AC Alpha Centauri - Accenta Chemnitz

Alpha Centauri Mieterselbstauskunft
Mietobjekt:
Wohnung:
Miete:
Strasse PLZ Ort
Whg-Nr. Etage Mietbeginn
Kaltmiete Nebenkosten Gesamtmiete
Ich / Wir haben zur Kenntnis genommen, dass die Selbstauskunft nicht verlangt werden kann, die vollständige und wahrheitsgemäße Erteilung vom
Vermieter aber zur Vorbereitung für eine mögliche Vermietung zur Grundlage gemacht wird.
Mietinteressent Mitmieter
1. Angaben zur Person ( Bitte legen Sie eine Kopie Ihres Personalausweises bei)
Name: Name:
Vorname: Vorname:
Geburtsdatum: Staatsangehörigkeit: Geburtsdatum: Staatsangehörigkeit:
Personalausweis Nr.: Personalausweis Nr.:
Anschrift
Strasse:
Strasse:
Anschrift
PLZ/Ort: PLZ/Ort:
Tel. privat: geschäftl.: Tel. privat: geschäftl.:
Mobil: Email: Mobil: Email:
Familienstand: Kinder: Familienstand: Kinder:
2. Angaben zum Einkommen (Bitte legen Sie die Gehaltsnachweise der letzten 3 Monate in Kopie bei.)
Berufliche Tätigkeit: beschäftigt seit: Berufliche Tätigkeit: beschäftigt seit:
Arbeitgeber:
Name: Arbeit- Name:
Anschrift: geber: Anschrift:
Nettoeinkommen: Rente / Bafög: Nettoeinkommen: Rente / Bafög:
Kindergeld: sonst. Einkommen: Kindergeld: sonst. Einkommen:
3. Angaben zur bisherigen Wohnung (Bitte legen Sie das ausgefüllte Formular„ Mietschuldenfreiheitsbescheinigung“ bei)
PLZ: Ort: PLZ: Ort:
Strasse / Haus-Nr: Strasse / Haus-Nr:
derzeit. Vermieter Name: derzeit. Vermieter Name:
Anschrift: Anschrift:
Tel.: derzeitige Miete in €: Tel.: derzeitige Miete in €:
4. Bankverbindung
Name der Bank: Name der Bank:
Konto-Nr.: BLZ: Konto-Nr.: BLZ:
5. Sonstige Angaben
weitere Personen, die mit einziehen:
Name, Vorname: Alter: Verwandtschaftsverhältnis:
Name, Vorname: Alter: Verwandtschaftsverhältnis:
folgende Haustiere sollen mit einziehen:
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Alpha Centauri Telefon: 0351 / 31 90 50 20 www.ac-dresden.de
Goetheallee 9 Telefax: 0351 / 31 90 50 15 info@ac-dresden.de
01309 Dresden

6. Versicherung
Ich/Wir versichere/n, dass in den letzen Jahren weder ein Konkurs- oder Vergleichsverfahren über mein/unser Vermögen
eröffnet bzw. die Eröffnung des Konkursverfahrens mangels Masse abgewiesen, noch eine eidesstattliche Versicherung
über meine/unsere Vermögensverhältnisse abgegeben wurde oder Haftbefehl zur Erzwingung eines solchen Verfahrens
ergangen ist oder entsprechende Verfahren derzeit anhängig sind.
Ich willige ein, dass die Alpha Centauri Projektentwicklung GmbH der SCHUFA HOLDING AG, Kormoranweg 5, 65201
Wiesbaden, Daten über die Beantragung dieses Mietvertrages übermittelt und Auskünfte über mich von der Schufa
erhält.Unabhängig davon, wird die Alpha Centauri Projektentwicklung GmbH der SCHUFA auch Daten aufgrund
nichtvertragsgemäßem Verhaltens (z. B. Forderungsbetrag nach Titulierung im Anschluss einer Kündigung gem. §§ 543
Abs. 2 Nr. 3 569 Abs. 3 BGB) übermitteln. Diese Meldungen dürfen nach dem Bundesdatenschutzgesetz nur erfolgen,
soweit dies nach Abwägung aller betroffenen Interessen zulässig ist.Die SCHUFA speichert und übermittelt Daten an ihre
Vertragspartner im EU Binnenmarkt, um diesen Informationen zur Beurteilung der Kreditwürdigkeit von natürlichen
Personen zu geben. Vertragspartner der SCHUFA sind vor allem Kreditinstitute, Kreditkarten- und Leasinggesellschaften.
Daneben erteilt die SCHUFA auch Auskünfte an Handels-, Telekommunikations- und sonstige Unternehmen, die
Leistungen und Lieferungen gegen Kredit gewähren. Die SCHUFA stellt personenbezogene Daten nur zur Verfügung,
wenn ein berechtigtes Interesse hieran im Einzelfall glaubhaft dargelegt wurde. Zur Schadenermittlung gibt die SCHUFA
Adressdaten bekannt. Bei der Erteilung von Auskünften kann die SCHUFA ihren Vertragspartner ergänzend einen aus
ihrem Datenbestand errechneten Wahrscheinlichkeitswert zur Beurteilung des Kreditrisikos mitteilen (Score-Verfahren).Ich
kann Auskunft bei der SCHUFA über die mich betreffenden gespeicherten Daten erhalten. Weitere Informationen über das
SCHUFA-Auskunfts- und Score-Verfahren enthält ein Merkblatt, das auf Wunsch zur Verfügung gestellt wird. Die Adresse
der SCHUFA lautet:
SCHUFA HOLDING AG, Verbraucherservice, Postfach 5640, 30056 Hannover.
Mir/uns ist bekannt, dass unvollständige Angaben bzw. unwahre Auskünfte den Vermieter nach seiner Wahl zur
Anfechtung, fristgemäßen oder fristlosen Kündigung des Mietverhältnisses berechtigen.
Diese Angaben sind nur für den Vermieter bestimmt und werden von uns nicht an Dritte weitergegeben.
Ich/Wir versichere/rn, dass die vorstehenden Angaben richtig sind und erkläre/en mich/uns damit einverstanden, dass eine
Auskunft beim jetzigen Vermieter oder dessen Hausverwalter eingeholt wird.
Sollte/n ich/wir mein/unser Mietinteresse nach Abgabe dieser Selbstauskunft zurückziehen ohne dass der Eigentümer bzw.
Vermieter dies zu vertreten hätte, werde ich an Alpha Centauri eine Bearbeitungsgebühr in Höhe von € 100,- zzgl. 19 %
ges. Umsatzsteuer, insgesamt € 119,-, zeitnah nach entsprechender Rechnungslegung für die entstandenen
Aufwendungen zahlen.
Ort / Datum
Ort / Datum
Unterschrift Mietinteressent Unterschrift Mitmieter
Als Anlage sind beizufügen: Kopie Personalausweis u. Einkommensnachweis (die letzten 3), Mietschuldenfreiheitsbescheinigung
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