PDF zur Selbstauskunft - Sparkasse Langen-Seligenstadt

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619184 - 08/2011
Selbstauskunft
Ihre persönlichen Angaben
Vorname
Name
Geburtsdatum/Geburtsname
Straße, Haus-Nr.
PLZ, Wohnort
Staatsangehörigkeit
Familienstand
Güterstand
Informationen zu Ihrer Tätigkeit
erlernter Beruf
Tätigkeit (derzeit ausgeübt)
Arbeitgeber/Branche
beschäftigt seit
Ist Ihr Arbeitsverhältnis
befristet?
Wie können wir Sie erreichen?
Telefon (privat)
Telefax (privat)
Mobil
Telefon (geschäftlich)
Telefax (geschäftlich)
E-Mail
Kunde/Kreditinteressent/Bürge Ehepartner/Partner
deutsch deutsch
ledig
geschieden*
verwitwet*
*) seit:
Kinder / unterhaltsberechtigte Personen
1.
2.
3.
verheiratet*
getrennt lebend*
zusammen lebend*
gesetzlich
Gütertrennung Gütergemeinschaft
Angaben zu Ihren weiteren Bankverbindungen
Kreditinstitut (Name, Ort)
Kontoinhaber
Ansprechpartner (Name, Telefon)
Personennummer:
ledig
geschieden*
verwitwet*
*) seit:
nein ja, bis nein ja, bis
Vornamen (ggf. abweichender Familienname) Geburtsdatum Beruf / Tätigkeit
verheiratet*
getrennt lebend*
zusammen lebend*
gesetzlich
Gütertrennung Gütergemeinschaft
Bankleitzahl
Konto-Nr.
privat betrieblich
Sollte Ihnen der Platz für eine Eintragung nicht ausreichen, so nutzen Sie bitte eine Anlage und bringen hier einen Hinweis an.

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Einnahmen (alle Beträge in EUR)
regelmäßiges Nettoeinkommen
Sonderzahlungen (z.B. variable
Vergütungen, Weihnachtsgeld, Fahrtkostenzuschuss,
Zulagen für Schichtarbeit, Wochenende)
( im Nettoeinkommen enthalten)
Jahresbruttoeinkommen (gem. letzter
Lohnsteuerkarte)
Anzahl der Gehaltszahlungen
Mieteinnahmen (kalt) Beleihungsobjekt
(Kopien der Mietverträge sind beizufügen)
Mieteinnahmen (kalt) außer Beleihungsobjekt
(Kopien der Mietverträge sind beizufügen)
Renten
Einkommen aus selbständiger Tätigkeit
( nach Steuer vor Steuer)
Einkünfte aus Nebentätigkeiten
Einkünfte aus Kapitalvermögen
(z.B. Zinsen, Dividenden)
sonstige Einkünfte
(z.B. Arbeitslosengeld, Sozialhilfe)
Ausgaben (alle Beträge in Eur)
Versicherungsprämien für
Mieteinnahmen geplant
mtl.
jährl.
mtl.
Kindergeld mtl.
Unterhaltszahlungen mtl.
Raten (Zinsen + Tilgung) für Darlehen/ KK-Zinsen
bei anderen Kredit-/Instituten, inkl Arbeitgeber-
darl., Versandhäuser und sonstige Darlehen
Leasingraten
regelmäßige Bausparbeiträge
Kapitallebens-/Risiko-/ Renten-
Unfall-/Berufsunfähigkeits-
Privathaftpflicht-/Rechtsschutz-
Wohngebäude-/Hausrat-
Kranken- (-voll- oder -zusatz-)
weitere
Miete kalt (entfällt künftig: ja nein)
Umlagen / Nebenkosten (für Mieter)
(entfällt künftig: ja nein)
Hausnebenkosten (für Eigentümer)
(z.B. Strom, Grundsteuer)
regelmäßige Sparbeiträge
zu leistende Unterhaltszahlungen
Haushaltshilfe/ Betreuungskosten
Steuervorauszahlungen
private Kfz.-Kosten (Versicherungen,
Steuer, Kraftstoff, Wartungen/Reparaturen)/
Anzahl der Kfz
sonstige Ausgaben (z.B. Telefon, Rundfunk,
Pay-TV, Internet, Kindergarten, Mitgliedsbeiträge)
mtl.
mtl.
mtl.
mtl.
mtl.
mtl.
¼j.
¼j.
¼j.
¼j.
jährl.
jährl.
jährl.
mtl.
jährl.
jährl.
jährl.
