Ergänzende Angaben der Mutter/des Vaters zum Kurantrag
Ergänzende Angaben der Mutter/des Vaters zum Kurantrag
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<strong>Mutter</strong>-Kind-Hilfswerk e.V.<br />
Millberger Weg 1<br />
94152 Neuhaus am Inn<br />
Tel. 08503-9149-0<br />
Kostenfrei 0800-2255100<br />
Fax: 08503-9149-20<br />
www.mutter-kind-hilfswerk.de<br />
<strong>Ergänzende</strong> <strong>Angaben</strong> <strong>der</strong> <strong>Mutter</strong>/<strong>des</strong> <strong>Vaters</strong> <strong>zum</strong> <strong>Kurantrag</strong><br />
Name:<br />
Gesundheitliche Beschwerden (aus meiner Sicht) in den letzten 12 Monaten (in Stichworten):<br />
Welche Beschwerden ergeben sich aus den gesundheitlichen Beschwerden für meinen Alltag?<br />
Gesundheitliche Beschwerden meines Kin<strong>des</strong>/meiner Kin<strong>der</strong>:<br />
Name <strong>des</strong> Hausarztes:<br />
Name <strong>des</strong> Kin<strong>der</strong>arztes:<br />
<strong>Angaben</strong> <strong>zum</strong> Gesundheitszustand und Verhalten <strong>des</strong> Kin<strong>des</strong>:<br />
Erkrankung <strong>des</strong> Kin<strong>des</strong>:<br />
Allergien:<br />
Psychische Probleme (ADS/ADHS):<br />
Sprach-/Entwicklungsverzögerung:<br />
Nächtliches Einnässen/Ess-Störung:<br />
Schwierige <strong>Mutter</strong>-/Vater-Kind Beziehung:<br />
Bisherige Therapien/Medikamente:<br />
Sonstiges:<br />
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Ich hatte folgende Krankenhausaufenthalte (in den letzten 12 Monaten):<br />
Ich habe folgende Maßnahmen in Anspruch genommen:<br />
Ärztlich verordnete Maßnahmen Erläuterungen<br />
Krankenhausaufenthalt<br />
Krankengymnastik<br />
Massagen<br />
Rückenschule<br />
Psychotherapie<br />
Sonstiges:<br />
Privat/auf eigene Rechung<br />
durchgeführe Maßnahmen<br />
Gymnastik<br />
an<strong>der</strong>e sportliche Betätigung<br />
Sauna/Schwimmen<br />
naturheilkundliche/homöopatische<br />
Behandlung<br />
Ehe-/Paarberatung<br />
Erziehungsberatung<br />
Sonstiges:<br />
Erläuterungen<br />
Ich nehme zur Zeit folgende Medikamente (bitte auch naturheilkundliche angeben):<br />
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Gesundheitliches Befinden:<br />
Ich leide seit Wochen Monaten Jahren<br />
Nie<strong>der</strong>geschlagenheit Kopfschmerzen<br />
Lustlosigkeit ständige Müdigkeit<br />
Stimmungsschwankungen Gereiztheit<br />
Schlafstörungen Unruhe und Angstgefühle<br />
Konzentrationsstörungen _________________________<br />
Gewichtsprobleme _________________________<br />
Vergesslichkeit _________________________<br />
Persönliche Stressfaktoren, die mich belasten:<br />
ständiger Zeitdruck Schwierigkeiten bei Problembewältigung<br />
Partner-/Eheprobleme Erziehungsschwierigkeiten<br />
beengte Wohnverhältnisse eigene Arbeitslosigkeit<br />
soziale Isolation finanzielle Sorgen/Schulden<br />
Probleme am Arbeitsplatz (Mobbing) pflegebedürftige Angehörige<br />
chronisch kranke Familienangehörige Suchtprobleme von Familienangehörigen<br />
entwicklungsverzögertes bzw. behin<strong>der</strong>tes Kind _________________________<br />
Erläuterung:<br />
Liegt <strong>der</strong>zeit eine Schwangerschaft vor?<br />
ja nein wenn ja, in <strong>der</strong> wievielten SSW sind Sie? ______________<br />
Ist es eine Risikoschwangerschaft? ja nein<br />
Ehrenamtliche Tätigkeiten/soziale Aufgaben? ja nein<br />
Bei Berufstätigkeit: Ich erlebe die Berufstätigkeit eher als belastend entlastend<br />
Krankenkassen-Wechsel (in den letzten 4 Jahren): ja nein<br />
wenn ja: vorherige Kasse: _______________________________ Zeitpunkt <strong>des</strong> Wechsels: _________________<br />
Im Haushalt werde ich durch Angehörige unterstützt? ja nein<br />
Ich habe Hobbys? ja nein<br />
Zur Zeit gehe ich den Hobbys nach: regelmäßig ab und zu nicht<br />
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Kommunikation mit Freunden/Bekannten:<br />
nein ja, wie oft in den letzten Wochen? ______________<br />
weniger als früher mehr als früher<br />
Bemerkung:<br />
Von <strong>der</strong> Maßnahme erwarte ich:<br />
Meine Ziele für mich und mein Kind/meine Kin<strong>der</strong>:<br />
Beson<strong>der</strong>heiten meiner Situation:<br />
<strong>Ergänzende</strong> Anmerkung/Erläuterungen zu meiner speziellen Situation:<br />
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