<br />
Schmerzambulanz
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40 Jahre Anäs<strong>the</strong>sie, An s<strong>the</strong>sie, <strong>St</strong>. <strong>Josef</strong>-KH, <strong>Josef</strong> KH, Schweinfurt<br />
<strong>St</strong>ufenkonzept der periop. Schmerz<strong>the</strong>rapie<br />
Jage et al, Deutsches Ärzteblatt 2005<br />
Spezielle<br />
Verfahren<br />
10-25%<br />
Basisschmerz<strong>the</strong>rapie<br />
75-90%<br />
Schmerzambulanz
Verfahrensanweisung Pflege<br />
Erweiterter Handlungsspielraum<br />
Schmerzmessung<br />
Dokumentation<br />
Therapiekontrolle<br />
Absicherung<br />
Unterschrift PDL<br />
Unterschrift Ltd. Arzt Chirurgie<br />
Patientenkomfort<br />
Schnellere Therapie<br />
Schwelle für ASD<br />
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40 Jahre Anäs<strong>the</strong>sie, An s<strong>the</strong>sie, <strong>St</strong>. <strong>Josef</strong>-KH, <strong>Josef</strong> KH, Schweinfurt<br />
Schmerzambulanz
KLINIKUM NÜRNBERG<br />
Wenige Medikamente gut kennen!<br />
Opioide<br />
Piritramid (Dipidolor ®<br />
)<br />
Oxycodon (Oxygesic ®<br />
)<br />
Tramadol<br />
Nichtopioide<br />
Metamizol<br />
NSAR<br />
Ibupr<strong>of</strong>en<br />
Dicl<strong>of</strong>enac<br />
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COX-2-Inhibitoren<br />
Etoricoxib (Arcoxia ®<br />
)<br />
Paracetamol (Perfalgan ® )<br />
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KLINIKUM NÜRNBERG<br />
Aufklärung Agranulozytose?<br />
40 Jahre Anäs<strong>the</strong>sie, An s<strong>the</strong>sie, <strong>St</strong>. <strong>Josef</strong>-KH, <strong>Josef</strong> KH, Schweinfurt<br />
Dt. Ärzteblatt 33/2011<br />
Pharmazeutische Zeitung 2012<br />
Schmerzambulanz
KLINIKUM NÜRNBERG<br />
Paracetamol<br />
40 Jahre Anäs<strong>the</strong>sie, An s<strong>the</strong>sie, <strong>St</strong>. <strong>Josef</strong>-KH, <strong>Josef</strong> KH, Schweinfurt<br />
Hepatotoxisch<br />
Asthma, Neurodermitis<br />
Kryptorchismus?<br />
Interferrenz mit<br />
Tropisetron<br />
Dosierung<br />
Kleine Kinder: zu viel<br />
Große Kinder: zu wenig<br />
Schmerzambulanz
Dt. Ärzteblatt 2008<br />
KLINIKUM NÜRNBERG<br />
Dosierungsempfehlung PCM<br />
40 Jahre Anäs<strong>the</strong>sie, An s<strong>the</strong>sie, <strong>St</strong>. <strong>Josef</strong>-KH, <strong>Josef</strong> KH, Schweinfurt<br />
Schmerzambulanz
KLINIKUM NÜRNBERG<br />
40 Jahre Anäs<strong>the</strong>sie, An s<strong>the</strong>sie, <strong>St</strong>. <strong>Josef</strong>-KH, <strong>Josef</strong> KH, Schweinfurt<br />
Schmerzstandard Tonsillektomie/HNO(2012)<br />
Medikament Dosis Route<br />
Kinder Metamizol 4 x 15 gtt/kg KG i.v. als KI/p.o. (?)<br />
Ibupr<strong>of</strong>en 4 x 10 mg/kg KG p.o.<br />
NRS > 4 Piritramid 4 x 0,05 mg/kgKG i.v. als KI<br />
Morphin 4 x 0,15 mg/kgKG p.o. (Morphin 2%)<br />
Erwachsene Oxycodon 2 x 10-20 mg p.o.<br />
Piritramid 7,5 mg bis 4 x tgl. als Kurzinfusion<br />
Gewicht Medikament Tagesdosis in mg<br />
10 Tramadol 4 x 1 Hub 4 x 12,5 mg<br />
20 Tramadol 4 x 2 Hub 4 x 25 mg<br />
30 Tramadol 4 x 3 Hub 4 x 37,5 mg<br />
40 Tramadol 4 x 4 Hub 4 x 50 mg<br />
Erwachsene Tramadol 4 x 4-8 Hub 4 x 50-75 mg<br />
Schmerzambulanz
Substanz A<br />
Substanz A-1<br />
CYP2D6 – Polymorphismus: Tramadol<br />
IM, EM<br />
Substanz A<br />
Substanz A-1<br />
Tramadol (OP): inaktives Prodrug<br />
PM: 7 %<br />
KLINIKUM NÜRNBERG<br />
PM<br />
wenig Wirkung, wenig NW<br />
IM: ca 80%<br />
Wirkung, ggf. NW<br />
UM: 8-10 %<br />
massive NW, Wirkung<br />
Substanz A<br />
UM<br />
Substanz A-1<br />
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KLINIKUM NÜRNBERG<br />
