Mehr als ein banaler Infekt... und jetzt?

Mehr als ein banaler Infekt... 

und jetzt? 

Arosa 2013 

Infekte, die jenseits des Normalen auftreten, 

und wie der Hausarzt reagieren kann 

©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen

Inhaltlicher Aufbau 

1. HWI: wirklich nur banal? 

2. Luftwege 

– Tonsillitis und komplizierter…. 

– Pneumonie, wann hospitalisieren 

3. Hautinfekt: 

– Alarmzeichen für nekrotisierende Fasciitis 

– Nicht abheilender Infekt was dann? 

4. STD: weitere Massnahmen, ausser Therapie 


Harnwegsinfekte 

• >95% handelt es sich um HWI bei sonst 

gesunden nicht schwangeren Frauen 

• >50% der Frauen haben im Laufe ihres 

Lebens mal einen HWI 

– Und 50% davon rezidivierende HWI 

Das ergibt sehr viele HWI 


Harnwegsinfekte 

• Häufigste Erkrankung in der Praxis mit 

Verschreibung von Antibiotika 

• Ein banales Problem? 

Problem der antibiotischen Therapien: 

1. Kosten (USA 3.5Mrd $/J) 

2. Kollateralschäden bei den Patientinnen 

3. weltweite Resistenzentwicklung 








Proportion of Fluoroquinolone resistant E.coli ECDC 2011 


Schweizer Erhebung 

HWI Behandlung 2006-2008 

80 

70 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

TMP/SMX Chinolon 

Stuck et al AAC 2012 


„Neue“ HWI Guidelines 

• Ziel: Chinolone sparen 

• Weltweit: Zunahme der Chinolonresistenzen 

– Gramneg. Enterobacteriaceae 

– Gonokokken 60% resistent (je nach Land auch höher) 

– Grampos. Kokken 

• Zunahme des hypervirulenten C.difficile 

ebenfalls auf Chinolone zurückzuführen 


Neue Richtlinien 

unkomplizierte Cystitis bei der Frau 

• TMP/SMX forte 2x1 für 3 Tage 

• Furadantin 2 x 100mg für 5 Tage 

• Fosfomycin 3g einmalig 

• Reserve: Chinolone für 3 Tage 


Baktrim 

wirklich noch eine Option? 

Gemäss Guidelines nicht wenn TMP/SMX Resistenz >20% 

30 

25 

20 

15 

10 

5 

0 

Schmiemann RKI Niedersachsen 

Selektioniertes Patientengut 

Schmiemann BMC Urology Nov 2012 

©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen 

TMP 

Ciprofloxacin

Problematik: 

Unkomplizierter, rezidivierender HWI 

• Nicht jedes Brennen ist eine Zystitis ! 

• Andere Ursache für ein Brennen: 

– Urethritis 

– Vaginale Verletzung (Mechanisch, Ulcus bei Herpes 

oder andere STI); Trockene Vaginalschleimhaut 

• Bei Rezidiv: 

– U-status : ohne Leukozyturie ist es keine Zystitis 

– Urinkultur, allenfalls resistenter Keim 


Nicht behandeln, eine Option? 

• Falagas Journal of Infection 2009 

– Placebo: Clinical cure in 25 bis 42% 

• Ferry Scand J Prim HealthCare 2007 

– Placebo: 30% nach 8-10d, 50% nach 50d 

• Heytens J Women’s Health 2011 

– Risiko einer Progression in Pyelonephritis minimal 


Andere Möglichkeiten? 

• Symptomatische Behandlung mit 

NSAR oder Spasmolytica? 


Zukunftsmusik? 

Ciproxin versus Ibuprofen 

Bleidorn et al BMC 2010 


Neue Studie: 

- aktuell noch am 

Rekrutieren 

- Grösser als 

vorhergehende 

Studie 

- Resultat für 2014 

erwartet 


Preiselbeer: Ja oder nein? 

Haupterreger bei unkomplizierten HWI 

De Backer JAC 2008 

E.Coli haben Fimbrien als 

Virulenzfaktoren, und damit 

können sie an die Schleimhaut 

adhärieren. 


Ohne PAC 

Wirkstoff in Cranberry 

Proanthocyanidine (PAC) 

36mg PAC 

16mg PAC 

72 mg PAC 

Howell BMC Infectious Diseases 2010 


PAC hemmen 

Fimbrienexpression 

Effekt ist Dosis 

abhängig!

Cochrane 2004 

There is some evidence from two good 

quality RCTs that cranberry juice may 

decrease the number of symptomatic 

UTIs over a 12 month period in women. 


