Antrag auf ergänzende Förderung und Betreuung an ... - Berlin.de
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<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> <strong>ergänzen<strong>de</strong></strong> <strong>För<strong>de</strong>rung</strong> <strong>und</strong> <strong>Betreuung</strong><br />
<strong>an</strong> Gr<strong>und</strong>schulen <strong>und</strong> Schulen mit son<strong>de</strong>rpädagogischem För<strong>de</strong>rschwerpunkt<br />
Nur vom Jugendamt auszufüllen! Eing<strong>an</strong>gsdatum:<br />
St<strong>an</strong>d: Oktober 2011<br />
1<br />
Bezirksamt von <strong>Berlin</strong><br />
Abteilung Aktenzeichen<br />
Sachb.: Frau/Herr Telefon:<br />
Von <strong>de</strong>r/<strong>de</strong>n <strong>an</strong>tragstellen<strong>de</strong>n Person/en auszufüllen<br />
Hinweis: Alle Angaben im Anmel<strong>de</strong>formular unterliegen <strong>de</strong>m Sozialgeheimnis.<br />
Der <strong>Antrag</strong> ist i.d.R. für Schul<strong>an</strong>fänger bei <strong>de</strong>r Schul<strong>an</strong>meldung in <strong>de</strong>r Gr<strong>und</strong>schule abzugeben!<br />
Kreuzen Sie Zutreffen<strong>de</strong>s bitte <strong>an</strong> ⎩ <strong>und</strong> füllen Sie <strong>de</strong>n Bogen bitte <strong>de</strong>utlich aus.<br />
Sollten sich in <strong>de</strong>r Zeit zwischen Anmeldung <strong>und</strong> Abschluss eines <strong>Betreuung</strong>svertrages Än<strong>de</strong>rungen insbeson<strong>de</strong>re<br />
in Ihrer Familien- o<strong>de</strong>r Arbeitssituation ergeben, so müssen Sie dies unverzüglich mitteilen.<br />
<strong>Antrag</strong>sdatum<br />
1. Ich/Wir be<strong>an</strong>trage(n) einen Platz für das am 1. August beginnen<strong>de</strong> Schuljahr /<br />
bzw. ab für<br />
1.1 männlich<br />
1.2<br />
Name <strong>de</strong>s Kin<strong>de</strong>s Vorname <strong>de</strong>s Kin<strong>de</strong>s Geburtsdatum<br />
Wohn<strong>an</strong>schrift <strong>de</strong>s Kin<strong>de</strong>s<br />
Nationalität<br />
weiblich<br />
Angaben zu <strong>de</strong>n Erziehungsberechtigten<br />
(Hinweis: Wenn Sie als Erziehungsberechtigte getrennt leben <strong>und</strong> gemeinsam sorgeberechtigt sind, einigen Sie sich bitte <strong>auf</strong><br />
einen für das Verfahren Empf<strong>an</strong>gsbevollmächtigten.)<br />
Mutter /Pflegeperson (Nichtzutreffen<strong>de</strong>s bitte streichen) Vater /Pflegeperson<br />
Empf<strong>an</strong>gsbevollmächtigte Empf<strong>an</strong>gsbevollmächtigter<br />
Name _____________________________________________<br />
Geburtsname _____________________________________________<br />
Vorname _____________________________________________<br />
Geburtsdatum _____________________________________________<br />
(Nichtzutreffen<strong>de</strong>s bitte streichen)<br />
Name __________________________________________________<br />
Geburtsname __________________________________________________<br />
Vorname __________________________________________________<br />
Geburtsdatum _________________________________________________<br />
Mel<strong>de</strong><strong>an</strong>schrift wie Anschrift <strong>de</strong>s Kin<strong>de</strong>s o<strong>de</strong>r Mel<strong>de</strong><strong>an</strong>schrift wie Anschrift <strong>de</strong>s Kin<strong>de</strong>s o<strong>de</strong>r<br />
