Antrag auf ergänzende Förderung und Betreuung an ... - Berlin.de
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2. Angaben zur bisherigen <strong>Betreuung</strong><br />
a) Das Kind ist Schul<strong>an</strong>fänger/in b) Das Kind besucht bereits eine Schule<br />
Zur Zeit <strong>Betreuung</strong> in Kita/Tagespflege Ja Nein (bisher keine <strong>ergänzen<strong>de</strong></strong> <strong>För<strong>de</strong>rung</strong> <strong>und</strong> <strong>Betreuung</strong>)<br />
Ggf. Anschrift: _______________________________________________<br />
St<strong>an</strong>d: Oktober 2011<br />
________________________________________________<br />
c) Das Kind nimmt <strong>an</strong> <strong>de</strong>r <strong>ergänzen<strong>de</strong></strong>n <strong>För<strong>de</strong>rung</strong><br />
<strong>und</strong> <strong>Betreuung</strong> durch die Schule teil. Der<br />
<strong>Betreuung</strong>sumf<strong>an</strong>g soll erweitert wer<strong>de</strong>n.<br />
Schule: _______________________________________________________<br />
Jahrg<strong>an</strong>gsstufe/Klasse: __________________________________________<br />
2<br />
Schule: __________________________________________________________<br />
Klassenstufe/Klasse: _______________________________________________<br />
d) Das Kind nimmt <strong>an</strong> <strong>de</strong>r <strong>ergänzen<strong>de</strong></strong>n <strong>För<strong>de</strong>rung</strong><br />
<strong>und</strong> <strong>Betreuung</strong> durch die Schule teil <strong>und</strong> soll in<br />
<strong>de</strong>r Klassenstufe 5 o<strong>de</strong>r 6 weiter betreut wer<strong>de</strong>n.<br />
Ja Ja<br />
3. Angaben, die für eventuelle Personalzuschläge erfor<strong>de</strong>rlich sind<br />
Schule: ___________________________________________________________<br />
Jahrg<strong>an</strong>gsstufe/Klasse: _____________________________________________<br />
3.1 Wird in <strong>de</strong>r Familie überwiegend <strong>de</strong>utsch gesprochen? Ja Nein<br />
3.2 Ist das Kind behin<strong>de</strong>rt? Ja Nein<br />
3.2.1 Bitte geben Sie <strong>an</strong>, ob eine <strong>de</strong>r bei<strong>de</strong>n folgen<strong>de</strong>n Zuordnungen besteht <strong>und</strong> fügen die entsprechen<strong>de</strong>n Unterlagen in Kopie bei.<br />
Zuordnung zu §§ 53/54 SGB XII<br />
Ja Nein Ausstellen<strong>de</strong> Stelle/Geschäftszeichen :<br />
Bitte geben Sie auch <strong>an</strong>, ob <strong>und</strong> in welcher Höhe bereits ein aus einer vorh<strong>an</strong><strong>de</strong>nen o<strong>de</strong>r drohen<strong>de</strong>n Behin<strong>de</strong>rung folgen<strong>de</strong>r (ggf. befristeter)<br />
Bedarf <strong>an</strong> zusätzlichem pädagogischen Personal durch das Jugendamt festgestellt wor<strong>de</strong>n ist.<br />
Zusätzlicher pädagogischer Bedarf festgestellt? Ja, __________ Nein<br />
4. Begründungen für <strong>de</strong>n <strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> <strong>ergänzen<strong>de</strong></strong> <strong>För<strong>de</strong>rung</strong> <strong>und</strong> <strong>Betreuung</strong><br />
4.1 Arbeits-/Ausbildungsverhältnis <strong>de</strong>r Eltern bzw. Pflegeperson/en, die mit <strong>de</strong>m Kind zusammenleben<br />
4.2<br />
Sind Sie erwerbstätig / in Ausbildung?<br />
Mutter/Pflegeperson Vater/Pflegeperson<br />
(z.B. Studium, Lehre, Qualifizierungsmaßnahme, erwerbstätig Ausbildung erwerbstätig Ausbildung<br />
- Nachweise bitte beifügen -)<br />
Dauer <strong>de</strong>r bedarfsbegrün<strong>de</strong>n<strong>de</strong>n Tätigkeit<br />
Wegezeiten – insgesamt – (täglich)<br />
Von bis<br />
St<strong>und</strong>en<br />
Uhr<br />
Von bis<br />
St<strong>und</strong>en<br />
Beabsichtigen Sie ein Arbeits-/Ausbildungsverhältnis <strong>auf</strong>zunehmen <strong>und</strong> benötigen Sie daher eine<br />
<strong>Betreuung</strong>, die über das Angebot <strong>de</strong>r verlässlichen Halbtagsgr<strong>und</strong>schule hinausgeht ?<br />
Bitte konkrete Begründung <strong>an</strong>geben<br />
Mutter/Pflegeperson Vater/Pflegeperson<br />
Ja Nein Ja Nein<br />
4.3 Liegen weitere pädagogische, soziale o<strong>de</strong>r familiäre Grün<strong>de</strong> für <strong>de</strong>n gewünschten Bedarf vor?<br />
Ja, <strong>und</strong> zwar (Angaben bitte in Stichworten)<br />
4.4 Lebt das Kind <strong>auf</strong> Dauer bei <strong>an</strong><strong>de</strong>ren Personen (Pflegepersonen)? Ja Nein<br />
Uhr
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