Fragebogen für Adoptivbewerberinnen und Adoptivbewerber
Fragebogen für Adoptivbewerberinnen und Adoptivbewerber
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ADOPTION<br />
Evangelische Beratungs- <strong>und</strong> Vermittlungsstelle Kronenstraße 35<br />
in Württemberg 70174 Stuttgart<br />
<strong>Fragebogen</strong> <strong>für</strong> <strong><strong>Adoptivbewerber</strong>innen</strong> <strong>und</strong><br />
<strong>Adoptivbewerber</strong><br />
Alle in diesem <strong>Fragebogen</strong> erhobenen Angaben sind Voraussetzung <strong>für</strong> die Bearbeitung Ihrer<br />
Bewerbung. Die gemachten Angaben werden ausschließlich <strong>für</strong> die Vermittlungstätigkeit<br />
verwendet. Die Rechtsgr<strong>und</strong>lage <strong>für</strong> die Erhebung ist § 7 Adoptionsvermittlungsgesetz. Die<br />
Angaben unterliegen dem Datenschutz <strong>und</strong> werden daher vertraulich behandelt.<br />
Für den Fall, dass die Vermittlung nicht zustande kommt, werden diese Unterlagen höchstens<br />
drei Jahre nach dem letzten Kontakt zwischen Ihnen <strong>und</strong> der Vermittlungsstelle vernichtet.<br />
Angaben zur Person<br />
Familienname<br />
Geburtsname<br />
Vorname<br />
Geburtsdatum<br />
Geburtsort<br />
Staatsangehörigkeit<br />
Konfession<br />
Partnerschaft seit wann<br />
Eheschließung am<br />
Anschrift<br />
Telefon privat<br />
Telefon dienstlich<br />
Handynummer<br />
Wir sind als <strong>Adoptivbewerber</strong><br />
bereits gemeldet/Stelle?<br />
Bewerberin Bewerber
Familienbezüge<br />
Mutter<br />
Vater<br />
Geschwister<br />
Berufliche Situation<br />
Beruf erlernt<br />
Beruf derzeit ausgeübt<br />
z.B. angestellt, selbstständig,<br />
beamtet<br />
Kinder<br />
Frühere Ehen<br />
Von .... bis .......<br />
Geschieden/verwitwet<br />
Bewerberin Bewerber<br />
Namen Geburtsjahr<br />
ggf. Todesjahr<br />
Bewerberin Bewerber<br />
Welche Personen leben mit Ihnen in der Wohnung/im Haus<br />
Name Geburtsdatum Gemeinsame, aus früherer<br />
Ehe/Partnerschaft, in Pflege,<br />
adoptiert ggf. wann verstorben<br />
Namen Geburtsjahr<br />
ggf. Todesjahr<br />
Im Haushalt lebend
Wohnverhältnisse<br />
Mietwohnung<br />
Eigentumswohnung<br />
Gemietetes Haus<br />
Eigenes Haus<br />
Zahl der Räume <strong>und</strong> Größe der Wohnung: ......................................................................<br />
...........................................................................................................................................<br />
Wohnlage (z.B. Großstadt, ländlich etc.)..........................................................................<br />
Wirtschaftliche Verhältnisse<br />
Erwerbseinkommen<br />
ca. mtl. Netto<br />
Sonstiges Einkommen<br />
Monatliche Fixkosten, z.B.<br />
- Miete/Nebenkosten<br />
- Schuldentilgung<br />
- Unterhalt<br />
- Sonstiges<br />
Bewerberin Bewerber<br />
Erklärungen<br />
Wir sind bereit – neben den vorgelegten Unterlagen – ergänzende Auskünfte zu geben <strong>und</strong><br />
ggf. benötigte Nachweise zu erbringen.<br />
Wir sind bereit, Veränderungen im persönlichen, beruflichen <strong>und</strong> finanziellen Bereich<br />
unaufgefordert mitzuteilen.<br />
Wir versichern die Vollständigkeit <strong>und</strong> Richtigkeit der gemachten Angaben.<br />
Wir wissen, dass kein Rechtsanspruch auf Vermittlung eines Adoptivkindes besteht.<br />
Ort <strong>und</strong> Datum: .................................................................................................................<br />
Unterschrift der Bewerberin Unterschrift des Bewerbers<br />
.....................................................................................................................................................
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