Straße/Nr. _______________________________________________<br />
1 <strong>Berlin</strong><br />
_______________________________________________<br />
Telefon<br />
tagsüber 1 <strong>Berlin</strong><br />
Straße/Nr. __________________________________________________<br />
___________________________________________________<br />
Telefon<br />
tagsüber
2. Angaben zur bisherigen <strong>Betreuung</strong><br />
a) Das Kind ist Schul<strong>an</strong>fänger/in b) Das Kind besucht bereits eine Schule<br />
Zur Zeit <strong>Betreuung</strong> in Kita/Tagespflege Ja Nein (bisher keine <strong>ergänzen<strong>de</strong></strong> <strong>För<strong>de</strong>rung</strong> <strong>und</strong> <strong>Betreuung</strong>)<br />
Ggf. Anschrift: _______________________________________________<br />
St<strong>an</strong>d: Oktober 2011<br />
________________________________________________<br />
c) Das Kind nimmt <strong>an</strong> <strong>de</strong>r <strong>ergänzen<strong>de</strong></strong>n <strong>För<strong>de</strong>rung</strong><br />
<strong>und</strong> <strong>Betreuung</strong> durch die Schule teil. Der<br />
<strong>Betreuung</strong>sumf<strong>an</strong>g soll erweitert wer<strong>de</strong>n.<br />
Schule: _______________________________________________________<br />
Jahrg<strong>an</strong>gsstufe/Klasse: __________________________________________<br />
2<br />
Schule: __________________________________________________________<br />
Klassenstufe/Klasse: _______________________________________________<br />
d) Das Kind nimmt <strong>an</strong> <strong>de</strong>r <strong>ergänzen<strong>de</strong></strong>n <strong>För<strong>de</strong>rung</strong><br />
<strong>und</strong> <strong>Betreuung</strong> durch die Schule teil <strong>und</strong> soll in<br />
<strong>de</strong>r Klassenstufe 5 o<strong>de</strong>r 6 weiter betreut wer<strong>de</strong>n.<br />
Ja Ja<br />
3. Angaben, die für eventuelle Personalzuschläge erfor<strong>de</strong>rlich sind<br />
Schule: ___________________________________________________________<br />
Jahrg<strong>an</strong>gsstufe/Klasse: _____________________________________________<br />
3.1 Wird in <strong>de</strong>r Familie überwiegend <strong>de</strong>utsch gesprochen? Ja Nein<br />
3.2 Ist das Kind behin<strong>de</strong>rt? Ja Nein<br />
3.2.1 Bitte geben Sie <strong>an</strong>, ob eine <strong>de</strong>r bei<strong>de</strong>n folgen<strong>de</strong>n Zuordnungen besteht <strong>und</strong> fügen die entsprechen<strong>de</strong>n Unterlagen in Kopie bei.<br />
Zuordnung zu §§ 53/54 SGB XII<br />
Ja Nein Ausstellen<strong>de</strong> Stelle/Geschäftszeichen :<br />
Bitte geben Sie auch <strong>an</strong>, ob <strong>und</strong> in welcher Höhe bereits ein aus einer vorh<strong>an</strong><strong>de</strong>nen o<strong>de</strong>r drohen<strong>de</strong>n Behin<strong>de</strong>rung folgen<strong>de</strong>r (ggf. befristeter)<br />
Bedarf <strong>an</strong> zusätzlichem pädagogischen Personal durch das Jugendamt festgestellt wor<strong>de</strong>n ist.<br />
Zusätzlicher pädagogischer Bedarf festgestellt? Ja, __________ Nein<br />
