Anforderungsschein_igel - MVZ Labor PD Dr. Volkmann und Kollegen

Krankenkasse bzw. Kostenträger 

Name, Vorname des Versicherten 

Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status 

Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum 

Individuelle Gesundheitsleistungen 

Material: 

Abstrich (Zytologie) 23,05 e 

Befund, ausführlich 17,43 e 

Belastungs-EKG 59,66 e 

Bescheinigung, kurz 5,36 e 

Blut im Stuhl 5,25 e 

Blutentnahme 4,20 e 

Blutsenkung 3,50 e 

Dermatoskopie 16,09 e 

Doppler Sono. Beingef. 18,89 e 

Doppler Sono. Hirngef. 68,20 e 

Ganzkörper-Status 34,86 e 

Gelenk-Injektion 12,74 e 

Gesundheitsuntersuchung 58,99 e 

Gutachterl. Stellungnahme 40,22 e 

Infusion 16,09 e 

Injektion, intravenös 9,38 e 

Injektion, intramuskulär 5,36 e 

Kleine Untersuchung 10,72 e 

Lungenfunktion 38,08 e 

Neurologischer Status 26,14 e 

Organsysteme (groß) 21,45 e 

Organsysteme (klein) 13,41 e 

Parallel-Impfung 6,70 e 

Psychiatrischer Status 33,52 e 

Ruhe-EKG 26,54 e 

Schutzimpfung 10,72 e 

Streifentest (U) 2,91 e 

Ultraschall eines Organs 11,66 e 

Ultraschall eines Organs 34,98 e 

m. Duplex-Sono 

Ultraschall > 3 Organe 58,97 e 

1. Beratung < 10 Min. 10,72 e 

1. Beratung > 10 Min. 20,11 e 

2. Beratung < 10 Min. 10,72 e 

2. Beratung > 10 Min. 20,11 e 

Bitte deutlich markieren (möglichst kein Bleistift) 

weitere Informationen: http://www.laborvolkmann.de 

geb. am 

Das Gesamthonorar der individuellen Gesundheitsleistungen 

(IGeL) beträgt 

Gesamtkosten Labor e 

Beratungshonorare e 

Sonstige Praxisleistungen e 

Summe e 

Weitere Labor-Kosten aufgrund unvorhergesehener Analysenergebnisse 

und notwendiger Folgeuntersuchungen sind im vorliegenden Fall 

S Arterioskler. Screen. I P5 47,21 e 

S,CP Arterioskler. Screen. II P6 77,52 e 

S,EB Chron. Ermüd.syndr. P15 *** 92,10 e 

ST Colonkarzinom P20 40,80 e 

S Hormonstat. (Männer) P37 96,17 e 

S Hormonstatus 132,89 e 

postmenopausal P36 

S Hormonstatus 125,31 e 

praemenopausal P35 

S,EB Immunstatus P40 44,30 e 

S Infektionsim. vor SS P41 62,37 e 

S Morbus Down - Biochemische 

Risikoabschätzung P10 34,97 e 

S Morbus Down Risiko 34,97 e 

(Nackentransparenz) P11 

S Osteoporose P45 55,96 e 

S Prostatakarz. Früherk. P50 34,98 e 

ST Reizdarmsyndrom P55 36,13 e 

CP Thrombophil.-Thromb. P60 ** 85,10 e 

S Zeckenbiss P65 61,78 e 

S,EB,U Kl. Gesundheitscheck LG1 20,69 e 

S,EB,U Gr. Gesundheitscheck LG2 41,08 e 

S,EB Sportmedizincheck LG3 20,98 e 

S 

Impftiter 

Anti-HAV IgG 13,99 e 

S Anti-HBs (quant.) 13,99 e 

S C. tetani Toxin IgG 20,40 e 

S Corynebacterium dip. IgG 20,40 e 

S FSME-Virus IgG 13,99 e 

S Masern-Virus IgG 13,99 e 

S Mumps-Virus IgG 13,99 e 

S Polio-Viren 89,19 e 

S Röteln-Virus (HAHT) 13,99 e 

Gesund sein – Gesund bleiben 

1. Beratung 

Praxisanschrift 

Entnahmedatum Uhrzeit SSW 

Abrechnungsmodus 

gewünschte Art bitte ankreuzen 

MVZ Labor PD Dr. Volkmann 

und Kollegen GbR 

Kriegsstraße 99 

76133 Karlsruhe 

Telefon 0721 850000 

Telefax 0721 85000199 

e-mail labor@laborvolkmann.de 

Arzt und Labor zu- 

sammen über PVS 

Untersuchungsmaterial / zusätzliche Anforderungen PVS-Abrechnungsnummer: Rechnungsnummer: 