½j.
jährl.
½j.
½j.
jährl.
mtl.
mtl.
mtl.
mtl.
mtl.
mtl.
jährl.
jährl.
mtl. ¼j. ½j. jährl.
jährl.
mtl. ¼j. ½j. jährl.
¼j. ½j. jährl.
mtl. ¼j. ½j. jährl.
jährl.
mtl. ¼j. ½j. jährl.
mtl.
mtl.
mtl.
mtl.
mtl.
mtl.
mtl.
¼j.
¼j.
¼j.
¼j.
¼j.
mtl. ¼j. ½j. jährl.
Kunde/Kreditinteressent/
Bürge Ehepartner/Partner
Sollte Ihnen der Platz für eine Eintragung nicht ausreichen, so nutzen Sie bitte eine Anlage und bringen hier einen Hinweis an.
jährl.
jährl.
½j.
½j.
½j.
½j.
½j.
mtl.
jährl.
jährl.
jährl.
jährl.
jährl.

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Vermögen
Sofern Vermögenswerte bei Instituten unterhalten werden, die nicht der S-Finanzgruppe angehören, reichen Sie bitte
Kopien aktueller Nachweise (Konto- oder Depotauszüge, Mitteilungen über die Höhe der Rückkaufswerte, etc.) ein.
Guthaben keine Guthaben vorhanden Kopien der Verträge / Dokumente sind beigefügt
Anlageart* Kreditinstitut Kontostand in Eur Fälligkeit abgetreten / verpfändet
*z.B. Festgeld, Termingeld, Tagesgeld, Sparkonten, Sparbriefe, Sparpläne, sonstige Guthaben
Vermögenswirksame Leistungen kein Vertrag vorhanden Kopien der Verträge / Dokumente sind beigefügt
Vertragsart* Kreditinstitut/Anlageinstitut Kontostand in Eur Fälligkeit Einzahlungen p.M. in Eur
*z.B. Bausparvertrag, Fondssparvertrag, Kapitallebensversicherung, Banksparvertrag
ja nein
ja nein
ja nein
ja nein
ja nein
Bausparverträge keine Bausparverträge vorhanden Kopien der Verträge / Dokumente sind beigefügt
Bausparsumme in Eur Bausparkasse Kontostand in Eur Beginn abgetreten / verpfändet
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ja nein
ja nein
ja nein
Wertpapier-/ Fondsdepots keine Depots vorhanden Kopien der Verträge / Dokumente sind beigefügt
1. Depot
Kreditinstitut Datum Kurswert Kurswert (Eur) insgesamt abgetreten / verpfändet
ja nein
2. Depot
sonstige Vermögenswerte
ja nein
Art* ggf. Vertragspartner Zeitwert in Eur Fälligkeit abgetreten / verpfändet
*z.B. Edelmetalle, Münzen, Geschlossene Fonds, Beteiligungen
Immobilien
Art*
Eigentümer Lage (Ort, Straße, Nr.)
keine sonstigen Vermögenswerte vorhanden Kopien der Verträge / Dokumente sind beigefügt
keine Immobilienvermögen vorhanden Grundbuchauszüge sind beigefügt
*ETW=Eigentumswohung, EFH= Einfamilienhaus, DHH=Doppelhaushälfte, MFH=Mehrfamilienhaus, FW= Ferienwohnung
GI= Gewerbeimmobilie, BP=Bauplatz
Versicherungen/
betriebliche Altersvorsorge
Art*
Versicherungs-
summe in Eur
Rückkaufs-
wert in Eur
Kaufpreis
in Eur
Verkehrs-
wert in Eur Baujahr
ja nein
ja nein
Belastungen in Eur
(gem. Abt. III
Grundbuch)
keine Versicherungen vorhanden Kopien der Verträge / Dokumente sind beigefügt
Versicherungsgesellschaft
(Firma, Ort)
Ablaufdatum
(MM.JJ)
Prämie in Eur
(mtl.) abgetreten / verpfändet
ja nein
ja nein
ja nein
ja nein
*KLV=Kapitallebensversicherung, RV=Rentenversicherung, aFB=auf Fondsbasis, bAV (betriebliche Altersvorsorge); RR=RiesterRente

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Verbindlichkeiten
Darlehen / Kredite keine Kredite vorhanden Kopien der Verträge / Dokumente sind beigefügt
Art* Kreditgeber
Kreditlinie /Ursprungs-
betrag in Eur Kontostand in Eur Ablauf Zinsbindung
*Immobilienfinanzierung, Konsumkredit, sonstige langfr. Darlehen, Geschäftskredit, Dispositionskredit, Steuerverbindlichkeiten, Sonstige