Cochrane 2008 

There is some evidence that cranberry 

juice may decrease the number of 

symptomatic UTIs over a 12 month 

period, particularly for women with 

recurrent UTIs 


Cochrane 2012 

Prior to the current update it appeared there was some 

evidence that cranberry juice may decrease the number 

of symptomatic UTIs over a 12 month period, particularly 

for women with recurrent UTIs. The addition of 14 further 

studies suggests that cranberry juice is less effective than 

previously indicated. Although some of small studies 

demonstrated a small benefit for women with recurrent 

UTIs, there were no statistically significant differences 

when the results of a much larger study were included. 

Cranberry products were not significantly different to 

antibiotics for preventing UTIs in three small studies 


Cochrane 2012 

Cranberries versus Antibiotische Prophylaxe 


Cochrane 2012 

Cranberries versus Probiotica besser 


Antibiotika versus Probiotika 

Symptomatische UTI unter TMP/SMX 2.9 in 12 Monate 

Symptomatische UTI unter Lactobacillus 3.3 in 12 M 

Beerepot Arch Int Med 2012 


Antibiotika versus Probiotika 

Auswirkung auf Flora 

Beerepot Arch Int Med 2012 


Cranberry: Was gilt nun? 

• Daten sind nicht schlüssig! 

• Können nicht generell auf das 

Individuum übertragen werden 

• Schaden von Cranberry? 

– Ev. etwas gastrointestinale Beschwerden 

in Sinne von Nausea 

• Mein Fazit: Versuchen ! 




2. Luftwege 

– Obere Atemwegsinfekte und komplizierter…. 







Tonsillitis 


Halsschmerz und Fieber 

• 21 jährige Frau 

– Fieber bis 40°, Halsweh, guter AZ, LK 

geschwollen 

– Crp tief (16) 

– Strep A Schnelltest negativ 

• Verdachts-Diagnose: Mononukleose 

• EBV Serologie: VCA IgM und VCA IgG 

hoch, EBNA noch negativ 


EBV Serologie 

Symptome 

Ca. 6-8 Wochen 


Verlauf 

• Nach 3 d immer noch Fieber bis 40° 

• Crp weiterhin tief 

• Leukopenie 2.4, Thrombopenie mit 

100’000 

• Kann immer noch EBV sein……. 

• Wenn Sie EBV suchen, müssen Sie 

auch……..? 


HIV Test immer bei: 

PICT: Provider Induced Counseling and Testing 

• Mononukleose-ähnlicher Erkrankung 

• Aseptischer Meningitis 

• STD 

• Tuberkulose 

• Schwangerschaft 

• Ungewöhnliches: Zoster < 40J, Mundsoor, seborrhoische 

Dermatitis, Analkarzinom, unklare Exantheme 

• AIDS def. Syndrome (z.b. Lymphome) 

BAG Bulletin 2010 


PICT: Provider induced Counceling and Testing 


www.hiveurope.eu

Verlauf 

• Nach weiteren 2 Tagen und Fieber bis 

40°, Patientin nun zermürbt 

• Leukopenie prominent, nur noch 1000 

Leukozyten, Thrombozyten bei 50’000 

• Was nun? 


Hospitalisation 

V.a.EBV assoziertes Hämophygozytose 

Syndrom 

– Fieber 

– Splenomegalie 

– Bi-zytopenie 

– Hypertriglyceridämie 

– Hohes Ferritin 

– Haemophagocytose im KM 


Seltene Erkrankung 

Inzidenz ca 0.9 auf 1 Mio 

Kelesidis; J Med Virol 2012

Tonsillitis zum zweiten…. 

• Junger Mann 28 jährig 

• Halsweh und Fieber 

• Stippchen, Geschwollene Tonsillen 

• Clamoxyl 3 x 500 mg 


Tonsillopharyngitis 

Bisno A. NEJM 2001;344; 205-211 

©Katia Boggian, Departement Innere Medizin, Fachbereich Infektiologie/Spitalhygiene

Klinische Kriterien 

• Tonsillenbeläge 

• Schmerzhafte vordere cervikale LK 

• Fieber 

Centor- Kriterien 

Med Decis Making 1981 

• Kein Husten oder andere Zeichen für 

viralen Infekt 

Sensitivität 75% 

Spezifität 75% 


Klinische Kriterien 

McIsaac CMAJ 1998 (modifizierte Centor-Kriterien) 

Temperatur >38°C 1 

Kein Husten 1 

Schmerzhafte,cervikale LK 1 

Geschwollene Tonsillen oder 

Beläge 

Alter 3 - 14 1 

Alter 15 - 44 0 

Alter >45 -1 

©Katia Boggian, Departement Innere Medizin, Fachbereich Infektiologie/Spitalhygiene 

1

Anwendung Centor alleine 

McIsaac CMAJ 1998 


Zusatz Diagnostik: 

• Streptokokken Schnelltest 

– Sensitivität der neuen Teste 70-90% 

– Spezifizität 90-100% 

• Kultur des Rachenabstrichs 

– Sensitivität > 90% 

– Spezifizität 95-100% 

Verringern AB-Einsatz zusätzlich 


Keine suggestive 

Klinik 

für Pharyngitis 

IDSA Guidelines 

Infectious Diseases Society of America 

Mögliche Strep.A 

Pharyngitis 

Sympt.Therapie - - 

Kultur Schnelltest 

+ + 

Antibiotische Therapie 


Was weiter geschieht…. 

