Zusage der Kostenübernahme - Tierklinik Hofheim
Zusage der Kostenübernahme - Tierklinik Hofheim
Zusage der Kostenübernahme - Tierklinik Hofheim
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<strong>Zusage</strong> <strong>der</strong> <strong>Kostenübernahme</strong><br />
Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen<br />
Angaben zum Rechnungsempfänger<br />
Bitte weisen Sie sich durch einen gültigen Personalausweis aus.<br />
Ich bin (bitte ankreuzen)<br />
Straße<br />
Telefon<br />
Angaben zum Patienten<br />
Name des Tieres<br />
Privatperson Bevollmächtigter eines Vereins / einer Firma<br />
Name Vorname Bei Privatperson: Geburtsdatum<br />
PLZ / Ort<br />
Bei Firmen/Vereinen: Name <strong>der</strong> Firma/des Vereins<br />
Straße<br />
Telefon<br />
Fax EMail<br />
PLZ / Ort<br />
Fax EMail<br />
Art/Rasse<br />
Besitzername Kliniknummer<br />
(Wird von <strong>der</strong> <strong>Tierklinik</strong> <strong>Hofheim</strong> ausgefüllt)<br />
Angaben zur Begleichung <strong>der</strong> Rechnung (bitte ankreuzen)<br />
bar ECKarte (mit PIN), Kreditkarte (MasterCard, VISA) Rechnung/Ratenzahlung<br />
Bei Bezahlung in bar o<strong>der</strong> mit Karte bitten wir um Begleichung <strong>der</strong> Rechnung im Anschluss an jede Behandlung. Bei Bezahlung auf Rechnung o<strong>der</strong> in<br />
Raten erfolgt die Rechnungsstellung über eine tierärztliche Verrechnungsstelle (BFS health finance GmbH). Hierfür bitten wir Sie, umseitige Informationen<br />
zu beachten.<br />
Ich bestätige unwi<strong>der</strong>ruflich, dass ich Rechnungsempfänger für alle anfallenden Kosten <strong>der</strong> anstehenden Behandlung durch die<br />
<strong>Tierklinik</strong> <strong>Hofheim</strong> für den genannten Patienten bin.<br />
Bei Rechnungsstellung an eine Firma o<strong>der</strong> einen Verein bestätige ich, bevollmächtigt und befugt zu sein, diese <strong>Kostenübernahme</strong>erklärung<br />
abzugeben. Sofern die Rechnungsübernahme durch mich als Privatperson erfolgt, stimme ich <strong>der</strong> Prüfung meiner Bonität<br />
zu. Die umseitigen Informationen zur Bezahlung auf Rechnung und zur Ratenzahlung habe ich gelesen.<br />
Hinweis nach § 33 BDSG: Daten werden elektronisch gespeichert.<br />
Ort/Datum Unterschrift<br />
Copyright <strong>Tierklinik</strong> <strong>Hofheim</strong> 2013 Weitere Informationen finden Sie unter www.tierklinikhofheim.de
<strong>Zusage</strong> <strong>der</strong> <strong>Kostenübernahme</strong><br />
Informationen zur Bezahlung auf Rechnung /Ratenzahlung<br />
Für Leistungen <strong>der</strong> <strong>Tierklinik</strong> <strong>Hofheim</strong> bis zu einer maximalen Rechnungshöhe von EUR 5.000, besteht die Möglichkeit<br />
einer Bezahlung auf Rechnung. Auch eine Bezahlung in Raten ist möglich.<br />
Bei Rechnungs o<strong>der</strong> Ratenzahlung erfolgt die Abrechnung über eine tierärztliche Verrechnungsstelle (BFS health<br />
finance GmbH), welche von <strong>der</strong> <strong>Tierklinik</strong> <strong>Hofheim</strong> mit <strong>der</strong> Inkassonahme beauftragt wird. An <strong>der</strong> Rezeption ist ein Informationsblatt<br />
mit Details zu den Bezahlungsoptionen <strong>der</strong> BFS health finance GmbH erhältlich. Details erfahren Sie auch<br />
unter kundenservice@bfshf.de.<br />
Für Bezahlung auf Rechnung o<strong>der</strong> Ratenzahlungen gelten folgende Rahmenbedingungen:<br />
Sofern Sie eine Bezahlung auf Rechnung o<strong>der</strong> in Raten wünschen, bitten wir Sie, Ihren Personalausweis vorzulegen.<br />
Wenn Sie ausschließlich über einen ausländischen Pass verfügen, benötigen wir zusätzlich eine gültige Meldebescheinigung.<br />
Bei einer Bezahlung auf Rechnung o<strong>der</strong> Ratenzahlung behält sich die BFS health finance GmbH eine Prüfung Ihrer<br />
Bonität (Kreditwürdigkeit) vor. Im Falle mangeln<strong>der</strong> Bonität besteht keine Möglichkeit <strong>der</strong> Bezahlung auf Rechnung<br />
o<strong>der</strong> in Raten. Die Bezahlung ist hier nur in bar, mit ECKarte (mit PINNummer) o<strong>der</strong> per Kreditkarte möglich.<br />
Ratenzahlungen in maximal 4 Monatsraten sind zinsfrei. Die BFS health finance GmbH bietet darüber hinaus weitere<br />
Finanzierungsmöglichkeiten bis zu einer Laufzeit von 72 Monaten zu den tages üblichen Zinssätzen an. Details<br />
entnehmen Sie bitte <strong>der</strong> an <strong>der</strong> Rezeption erhältlichen Informationsbroschüre. Die BFS health finance GmbH steht<br />
Ihnen auch gerne zu einer telefonischen Beratung zur Verfügung.
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