klinik für urologie und kinderurologie - Klinikum Bad Hersfeld GmbH

KLINIK FÜR UROLOGIE UND KINDERUROLOGIE
Chefarzt Prof. Dr. med. G. Zöller
Klinikum Bad Hersfeld GmbH Seilerweg 29, 36251 Bad Hersfeld
Sekretariat: 06621 88-1951
Fax: 06621 88-1960
Email: gerhard.zoeller@klinikum.hef.de
Datum:
K O S T E N Ü B E R N A H M E E R K L Ä R U N G
Nach eingehender Beratung werden auf ausdrücklichen Wunsch des Patienten /
gesetzlichen Vertreters folgende Gesundheitsleistungen und deren Vergütung
vereinbart.
Mikrochirurgische Vaso- oder Tubolovasostomie
zur Refertilisierung nach Vasektomie
Der Patient bzw. sein(e) gesetzlicher Vertreter wurde(n) darüber aufgeklärt, dass
die Behandlung nicht im Leistungskatalog der Krankenkassen enthalten ist und
damit nicht zu den allgemeinen Krankenhausleistungen gehört. Eine Erstattung
der Vergütung durch Erstattungsstellen (z.B. Krankenkassen, Beihilfestellen) ist
nicht gewährleistet.
Die Kosten berechnen sich nach dem gültigen Krankhausentgeltsystem (G-
DRG) mit folgenden zugrunde gelegten Diagnosen und Proceduren:
Diagnosegruppe N 46 (Sterilität beim Mann), operative Prozedur 5-637.1
(Vasovasostomie) bzw. 5-637.3 (Tubulovasostomie), entsprechend einem
Relativgewicht von 0,739.
Die Base Rate des Klinikum Bad Hersfeld beträgt zurzeit 2.867,50 €.
Hieraus errechnet sich für eine Gesamtverweildauer von 2 – 8 Tagen:
Fallpauschale gemäß G-DRG 2.240,61 €
Zuschläge nach Entgeltsystem + 121,53 €
Abschläge nach Entgeltsystem - 179,95 €
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Gesamtkosten 2182,19 €
Dieser Betrag kann sich durch die Berechnung der Zuschläge noch um wenige
Euro verändern.
Der Patient / der (die) gesetzliche(n) Vertreter erklärt sich hiermit bereit, die
Kosten der Behandlung selbst auszugleichen.
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Datum, Unterschrift Patient / gesetzliche(r) Vertreter Unterschrift des behandelnden / aufklärenden Arztes