• Nach 1 Dosis Clamoxyl hat der Patient 

das Gefühl, dass er halluziniert. Nimmt 

deshalb keine weiteren Tabletten. 

• Bleibt zu Hause, weiterhin hohes 

Fieber. 

• Kommt 1 Woche später in sehr red. AZ, 

schwach tachykard, tachypnoisch? 


Bestandesaufnahme… 

• Hochfebriler Patient, 39.8° 

• Tachykardie um 120, BD 90/60mmHg 

• Atemfrequenz 35 /min 

Einweisung, da Patient 

septisch ist ! 


Was ist passiert ? 

• Was denken Sie? 


…im Spital…. 

• mehrere kleine Infiltrate im Thorax 

• Verdacht auf Lemierre-Syndrom 

• Sonografie des Halses mit Thrombose 

der V.jugularis und Abszedierung 

– Hochdosiert Augmentin i.v. 

– ORL muss Abszedierung am Hals eröffnen 


Lemierre Syndrom 

• Inzidenz 0.6-3.6 auf 1 Mio 

• Mortalität 4-18% 

• Vorangehende Pharyngitis/Tonsillitis 

– Persistierende Symptomatik 

– Fortschreitend mit parapharyngealem 

Abszess 

– Thrombose der V.jugularis interna 

Schahab SMF 2012 




2. Luftwege 








Community-acquired Pneumonia 

Hospitalisieren ja oder nein? 

• 68 jähriger Mann 

• Fieber, Husten, Auswurf 

• Puls 110, BD 100/70mmHg 

• Wirkt sprechdyspnoisch (AF 35/min) 

• >40° Fieber 

• In der Auskultation hören Sie rechts 

basal Rasselgeräusche 


Pulmonary Severity Index 

www.sginf.ch 

103 

©Katia Boggian, Departement Innere Medizin, Fachbereich Infektiologie/Spitalhygiene 

68

CURB-65 www.sginf.ch 


CURB-65 

Anzahl Faktoren 30 Tage Mortalität 

0 0.7% 

1 2.1% 

2 9.2% 

3 14.5% 

4 40% 

5 57% 

0-1 Faktoren: ambulant 

2 oder mehr: Hospitalisation 

3 oder mehr: Intensivstation 

Myint et al, Age Aging 2005: The CURB criteria 


Behandlung Pneumonie 


www.sginf.ch

www.guidelines.ch 




2. Luftwege 








1. Erysipel 

Haut-Weichteilinfekt 

2. Phlegmone (Cellulitis) 

3. Nekrotisierende Fasciitis 


Haut- Weichteilinfekte 

1. Erysipel (begrenzt auf Dermis) 

– Deshalb scharf begrenzt, etwas 

oedematös infiltrierte Haut 



Erysipel 


Erysipel 

• Streptokokken der Gruppe A 

• Gelegentlich Staphylokokken 

• Therapie: 

– Antibiotische Therapie für obgenannte 2 

Keime und je nach Ausmass allenfalls 

Hopitalisation 

– Amoxicillin/Clavulansäure 






2. Phlegmone ( Cellulitis) (liegt in der 

Tiefe), deshalb diffuse Rötung und 

Schwellung 



Phlegmone - Cellulitis 

Rot 

Geschwollen 

Überwärmt 

Schmerzhaft




• Hautkeime, meist Streptokokken 

oder Staphylokokken 

• Therapie: 

– Antibiotisch 

– Ruhigstellung, je nach Lokalisation und 

Ausdehnung 






2. Phlegmone ( Cellulitis) (liegt in der 

Tiefe), deshalb diffuse Rötung und 

Schwellung 

3. Nekrotisierende Fasciitis 

1. polymikrobiell 

2. Streptokokken Gruppe A 



Nekrotisierende Fasziitis 

• In der Tiefe der Subcutis, breitet sich 

entlang der Faszie aus 

• Keine prominente Rötung 

• Schmerzen: „pain out of proportion“ 

• Im Verlauf: 

– Bullae, Nekrosen, Gasbildung 

– Kompartmentsyndrom 

– toxischer Schock 


Nekrotisierende Fasziitis 


Beispiel 



Alarmzeichen 

• Pain out of proportion 

• Schnelle Progredienz 

• Unruhe, Delir 

• Fieber 

• Vitalzeichen 


Faktor Score 

CRP 

150 mg/L 4 

Leukozyten (G/L) 