2. Beratung vorgesehen 

S 25-OH Vitamin D3 27,98 e 

S Alkal. Phosphatase 2,33 e 

S Anorgan. Phosphat 2,33 e 

S Anti-HBc 17,49 e 

S Anti-HCV (EIA) 23,31 e 

S Anti-HIV-1/2 / p24-Ag 17,49 e 

Z Borrellia burgdorferi DNA 17,78 e 

EB Blutgruppe, Rh-Fakt. D 40,81 e 

S CA 15-3 26,23 e 

S CA 19-9 17,49 e 

S Calcium 2,33 e 

S CEA 14,57 e 

S Cholesterin (gesamt) 2,33 e 

S CRP 11,66 e 

S CRP (ultrasensitiv) 11,66 e 

S DHEA-S 20,40 e 

CP Fibrinogen** 5,83 e 

S FSH 14,57 e 

S fT3 14,57 e 

S fT4 14,57 e 

S G O T 2,33 e 

S G P T 2,33 e 

S g-GT 2,33 e 

Befundnummer: 

Praxisleistungen Allgemeine Profile Einzelanalysen 

Einzelanalysen 

*: gekühlt – **: tiefgefroren – ***: lichtgeschützt – !: Voranmeldung im Labor 

möglich 

auszuschließen 

S Haarausfall (Frauen) P30 136,39 e 

S Haarausfall (Männer) P31 86,85 e 

S Varizella Zoster-Virus IgG 13,99 e 

Einverständniserklärung 

(Dienstleistungsvertrag) 

Ich wurde darüber informiert, dass die hier aufgeführten ärztlichen Leistungen unter den vorliegenden 

Gegebenheiten nicht zum Leistungskatalog meiner Krankenversicherung gehören. Ich werde die Kosten 

der angeforderten Leistungen selbst bezahlen. 

Die Gebühren werden auf der Grundlage der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) berechnet. 

Ich bin einverstanden, dass alle zur Rechnungsstellung notwendigen Unterlagen an die Privatärzliche 

Verrechnungsstelle Südwest, Mannheim weitergeleitet werden und dass die Honorarforderungen der 

beteiligten Ärzte zum Einzug an diese Verrechnungsstelle übergeben werden. 

Ort, Datum und Unterschrift des Patienten 

Geschlecht 

S Amylase 2,91 e 

U Aspirinresistenztest (!) 16,90 e 

S Bilirubin (direkt) 4,08 e 

S Bilirubin (gesamt) 2,33 e 

S Borrellia burgdorferi IgG 20,40 e 

S Borrellia burgdorferi IgM 41,38 e 

S Beta-HCG (Gravidität) 14,57 e 

S Beta-HCG (Tu-Marker) 14,57 e 

S CDT 33,22 e 

CB Clopidogrelresistenz (!) 89,75 e 

S DAO (Diaminooxidase) 27,98 e 

S Eisen 2,33 e 

S Ferritin 14,57 e 

Z FSME-Virus RNA 26,67 e 

m w 

Arzt und Labor 

getrennt 

S Gesamteiweiss 1,75 e 

FB/S Glucose (Blutzucker) 2,33 e 

EB Grosses Blutbild 4,67 e 

ST Hämo-Haptoglobin-Komplex 20,40 e 

S Harnsäure 2,33 e 

S Harnstoff 2,33 e 

S HBs-Antigen 14,57 e 

S HDL-Cholesterin 2,33 e 

EB HIV-1-RNA (quant.) 99,09 e 

HCY/S Homocystein 33,22 e 

S IgE 14,57 e 

EB Kleines Blutbild 3,50 e 

S Kreatinin (enzymat.) 2,33 e 

S L D H 2,33 e 

S LDL-Cholesterin 2,33 e 

S LH 14,57 e 

S Lipase 2,91 e 

S Lipoprotein (a) 17,49 e 

S Magnesium 2,33 e 

S Natrium 1,75 e 

S Östradiol (E2) 20,40 e 

S Östron (E1) 27,98 e 

S Progesteron 20,40 e 

S Prolactin 20,40 e 

S PSA 17,49 e 

S Freies PSA (PSA-Index) 2 x 17,49 e 

S Komplex. PSA (cPSA) 17,49 e 

S Selen 23,90 e 

S Testosteron 20,40 e 

S Toxoplasma gondii IgG 20,40 e 

S Toxoplasma gondii IgA 20,40 e 

S Toxoplasma gondii IgM 34,39 e 

S Triglyceride 2,33 e 

S TSH (basal) 14,57 e 

S Vitamin C 12,82 e 

S Vitamin B12 *** 14,57 e 

S Zink 5,25 e 

CB: Citrat-Blut CP: Citrat-Plasma EB: EDTA-Blut EP: EDTA-Plasma HCY: HCY-Z-Gel FB: NaF-Blut S: Serum U: Urin ST: Stuhl Z: Zecke