Können wir Placebo-Effekt nutzen?<br />
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Nozebo ist unethisch<br />
z.B NaCl-Infusion<br />
Therapeutische Nutzung konditionierter Reaktionen<br />
Placebo ≠ keine Wirkung<br />
Korrelat einer psychobiologischen Reaktion<br />
Je invasiver, desto besser: Injektionen > oral<br />
Farbe: rote Tbl: stimulierend, blaue Tbl.: sedierend<br />
Preis: je teurer, desto besser<br />
Frequenz: 3/die > 1/die<br />
Information über Durchführung (Hintergrundinfusion) und<br />
Wirksamkeit (starkes Medikament) eines Verfahren<br />
Edukation präoperativ<br />
Information während Therapie<br />
Oeltjenbruns, Schäfer, Anäs<strong>the</strong>sist 2008, ai-online 2011;<br />
Schmerzambulanz
KLINIKUM NÜRNBERG<br />
Schmerz<strong>the</strong>rapie mit thorakalem PDK<br />
t-PDK<br />
Nichtopioide<br />
(Metamizol<br />
PCM,<br />
NSAR)<br />
40 Jahre Anäs<strong>the</strong>sie, An s<strong>the</strong>sie, <strong>St</strong>. <strong>Josef</strong>-KH, <strong>Josef</strong> KH, Schweinfurt<br />
Nichtopioide<br />
keine gleichzeitigen<br />
Opioide<br />
Intensivierte Therapie<br />
nach Beendigung<br />
Opioide<br />
Schmerzambulanz
KLINIKUM NÜRNBERG<br />
No-Touch - Konzept<br />
standardisierte Anlage<br />
kein Filterwechsel<br />
Mischbeutel 600 ml kein Reservoirwechsel<br />
kein Infusionssystemwechsel<br />
lediglich: Pflasterwechsel am 1. Tag <br />
Transparenzpflaster (?)<br />
Diskonnektion:<br />
unbeobachtet: Entfernung<br />
beobachtet: Sprühdesinfektion, Kürzung<br />
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KLINIKUM NÜRNBERG<br />
<strong>St</strong>andardisierte Verklebung<br />
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Schmerzambulanz
Laminar Air-Flow-Anlage<br />
Ropivacain ± Sufentanil<br />
Vorratsherstellung<br />
21 Tage (Hygiene)<br />
30 Tage (<strong>St</strong>abilität)<br />
KLINIKUM NÜRNBERG<br />
Apo<strong>the</strong>ke<br />
ggf: Chargenherstellung<br />
<strong>St</strong>andardmäßige Qualitätssicherung in Hygiene<br />
Caso Bouillon<br />
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KLINIKUM NÜRNBERG<br />
Schmerzvisite Akutschmerzdienst<br />
Visite Pain Nurse APS morgends<br />
Visite Arzt APS nachmittags<br />
Wirkungskontrolle<br />
Neurologie<br />
Optimierung<br />
Regelmäßige Einweisungen der <strong>St</strong>ationen<br />
Dokumentation OPS 8-919<br />
Ergebniserhebung<br />
Patientenzufriedenheit<br />
Quips<br />
40 Jahre Anäs<strong>the</strong>sie, An s<strong>the</strong>sie, <strong>St</strong>. <strong>Josef</strong>-KH, <strong>Josef</strong> KH, Schweinfurt<br />
Schmerzambulanz
KLINIKUM NÜRNBERG<br />
Fazit<br />
Feste <strong>St</strong>rukturen mit verbindlichen <strong>St</strong>andards müssen<br />
bestehen und ständig optimiert werden<br />
wenige Medikamante<br />
klare Zuständigkeiten<br />
Frühzeitige realistische Edukation der Patienten<br />
Präoperativ genau erklären<br />
Placeboeffekt nutzen<br />
Einbindung von ärztlichem und pflegerischen<br />
Personal der <strong>St</strong>ationen unverzichtbar<br />
Messung von Patientenzufriedenheit – über<br />
„Schmerzwert“ hinaus<br />
Kommunikation, Begeisterung vermitteln<br />
40 Jahre Anäs<strong>the</strong>sie, An s<strong>the</strong>sie, <strong>St</strong>. <strong>Josef</strong>-KH, <strong>Josef</strong> KH, Schweinfurt<br />
Schmerzambulanz
KLINIKUM NÜRNBERG<br />
und nochmal:<br />
40 Jahre Anäs<strong>the</strong>sie, An s<strong>the</strong>sie, <strong>St</strong>. <strong>Josef</strong>-KH, <strong>Josef</strong> KH, Schweinfurt<br />
Schmerzambulanz
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