25 2 

Hämoglobin (g/dl) 

>13.5 0 

11-13.5 1 

135 0 

10 1 


Nekrotisierende Fasciitis 

• Typ 1 (90%): Polymikrobiell mit aeroben 

und fakultativ anaeroben Bakterien 

– Risikofaktoren für Polymikrobiell: Diabetes, 

Immunsuppression, vorherige Operationen, offene 

Wunden 

• Typ 2 (10%): Primäre Infektion mit 

Streptokokken der Gruppe A mit oder ohne 

gleichzeitiger Infektion mit Staphylococcus aureus 


Nekrotisierende Fasciitis 

Therapie 

• Sofortige Chirurgie 

– Ev. Reintervention 

• Antibiotische Therapie 

– Augmentin plus Dalacin wenn Patient von zu 

Hause kommt ohne Risikofaktoren 

– Wenn Risikofaktoren für Polymikrobiell, dann 

Imipenem plus Dalacin oder Tazobac plus Dalacin 


Warum das Dalacin? 


S.pyogenes 

produziert 

verschiedene Toxine 

(auch andere Keime 

z.B Staph.aureus) 

Das Clindamycin 

hemmt die 

Toxinbildung.

Hautinfekt heilt nicht ab 

was tun? 

Mögliche Ursachen: 

– Operative Sanierung notwendig, da 

möglicherweise Abszessbildung 

– Tiefere, bradytrophe Strukturen befallen 

– Fremdkörper in der Tiefe 

– Resistente Keime 

• z.b. CA-MRSA 


CA-MRSA in der CH 

ein Mythos? 

Troillet 2005 im Wallis 


CA MRSA versus HA MRSA 

CA MRSA HA MRSA 

SCC mecA I,IV,V II,III 

Resistenz Meist «nur» Betalactame Oft Multiresistenz 

Panton-Valentine- 

Leukozidin 

+++ + 

Risiko Jung, gesund 

Keine Spitalexposition 

Klinik Haut: Cellulitis, Abszess, 

Furunkel, Follikulitis, 

nekrotisierende Fasciitis 

Lunge: nekrotisierende 

Pneumonie 

Alt, krank 

Spitalexposition 

ALLES 

Übertragung Ausserhalb Spital Im Spital 


Nicht heilender Hautinfekt… 

• Wenn: Kein Abszess, keine 

tieferliegenden bradytrophen Strukturen 

befallen, kein Fremdkörper…… 

• Abstrich für Bakteriologie, da ev. 

doch resistenter Staph. aureus 


Behandlung CA-MRSA 

selten Multiresistenz deshalb möglich mit: 

• Bactrim forte 1-0-1 

• Doxycyclin 100 mg 1-0-1 

• Clindamycin 3 x 600mg 





2. Luftwege 








• 45-j. Mann 

Fallbeispiel 

• Oralsex in Sauna Mitte Dez. 

• Partner nicht bekannt 

• Am 1.1.13 bemerkt er etwas am 

Penis, ist schmerzlos, deshalb wartet 

er noch ein bisschen. 


2 Wo später beim Hausarzt 

• Serologie 

– TPHA 1:320 

– VDRL neg, Trep-IgM+ 

– HIV-AK / AG neg. 

• Penicillin i.m. 2.5 Mio 


Weitere 3 Wo später…… 

• Ulcus persistiert 

• Was denken Sie ist geschehen? 


Folgendes….. 

• Es wurde 2.5 Mio Penicillin G 

intramuskulär gespritzt 

• Benzathin-Penicillin ist korrekt! 

– Das ist ein Depot-Penicillin 

– Problem der Beschaffung 

– Kantonsapotheke sollte es ohne Probleme 

verfügbar haben 


Anderes Fallbeispiel…. 

• 34-j. Mann 

• Vor 3 Tagen Sex mit Ex 

• Es brennt und juckt ! 

• ….und es fliesst….. 


Diagnostik und Therapie 

• PCR Chlamydien und GO aus 

Erststrahlurin 

• Therapie mit 500 mg Ceftriaxon i.m. 

plus 2g Azithromycin 


Verwirrende Empfehlungen für 

GO-Therapie 2012 und 2013 

STI Empfehlung BAG 2012 

Lautenschlager Praxis 2013 



ECDC 2012 

GO Resistenzen


ECDC 2012 

GO Resistenzen

Empfehlung 2013 

European Guideline on Diagnosis and Treatment of GO in Adults 

European Guidelines November 2012 

Das BAG wird diese Empfehlungen übernehmen 


Urethritis 

was noch neben Behandlung? 

• Diagnostik: 

– HIV und Lues nicht vergessen 

• Meldung an Kantonsarzt 

• Partnerbehandlung ! 

• Ceftriaxon 500 mg i.m. plus 2g 

Azithromycin po 

• 7 Tage abstinent

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