4. Begründungen für <strong>de</strong>n <strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> <strong>ergänzen<strong>de</strong></strong> <strong>För<strong>de</strong>rung</strong> <strong>und</strong> <strong>Betreuung</strong><br />
4.1 Arbeits-/Ausbildungsverhältnis <strong>de</strong>r Eltern bzw. Pflegeperson/en, die mit <strong>de</strong>m Kind zusammenleben<br />
4.2<br />
Sind Sie erwerbstätig / in Ausbildung?<br />
Mutter/Pflegeperson Vater/Pflegeperson<br />
(z.B. Studium, Lehre, Qualifizierungsmaßnahme, erwerbstätig Ausbildung erwerbstätig Ausbildung<br />
- Nachweise bitte beifügen -)<br />
Dauer <strong>de</strong>r bedarfsbegrün<strong>de</strong>n<strong>de</strong>n Tätigkeit<br />
Wegezeiten – insgesamt – (täglich)<br />
Von bis<br />
St<strong>und</strong>en<br />
Uhr<br />
Von bis<br />
St<strong>und</strong>en<br />
Beabsichtigen Sie ein Arbeits-/Ausbildungsverhältnis <strong>auf</strong>zunehmen <strong>und</strong> benötigen Sie daher eine<br />
<strong>Betreuung</strong>, die über das Angebot <strong>de</strong>r verlässlichen Halbtagsgr<strong>und</strong>schule hinausgeht ?<br />
Bitte konkrete Begründung <strong>an</strong>geben<br />
Mutter/Pflegeperson Vater/Pflegeperson<br />
Ja Nein Ja Nein<br />
4.3 Liegen weitere pädagogische, soziale o<strong>de</strong>r familiäre Grün<strong>de</strong> für <strong>de</strong>n gewünschten Bedarf vor?<br />
Ja, <strong>und</strong> zwar (Angaben bitte in Stichworten)<br />
4.4 Lebt das Kind <strong>auf</strong> Dauer bei <strong>an</strong><strong>de</strong>ren Personen (Pflegepersonen)? Ja Nein<br />
Uhr
4.5 Leben Sie mit <strong>de</strong>m Kind in einer Einrichtung <strong>de</strong>r Obdachlosenhilfe o<strong>de</strong>r einer <strong>an</strong><strong>de</strong>ren Not- / Sammel-<br />
unterkunft? (Heim für Flüchtlinge, Aussiedler)? Ja Nein<br />
5. Angaben zum <strong>Betreuung</strong>sbedarf<br />
Ich/Wir benötige(n) folgen<strong>de</strong>n <strong>Betreuung</strong>sumf<strong>an</strong>g (einschließlich <strong>de</strong>r Ferien)<br />
Die <strong>ergänzen<strong>de</strong></strong> <strong>Betreuung</strong> über die Zeiten <strong>de</strong>r verlässlichen Halbtagsgr<strong>und</strong>schule von 07.30 bis 13.30 Uhr hinaus ist kostenpflichtig *)<br />
(Bitte berücksichtigen Sie Ihre arbeitsbedingten Wegezeiten)<br />
St<strong>an</strong>d: Oktober 2011<br />
06.00 Uhr bis 07.30 Uhr<br />
13.30 Uhr bis 16.00 Uhr<br />
13.30 Uhr bis 18.00 Uhr<br />
über 18.00 Uhr hinaus (Hinweis: Bei festgestelltem Bedarf fin<strong>de</strong>t die <strong>Betreuung</strong> in Kin<strong>de</strong>rtagespflegestellen statt.)<br />
Bitte begrün<strong>de</strong>n Sie diesen beson<strong>de</strong>ren Bedarf:<br />
Ich benötige nur in <strong>de</strong>r Ferienzeit eine <strong>Betreuung</strong> entsprechend <strong>de</strong>n Zeiten <strong>de</strong>r verlässlichen Halbtags-<br />
gr<strong>und</strong>schule von 07.30 bis 13.30 Uhr (kostenpflichtig).<br />
Für <strong>de</strong>n Fall, dass mein/unser Kind eine Schule im geb<strong>und</strong>enen G<strong>an</strong>ztagsbetrieb besucht, benötige ich<br />
nur in <strong>de</strong>r Ferienzeit eine <strong>Betreuung</strong> von 07.30 bis 16.00 Uhr (kostenpflichtig).<br />
