KFZ-‐Schadenmeldung
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<strong>KFZ</strong>-<strong>‐Schadenmeldung</strong><br />
☐<br />
☐<br />
☐<br />
Schadentag: Uhrzeit: Schadenort:<br />
Versicherungsunternehmen:<br />
Behördliche Aufnahme: ☐ nein ☐ ja wenn ja, von wem:<br />
GZ:<br />
PLZ / Ort / Straße / Hausnummer:<br />
Telefon:<br />
Marke/Type/Modell: Erstzulassung:<br />
Fahrgestellnummer (17 Stellen): Kennzeichen:<br />
Lenker des versicherten <strong>KFZ</strong>:<br />
Vor-‐ und Zuname: Geburtsdatum:<br />
PLZ / Ort / Straße / Hausnummer:<br />
Telefon:<br />
<strong>KFZ</strong>-‐Haftpflichtversicherung<br />
<strong>KFZ</strong>-‐Kaskoversicherung<br />
<strong>KFZ</strong>-‐Rechtsschutz-‐Versicherung<br />
Versicherungsnehmer:<br />
Genaue Sachverhaltsdarstellung (eventuell mit Skizze):<br />
Versichertes Fahrzeug:<br />
Beschädigte Fahrzeugteile:<br />
Polizzennummer / Schadennummer:<br />
Führerscheinnummer: ausgestellt am: ausgestellt von:<br />
© KAWA 2011 1 von 2
Unfallgegner (bei Haftpflichtschaden):<br />
Vor-‐ und Zuname:<br />
PLZ / Ort / Straße / Hausnummer:<br />
Telefon:<br />
beschädigtes Fahrzeug:<br />
Marke/Type/Modell: Erstzulassung:<br />
Fahrgestellnummer (17 Stellen): Kennzeichen:<br />
Versicherung: Haftpflicht: ☐ Voll-‐ ☐ Teilkasko:<br />
Lenker fremdes <strong>KFZ</strong>:<br />
Vor-‐ und Zuname: Geburtsdatum:<br />
PLZ / Ort / Straße / Hausnummer:<br />
Telefon:<br />
Bemerkungen:<br />
Die Fragen der Schadensmeldung habe ich wahrheitsgetreu und nach bestem Wissen beantwortet.<br />
Ort, Datum:<br />
© KAWA 2011<br />
Unterschrift Versicherungsnehmer:<br />
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