Bürgschaften keine Bürgschaften vorhanden Kopien der Verträge / Dokumente sind beigefügt
Bürgschaftsnehmer
Auskünfte / Bestätigungen
Bestätigungen des Kreditnehmers/ Mitschuldners / Bürgen und Ehepartners / Partners
Ich/Wir versichere(n), die vorgenannten Angaben vollständig und nach bestem Wissen
und Gewissen gemacht zu haben. Ferner versichere(n) ich/wir:
Es schwebt oder schwebte ein Klage- oder Mahnverfahren/es hat ein Konkurs-,
Vergleichs- oder Insolvenzverfahren bzw. ein außergerichtlicher Vergleich stattgefunden:
Bürgschaftsbetrag (Eur)Datum der Übernahme Befristung
Versicherungen, Behörden und sonstige Stellen
Die Sparkasse Langen-Seligenstadt ist berechtigt, jederzeit die öffentlichen Register sowie das Grundbuch und die Grundakte
einzusehen und auf meine/unsere Rechnung einfache oder beglaubigte Abschriften/Auszüge zu beantragen, ebenso Auskünfte bei
Versicherungen, Behörden und sonstigen Stellen einzuholen, die sie zur Beurteilung der vorstehenden Angaben für erforderlich hält.
Kreditinstitute
Die Sparkasse Langen-Seligenstadt ist berechtigt, bei den auf der ersten Seite dieser Selbstauskunft genannten Kreditinstituten
Auskünfte einzuholen und ggf. ergänzende Unterlagen anzufordern. Diesen Kreditinstituten erteile(n) ich/wir die Vollmacht, alle
Informationen aus der Geschäftsverbindung mitzuteilen. Insbesondere Angaben über meine/unsere wirtschaftlichen Verhältnisse, über
Vermögen und Verbindlichkeiten, über Kontostände von Darlehen und Geldanlagen und über Kontoumsätze sind genehmigt.
Steuerberater / Wirtschaftsprüfer
Ich/Wir erkläre(n) mich/uns damit einverstanden, dass die Sparkasse Langen-Seligenstadt bis zu meinem/unserem schriftlichen Widerruf
direkt bei meinem/unserem nachstehend genannten Steuerberater / Wirtschaftsprüfer Auskünfte und Unterlagen anfordern kann. Der
Steuerberater / Wirtschaftsprüfer wird bevollmächtigt, der Sparkasse Langen-Seligenstadt alle benötigten Auskünfte zu erteilen.
Name, Vorname:
E-Mail:
Anschrift:
Es ist ein Antrag auf Einleitung des Verfahrens zur Abnahme der Eidesstattlichen Versicherung gestellt
worden:
Es ist das Verfahren zur Abnahme der Eidesstattlichen Versicherung bereits
durchgeführt / die Eidesstattliche Versicherung bereits abgegeben worden:
Es ist eine Kreditkündigung durch Dritte vorgenommen worden:
Es ist eine/sind Zwangsvollstreckungsmaßnahme(n) eingeleitet worden:
Es ist eine/sind Gewerbeuntersagung(en) ergangen:
Telefon:
Telefax:
ja nein
ja nein
ja nein
ja nein
ja nein
ja nein
Ort Datum Kunde/Kreditinteressent/ Bürge Ehepartner/ Partner
Einwilligungserklärung Datenschutz
Ich bin/wir sind damit einverstanden, dass die Sparkasse Langen-Seligenstadt die vorgenannten Daten zum Zwecke meiner/unserer
weiteren umfassenden und zielgerichteten Beratung und für die diesbezüglichen individuellen Werbemaßnahmen erheben, speichern
und nutzen darf. Mir/uns ist bekannt, dass die Einwilligung freiwillig ist und eine Verweigerung keine Auswirkung auf das bestehende
Vertragsverhältnis mit der Sparkasse hat. Zudem kann ich /können wir die Einwilligungserklärung ohne Einfluss auf den Vertrag mit der
Sparkasse jederzeit für die Zukunft widerrufen bzw. einschränken.
Ort Datum Kunde/Kreditinteressent/ Bürge Ehepartner/ Partner
Sollte Ihnen der Platz für eine Eintragung nicht ausreichen, so nutzen Sie bitte eine Anlage und bringen hier einen Hinweis an.