*) Im geb<strong>und</strong>enen G<strong>an</strong>ztagsbetrieb ist die <strong>ergänzen<strong>de</strong></strong> <strong>Betreuung</strong> über die Unterrichtszeiten von 07.30 bis 16.00 Uhr hinaus kostenpflichtig.<br />
*) Hinweis: An Schulen mit <strong>de</strong>m För<strong>de</strong>rschwerpunkt Geistige Entwicklung wer<strong>de</strong>n nur die <strong>Betreuung</strong>szeiten (Module) 06.00 Uhr bis 08.00 Uhr <strong>und</strong><br />
15.00 Uhr bis 18.00 Uhr sowie Nur-Ferienbetreuung von 08.00 Uhr bis 15.00 Uhr <strong>an</strong>geboten.<br />
6. Angaben zum Einkommen<br />
Bitte füllen Sie <strong>auf</strong> <strong>de</strong>m geson<strong>de</strong>rten Vordruck die „Erklärung für die Festsetzung <strong>de</strong>r Beteiligung<br />
<strong>an</strong> <strong>de</strong>n Kosten zur <strong>ergänzen<strong>de</strong></strong>n <strong>För<strong>de</strong>rung</strong> <strong>und</strong> <strong>Betreuung</strong> von Schülerinnen <strong>und</strong> Schülern“ aus.<br />
Sollten Sie die erfor<strong>de</strong>rlichen Angaben zu Ihrem Einkommen nicht machen, k<strong>an</strong>n die Bearbeitung<br />
<strong>de</strong>s <strong>Antrag</strong>s <strong>auf</strong> <strong>ergänzen<strong>de</strong></strong> <strong>För<strong>de</strong>rung</strong> <strong>und</strong> <strong>Betreuung</strong> lei<strong>de</strong>r nicht erfolgen.<br />
Ich versichere / Wir versichern, dass die vorstehen<strong>de</strong>n Angaben richtig <strong>und</strong> vollständig sind.<br />
Die Daten wer<strong>de</strong>n <strong>auf</strong> Gr<strong>und</strong> von § 19 Absatz 6 <strong>und</strong> 7 Schulgesetz für <strong>Berlin</strong> in Verbindung mit § 7 <strong>de</strong>s Gesetzes zur<br />
<strong>För<strong>de</strong>rung</strong> von Kin<strong>de</strong>rn in Tageseinrichtungen <strong>und</strong> Kin<strong>de</strong>rtagespflege (Kin<strong>de</strong>rtagesför<strong>de</strong>rungsgesetz – KitaFöG) in Verbindung<br />
mit <strong>de</strong>n hierzu durch Rechtsverordnung geregelten, maßgeblichen Vorschriften erhoben. D<strong>an</strong>ach<br />
- sind alle für die be<strong>an</strong>tragte Leistung erheblichen Tatsachen <strong>an</strong>zugeben,<br />
- k<strong>an</strong>n das Jugendamt Nachweise über die Richtigkeit <strong>de</strong>r Angaben verl<strong>an</strong>gen <strong>und</strong> die Bearbeitung <strong>de</strong>r Anmeldung<br />
sol<strong>an</strong>ge zurückstellen, bis unvollständige o<strong>de</strong>r unrichtige Angaben vervollständigt o<strong>de</strong>r korrigiert wer<strong>de</strong>n,<br />
- dürfen die vorstehen<strong>de</strong>n Angaben von <strong>de</strong>n zuständigen Stellen <strong>de</strong>s Jugendamtes <strong>und</strong> <strong>de</strong>s Schulamtes zu Zwecken<br />
<strong>de</strong>s Platznachweises <strong>und</strong> <strong>de</strong>r Pl<strong>an</strong>ung erhoben, verarbeitet <strong>und</strong> genutzt wer<strong>de</strong>n. Für Pl<strong>an</strong>ungszwecke <strong>und</strong> für statistische<br />
Auswertungen sind die erhobenen Daten zu <strong>an</strong>onymisieren.<br />
(<strong>Antrag</strong>steller/in) (<strong>Antrag</strong>steller/in)<br />
Hinweis: Wir empfehlen Ihnen, sich von diesem <strong>Antrag</strong> eine Kopie für Ihre eigenen Unterlagen herzustellen.<br />
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