20 Nr. 5/2004 - Landeswohlfahrtsverband Hessen
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Einverständniserklärung<br />
Anlage 4<br />
zum Rundschreiben <strong>20</strong> <strong>Nr</strong>.5/<strong>20</strong>04<br />
des Herrn/der Frau ________________________________________<br />
(Name des/der Leistungsberechtigten)<br />
geboren am ________________________________________<br />
(Geburtsdatum des/der Leistungsberechtigten)<br />
z. Z. in ________________________________________<br />
(Bezeichnung der Einrichtung)<br />
Von der im Rundschreiben <strong>20</strong> <strong>Nr</strong>. 5 /<strong>20</strong>04 - Einsatz des Einkommens und Vermögens von<br />
Leistungsberechtigten in stationären Einrichtungen nach den §§ 67 ff. Sozialgesetzbuch<br />
(SGB) Zwölftes Buch (XII) in Verbindung mit § 100 (1) <strong>Nr</strong>.5 Bundessozialhilfegesetz (BSHG)-<br />
des <strong>Landeswohlfahrtsverband</strong>es <strong>Hessen</strong> getroffenen Verfahrensregelung zur Erhebung von<br />
Kostenbeiträgen aus Einkommen bzw. Vermögen und der Verrechnung mit den Barleistungen<br />
sowie dem dazugehörigen Merkblatt (Anlage 3 des Rundschreibens) habe ich Kenntnis<br />
genommen.<br />
Ich bin damit einverstanden, dass in dieser Weise verfahren wird.<br />
______________________, den ____________ ___________________________________<br />
Daume)<br />
(Ort und Datum) (Unterschrift)
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