Mammographie Indikationen - KV RLP

An die zuweisenden
und mammographierenden
Ärzte im Zuständigkeitsbereich
der Kassenärztlichen Vereinigung
Rheinland-Pfalz
3 - 1 -
18.01.2008
„Screening-ähnliche“ Röntgen-Mammographie ohne Indikation nicht zulässig
Sehr geehrte Frau Kollegin,
sehr geehrter Herr Kollege,
nach geltendem Recht ist eine Mammographie außerhalb eines anerkannten Screening-
Programmes bei Frauen ab Erreichen einer bestimmten Altersgrenze nicht zulässig - es sei
denn, dass im Einzelfall eine rechtfertigende Indikation vorliegt. Hierbei ist es unerheblich, ob
es sich bei dem Behandlungsverhältnis um ein privatärztliches oder ein vertragsärztliches
handelt bzw. ob die Mammographie Bestandteil der GKV-Leistung ist.
Im Rahmen der bundesweiten Einführung des Mammographie-Screening wurde das
Ministerium durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung um eine Stellungnahme zur
Indikation der Mammographie gebeten. Im Folgenden die Stellungnahme des
Bundesministerium für Umwelt, Naturschutz und Reaktorsicherheit (BMU) auszugsweise:
„Nach § 23 Abs. 1 Satz 1 der RöV vom 08. Januar 1987, zuletzt geändert durch Verordnung
vom 18. Juni 2002, darf Röntgenstrahlung unmittelbar am Menschen in Ausübung der
Heilkunde oder Zahnheilkunde nur angewendet werden, wenn eine Person nach § 24 Abs. 1
Nr. 1 oder 2 (Fachkunde im Strahlenschutz) hierfür die rechtfertigende Indikation gestellt hat.
Dabei ist zu beachten, dass der gesundheitliche Nutzen der Anwendung am Menschen
gegenüber dem Strahlenrisiko überwiegt.
Die Regelungen machen deutlich, dass in jedem Einzelfall eine Abwägung zwischen Nutzen
und Risiko der Strahlenanwendung für den Patienten zu erfolgen hat. Ein auf die
Gesamtbevölkerung bezogenes statistisches-epidemiologisches Risiko ist nicht
gleichbedeutend mit einem individuell abklärungsbedürftigen Risiko. Allein das Erreichen
eines bestimmten Alters kann daher die Anwendung von Röntgenstrahlung nicht
rechtfertigen.

Das heißt, dass die Anwendung von Röntgenstrahlung zur Untersuchung eines Menschen
nur dann zulässig ist, wenn sie dazu dient, bei konkret vorliegenden Verdachtsmonmenten
eine Erkrankung oder einen Körperschaden diagnostisch abzuklären oder zusätzliche
Informationen über eine vorliegende Erkrankung oder einen Körperschaden zu gewinnen. Da
jede Anwendung von Röntgenstrahlung selbst wiederum das Risiko einer Krebserkrankung
für die Patientin -wenn auch nur geringfügig- erhöht, muss also im Einzelfall immer dieses
mögliche Risiko mit dem gesundheitlichen Nutzen für die Patientin abgewogen werden.
Dies gilt auch für Mammographien. Die Zugehörigkeit einer Frau zur Gruppe der über
50jährigen reicht zur Rechtfertigung einer Röntgenuntersuchung nicht aus. Es müssen
weitere konkrete Verdachtsmomente (z.B. zusätzliche Risikofaktoren oder Tastbefund)
vorliegen, um die Anwendung von Röntgenstrahlung als gerechtfertigt und damit als ärztlich
indiziert anzusehen.“ Die Anwendung kann und muss in jedem Einzelfall auf Grund der
individuellen Situation der Patientin vom anwendenden Arzt vorgenommen und dokumentiert
werden. Sie muss auch andere Untersuchungsmethoden ohne oder mit geringerer
Strahlenexposition berücksichtigen. Eine rechtfertigende Indikation ist auch dann zu stellen,
wenn die Anforderung eines überweisenden Arztes (z.B. eines Gynäkologen) vorliegt. Die
rechtfertigende Indikation darf nur gestellt werden, wenn der die rechtfertigende Indikation
stellende Arzt den Patienten vor Ort persönlich untersuchen kann (Ausnahme Teleradiologie
siehe § 3 Abs. 4 RöV).
Ausnahme: Screening-Programm
„Etwas anderes gilt, wenn die einzelne Mammographie im Rahmen eines
qualitätsgesicherten und nach § 25 Abs. 1 Satz 2 RöV zugelassenen Screening-
Programmes, welches für 50- bis 69-jährige Frauen gilt, durchgeführt wird. Auch hier
bestimmt allerdings § 25 Abs. 1 Satz 3 RöV, die entsprechende Anwendung von §§ 23
und 24 RöV.“
In diesem Zusammenhang verweisen wir auf einen ausführlichen Bericht im Rundschreiben
der KV RLP „KV Praxis 1.2007“: Mammographie-Screening.
„Im Hinblick auf die rechtfertigende Indikation wird jedoch ein anderer Maßstab angelegt, da
hier durch die Zulassung einer Röntgenreihenuntersuchung der grundsätzliche Nutzen für
den einbezogenen Personenkreis bejaht wird. Eine Röntgenuntersuchung ist daher im
Einzelfall zulässig, wenn bei der zu untersuchenden Person die in der Zulassung der
Reihenuntersuchung für den einzubeziehenden Personenkreis festgelegten persönlichen
Voraussetzungen und die übrigen Voraussetzungen der §§ 23 und 24 RöV vorliegen.
Es bleibt also festzuhalten, dass nach geltendem Recht eine „screening-ähnliche“ Röntgen-
Mammographie, also eine Untersuchung ohne im Einzelfall ausdrücklich festgestellte
rechtfertigende Indikation, bei Frauen ab Erreichen einer bestimmten Altersgrenze nicht
zulässig ist“. Somit kann die Mammographie auch nicht auf Wunsch der Patientin als
privatärztliche Leistung erbracht werden als sogenannte individuelle Gesundheitsleistung
(IGEL-Leistung). In diesem Zusammenhang ist festzuhalten, dass mit der flächendeckenden
Einführung des Mammographie-Screening das „graue Screening“ nicht mehr zulässig ist.
Hierzu verweisen wir auf die Empfehlung der Strahlenschutzkommission vom 13.01.2007
„Anforderungen an die Rechtfertigung individueller Früherkennungsuntersuchungen mit
ionisierender Strahlung“.
- 2 -

