Tinnitus Retraining Blocktherapie - NeuroCafe Stuttgart

Tinnitus Retraining
Blocktherapie
Therapie des chronischen Ohrgeräusches
Wochentage: Freitag und Samstag
Uhrzeit: 9:00 – 16:00 Uhr
Die ersten Blocktermine jeweils 2-tägig am Freitag und am
Samstag von 9:00 - 16:00 Uhr. Die Therapien der zweiten
Behandlungsphase werden in den frühen Abendstunden von
16:30 - 18:00 Uhr durchgeführt.
Februar: 26.02. - 27.02.2010
April 23.04. - 24.04.2010
Juni 25.06. - 26.06.2010
August 27.08. - 28.08.2010
Oktober 29.10. - 30.10.2010
Dezember 17.12. - 18.12.2010
Kursleitung: Dipl.-Psych. Andreas Grimm
Anmeldung & Informationen:
Dipl.-Psych. Andreas Grimm
NeuroCafe Stuttgart GmbH
Olgastr. 50, 70182 Stuttgart
Tel.: +49 (0) 711 234 91 07
eMail: info@NeuroCafe.net

Tinnitus-Centrum Stuttgart
Olgastrasse 50
70182 Stuttgart
Telefon: 07 11 / 234 91 07
Telefax: 07 11 / 234 91 02
http://www.tinnitus-centrum.de
Anmeldung zur Tinnitus-Retraining-Therapie
Hiermit melde ich mich verbindlich zur Tinnitus-Retraining-Therapie an.
Mir ist bekannt, dass die Kosten für die Tinnitus-Retraining-Therapie in Höhe von 758,12 € für die 2tägige
Blocktherapie mit 5 Folgeterminen noch nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen
enthalten und somit erst einmal selbst zu tragen sind.
Name: Vorname:
Straße: PLZ und Wohnort:
Telefon: Geburtsdatum:
Krankenkasse:
Ja Ich möchte mich zu einer 2-tägigen Blocktherapie mit 5 Folgeterminen anmelden.
Ja Ich möchte mich zu einer Einzeltherapie anmelden (Leistungsumfang nach Absprache).
Vorzugsweise möchte ich den Termin vom ___.___. ___ bis ___.___. ___ wahrnehmen.
Als Alternative wäre auch der Kurs vom ___.___. ___ bis ___.___. ___ möglich.
........................................................ ................................................................
Ort und Datum Unterschrift