Sozialmedizinische Leistungsbeurteilung - SVLFG

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Sozialmedizinische Leistungsbeurteilung - SVLFG

Sozialmedizinische Leistungsbeurteilung

A. Angaben zur Person

Name, Vorname (ggf. auch Geburtsname) Geburtsdatum

Straße, Hausnummer, PLZ, Wohnort Telefon

B. Bewertung der ärztlichen Unterlagen

Reichen die ärztlichen Unterlagen für die Stellungnahme nach Abschnitt C aus?

nein

ja (weiter mit C)

Falls nein, welche weiteren ärztlichen Unterlagen werden benötigt?

Ist eine zusätzliche ärztliche Begutachtung erforderlich?

nein

ja

allgemeinärztliche Begutachtung

Fachgutachten; Fachgebiet

Bemerkungen

Datum Stempel und Unterschrift

C. Stellungnahme des Beratenden Arztes

1. Nach den vorliegenden Unterlagen ist aus medizinischer Sicht folgendes quantitatives Leistungsvermögen

anzunehmen:

6 Stunden und mehr ab

3 bis unter 6 Stunden ab

unter 3 Stunden ab

auf Dauer vorübergehend bis

2. Ist eine Nachuntersuchung erforderlich?

nein

ja, und zwar am

Tag, Monat, Jahr

Tag, Monat, Jahr

Tag, Monat, Jahr

Tag, Monat, Jahr

Tag, Monat, Jahr

221/AL0200240V102


3. Beurteilung des Restleistungsvermögens

Wird die im beiliegenden Anschreiben dargestellte Erwerbs- oder Pflegetätigkeit auf Kosten der Restgesundheit

ausgeübt?

nein

ja

4. Medizinische Rehabilitationsmaßnahme

wird von Amts wegen vorgeschlagen

5. Vorschläge

erfolgversprechend

nicht erfolgversprechend

6. Diagnosen

in der Reihenfolge ihrer medizinischen

Bedeutung (möglichst als Funktionsdiagnosen)

1.

2.

3.

4.

5.

Diagnoseschlüssel

ICD-10-GM

(Bitte linksbündig ohne

Punkt ausfüllen.)

Seitenlokalisation

D. Medizinische Stellungnahme zum Restleistungsvermögen

1. Folgende Arbeiten können nach ärztlicher Beurteilung verrichtet werden:

leichte Arbeiten

Diagnosesicherheit

Seitenlokalisation

R = rechts

L = links

B = beidseits

Diagnosesicherheit

A = ausgeschlossene

Diagnose

V = Verdachtsdiagnose

Z = symptomloser Zustand

nach der betreffenden

Diagnose

G = gesicherte Diagnose

im Sitzen

fortgesetzt mit Unterbrechung im Wechselrhythmus 6 Stunden und mehr

im Stehen

fortgesetzt mit Unterbrechung im Wechselrhythmus 3 bis unter 6 Stunden

im Gehen

fortgesetzt mit Unterbrechung im Wechselrhythmus unter 3 Stunden

mittelschwere Arbeiten

im Sitzen

fortgesetzt mit Unterbrechung im Wechselrhythmus 6 Stunden und mehr

im Stehen

fortgesetzt mit Unterbrechung im Wechselrhythmus 3 bis unter 6 Stunden

im Gehen

fortgesetzt mit Unterbrechung im Wechselrhythmus unter 3 Stunden

221/AL0200240V102


2. Zusätzliche Funktionseinschränkungen

nein

ja

Falls ja,

im Sitzen ohne häufiges Überkopfarbeiten

überwiegend im Sitzen ohne monotone Dauerbelastung des Schultergürtels

ohne Wechselschicht ohne Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel

ohne Nachtschicht ohne überwiegend einseitige Körperhaltung

ohne besonderen Zeitdruck ohne häufiges Bücken

ohne Absturzgefahr ohne häufiges Klettern oder Steigen

nicht an laufenden Maschinen ohne volle Gebrauchsfähigkeit beider Hände

nicht überwiegend im Freien kein häufiges Gehen auf unebenen Flächen

ohne Publikumsverkehr nicht überwiegend in geschlossenen Räumen

ohne häufiges Knien und Hocken

ohne längere Anmarschwege zumutbar

Meter

ohne häufiges Heben und Tragen oder Bewegen von Lasten über

3. Folgende Gefährdungen sind zu vermeiden

Hitze Kälte Nässe Zugluft Lärm

starke Temperaturschwankungen inhalative Belastung Hautreizstoffe

4. ohne wesentliche Anforderung an das/die

Sehvermögen Hörvermögen Konzentration Verantwortung

Farbsehvermögen Reaktionsvermögen Anpassungsfähigkeit

5. Folgende sonstigen Einschränkungen sind zu beachten

Datum Stempel und Unterschrift

Anlage

nein

ja

kg

221/AL0200240V102


E. Anlage zur sozialmedizinischen Leistungsbeurteilung

221/AL0200240V102

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