Profilerläuterung 

LG1 Kleiner Gesundheitscheck 

BSG 

Urin-Status 

Großes Blutbild 

Glucose 

Cholesterin (gesamt) 

Harnsäure 

Kreatinin 

GPT 

LG2 Großer Gesundheitscheck 

BSG 

Urin-Status 


Glucose 


HDL-Cholesterin 

LDL-Cholesterin 

Triglyceride 

Harnsäure 

Harnstoff 

Kreatinin 

Alkalische Phosphatase 

g-GT 

GOT 

GPT 

Calcium 

Kalium 

LG3 Sportmedizincheck 


Glucose 



CK (Creatin-Kinase) 

Kreatinin 

g-GT 

GPT 

P5 Arteriosklerose-Screening I 

Homocystein 

C-Reaktives Protein (ultrasensitiv) 


P6 Arteriosklerose-Screening II 

Homocystein 

C-Reaktives Protein (ultrasensitiv) 

Lipoprotein (a) 

Fibrinogen 

Triglyceride 



LDL-Cholesterin 

P10 Down Syndrom 

Biochemische Risikoabschätzung 

1. Trimester, 

SSW 10+0 bis 13+6 

Freies b-HCG 

PAPP-A 

P11 Down Syndrom 

Biochemische Risikoabschätzung 

1. Trimester, SSW 11+0 bis 13+6, 

SSL 45 bis 84 mm. 

Bestimmung der Dicke der 

Nackentransparenz 

Freies b-HCG 

PAPP-A 

P15 Chronisches Ermüdungssyndrom 


TSH (basal) (Thyroidea-stimulierendes Hormon) 

Selen 

Zink 

Ferritin 

Folsäure 

Vitamin B12 

Mögliche Zusatzanalysen: 

Humanes Herpes-Virus Typ 6-Antikörper (IgG) 

Humanes Herpes-Virus Typ 6-Antikörper (IgM) 

IgM-Isolierung, chromatographisch 

P20 Colonkarzinom 

Humanes Hämoglobin 

Hämoglobin-Haptoglobinkomplex 

P30 Haarausfall (Frauen) 

LH (Luteotropin) 

FSH (Follikelstimulierendes Hormon) 

SHBG (Sexualhormon-bindendes Globulin) 

Testosteron 

Östradiol (E2) 

Ferritin 

Zink 

Biotin (Vitamin H) 

P31 Haarausfall (Männer) 


Testosteron 

Ferritin 

Zink 

Biotin (Vitamin H) 

P35 Hormonstatus praemenopausal 


Progesteron 

DHEA-S (Dehydroepiandrosteron Sulfat) 



Prolaktin 


P36 Hormonstatus postmenopausal – anti-aging – 



Prolaktin 




Östron (E1) 

P37 Hormonstatus (Männer) 




Testosteron 


P40 Immunstatus 


Immunglobulin A (IgA) 

Immunglobulin G (IgG) 

Immunglobulin M (IgM) 

Eiweißelektrophorese 

Gesamteiweiss 


Lymphozyten-Subpopulation 

Komplement, gesamthämolytische Aktivität (CH50) 

Phagozytose-Test (Granulozyten, Monozyten) 

P41 Infektionsimmunität vor Schwangerschaft 

Parvovirus B19-Antikörper (IgG) 

Toxoplasma gondii-Antikörper (IgG) 

Varizella-Zoster-Antikörper (IgG) 

Zytomegalie-Virus-Antikörper (IgG) 

P45 Osteoporose 

Ostase 

25-OH-Vitamin D3 


Osteocalcin 

Parathormon intakt 

P50 Prostatakarzinom-Früherkennung 

PSA gesamt (Prostataspezifisches Antigen) 

PSA frei (wird nur bestimmt, wenn das Gesamt-PSA 

im Bereich von 2.0 – 20 µg/L liegt) 

P55 Reizdarmsyndrom 

a1-Antitrypsin (Stuhl) 

Albumin (Stuhl) 

PMN-Elastase (Stuhl) 

P60 Thrombophilie – Thrombose 

APC-Resistenz 

Protein C-Aktivität 

Protein S-Aktivität 

Antithrombin III-Aktivität 


Lupusantikoagulant 

b2-Glykoprotein I-Autoantikörper 

Homocystein 

Faktor II/Prothrombin-Gen 

Faktor V Leiden-Mutation 

P65 Zeckenbiss 

Borrelia burgdorferi-Antikörper (IgG-Elisa) 

Borrelia burgdorferi-Antikörper (IgM-Elisa) 

IgM-Isolierung 


Borrelia burgdorferi-DNA in der Zecke 

Informationen und Anforderungsscheine unter Einsenderbetreuung Telefon 0721 85000-161

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