Anläßlich des jährlichen zentralen Erfahrungsaustausches der Ärztlichen Stellen im
Bundesgebiet wurde am 14.11.2007 eine Übersicht der Mammographie Indikationen
beschlossen. Hierbei wurde sich darauf verständigt, dass nur bei rechtfertigenden
Indikationen, die nicht den innerhalb der beigefügten Liste abgebildeten Regeln entsprechen
eine ausführliche Einzelbegründung angefordert wird.
Allen zuweisenden und mammographierenden Ärzten soll die hier interessierende Liste als
Unterstützung im Umgang mit der Indikationsstellung zur Mammographie dienen.
In diesem Zusammenhang ist auch die „Orientierungshilfe für radiologische und
nuklearmedizinische Untersuchungen- Empfehlung der Strahlenschutzkommission (SSK)
weiterhin zu beachten. Hierüber berichteten wir im Rundschreiben der KV RLP vom 05.
Februar 2007. Die Orientierungshilfe dient dazu, die für die jeweilige Fragestellung
bestgeeigneten bildgebenden Verfahren auszuwählen. Auf den Internetseiten der
Strahlenschutzkommission (www.ssk.de) steht Ihnen eine Onlineversion dieser
Orientierungshilfe zur Verfügung.
Wir bitten um Kenntnisnahme und Beachtung. Die Kommissionen für kurative
Mammographie der KV RLP werden im Rahmen der Überprüfung der ärztlichen
Dokumentation nach § 135 (2) SGB V entsprechend der Mammographie-Vereinbarung auf
die Einhaltung der hier interessierenden Regelungen achten. Für außerhalb der
vertragsärztlichen Versorgung erbrachte Mammographien erfolgt die Überwachung durch die
Ärztlichen Stellen nach § 17a Röntgenverordnung.
Mit freundlichen kollegialen Grüßen
San.-Rat Dr. Günter Gerhardt
Vorsitzender des Vorstandes
Anlage: „Mammographie Indikationen“
- 3 -

Mammographie Indikationen
Rechtfertigende Indikation liegt vor:
klinische Angaben Bemerkungen
>70 J, asymptomatisch Risiko erhöht – Schädigung vernachlässigbar
Familiäre erhöhte Disposition (analoge zu SSK-Orientierungshilfe J3)
jedoch nur wenn:
a) 1 Mammatumor bei Verwandten 1. oder 2. Grades
b) 2 Mammatumore bei Verwandten 3. & 4. Grades
c) Ovarialkarzinom bei Verwandten 1. Grades
Hochrisikopatienten (analoge zu SSK-Orientierungshilfe J4)
Jedes Alter* 1 : tastbarer Knoten, unklarer Tastbefund bzw.
positiver Sonographiebefund
(analoge zu SSK-Orientierungshilfe J5 & J6 & J9)
Mastodynie einseitig (analoge zu SSK-Orientierungshilfe J5 & J6)
Histologisch definierte Risikoläsionen atypische duktale Epithelhyperplasie, radiäre Narbe,
Carcinoma lobulare in situ
Sekretion aus der Mamille (analoge zu SSK-Orientierungshilfe J8)
Z.n. Mamma-Ca.OP (invasiv und non-invasiv) (analoge zu SSK-Orientierungshilfe J10 & J11)
entzündliche Veränderungen
Mastitis/Abszess
analoge zu SSK-Orientierungshilfe J7 & J 12 & J13
Neu aufgetretene Veränderungen an der Mamille
und/oder Haut
(analoge zu SSK-Orientierungshilfe J5 & J6)
z.B. Mamillenretraktion, Apfelsinenhaut,
Plateaubildung, etc.
Keine rechtfertigende Indikation liegt vor:
klinische Angaben Bemerkungen
< 50 Jahre, asymptomatisch – auch nach OP eines
benignen Tumors
>50J < 70J, asymptomatisch – auch nach OP eines
benignen Tumors
Mastopathie
Mastodynie bds.
Zyklusabhängige beidseitige Beschwerden
(analoge zu SSK-Orientierungshilfe J1)
Z.n. Mammo-Op (gutartig) ggf. einmalige Kontrolle
Screening (analoge zu SSK-Orientierungshilfe J2)
Hinweis der Kommissionen für kurative Mammographie: Bei dem Stellen der rechtfertigenden Indikation sollte immer
in jedem Einzelfall berücksichtigt werden, dass der gesundheitliche Nutzen der Anwendung am Menschen gegenüber
dem Strahlenrisiko überwiegt. Dies gilt insbesondere bei jungen Patientinnen (< 30 – 40 Lj)
* 1 = Empfehlung: Sofern die Patientin jünger als 30 Jahre ist, sollte die Mammographie nur in 1 Ebene (oblique
Aufnahme) durchgeführt werden.
Mammographie Indikationen
Anlage zum Sonderrundschreiben „Screening-ähnliche“ Röntgen-Mammographie ohne Indikation nicht zulässig