Sozialmedizinische Leistungsbeurteilung - SVLFG
Sozialmedizinische Leistungsbeurteilung - SVLFG
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<strong>Sozialmedizinische</strong> <strong>Leistungsbeurteilung</strong><br />
A. Angaben zur Person<br />
Name, Vorname (ggf. auch Geburtsname) Geburtsdatum<br />
Straße, Hausnummer, PLZ, Wohnort Telefon<br />
B. Bewertung der ärztlichen Unterlagen<br />
Reichen die ärztlichen Unterlagen für die Stellungnahme nach Abschnitt C aus?<br />
nein<br />
ja (weiter mit C)<br />
Falls nein, welche weiteren ärztlichen Unterlagen werden benötigt?<br />
Ist eine zusätzliche ärztliche Begutachtung erforderlich?<br />
nein<br />
ja<br />
allgemeinärztliche Begutachtung<br />
Fachgutachten; Fachgebiet<br />
Bemerkungen<br />
Datum Stempel und Unterschrift<br />
C. Stellungnahme des Beratenden Arztes<br />
1. Nach den vorliegenden Unterlagen ist aus medizinischer Sicht folgendes quantitatives Leistungsvermögen<br />
anzunehmen:<br />
6 Stunden und mehr ab<br />
3 bis unter 6 Stunden ab<br />
unter 3 Stunden ab<br />
auf Dauer vorübergehend bis<br />
2. Ist eine Nachuntersuchung erforderlich?<br />
nein<br />
ja, und zwar am<br />
Tag, Monat, Jahr<br />
Tag, Monat, Jahr<br />
Tag, Monat, Jahr<br />
Tag, Monat, Jahr<br />
Tag, Monat, Jahr<br />
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3. Beurteilung des Restleistungsvermögens<br />
Wird die im beiliegenden Anschreiben dargestellte Erwerbs- oder Pflegetätigkeit auf Kosten der Restgesundheit<br />
ausgeübt?<br />
nein<br />
ja<br />
4. Medizinische Rehabilitationsmaßnahme<br />
wird von Amts wegen vorgeschlagen<br />
5. Vorschläge<br />
erfolgversprechend<br />
nicht erfolgversprechend<br />
6. Diagnosen<br />
in der Reihenfolge ihrer medizinischen<br />
Bedeutung (möglichst als Funktionsdiagnosen)<br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
5.<br />
Diagnoseschlüssel<br />
ICD-10-GM<br />
(Bitte linksbündig ohne<br />
Punkt ausfüllen.)<br />
Seitenlokalisation<br />
D. Medizinische Stellungnahme zum Restleistungsvermögen<br />
1. Folgende Arbeiten können nach ärztlicher Beurteilung verrichtet werden:<br />
leichte Arbeiten<br />
Diagnosesicherheit<br />
Seitenlokalisation<br />
R = rechts<br />
L = links<br />
B = beidseits<br />
Diagnosesicherheit<br />
A = ausgeschlossene<br />
Diagnose<br />
V = Verdachtsdiagnose<br />
Z = symptomloser Zustand<br />
nach der betreffenden<br />
Diagnose<br />
G = gesicherte Diagnose<br />
im Sitzen<br />
fortgesetzt mit Unterbrechung im Wechselrhythmus 6 Stunden und mehr<br />
im Stehen<br />
fortgesetzt mit Unterbrechung im Wechselrhythmus 3 bis unter 6 Stunden<br />
im Gehen<br />
fortgesetzt mit Unterbrechung im Wechselrhythmus unter 3 Stunden<br />
mittelschwere Arbeiten<br />
im Sitzen<br />
fortgesetzt mit Unterbrechung im Wechselrhythmus 6 Stunden und mehr<br />
im Stehen<br />
fortgesetzt mit Unterbrechung im Wechselrhythmus 3 bis unter 6 Stunden<br />
im Gehen<br />
fortgesetzt mit Unterbrechung im Wechselrhythmus unter 3 Stunden<br />
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2. Zusätzliche Funktionseinschränkungen<br />
nein<br />
ja<br />
Falls ja,<br />
im Sitzen ohne häufiges Überkopfarbeiten<br />
überwiegend im Sitzen ohne monotone Dauerbelastung des Schultergürtels<br />
ohne Wechselschicht ohne Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel<br />
ohne Nachtschicht ohne überwiegend einseitige Körperhaltung<br />
ohne besonderen Zeitdruck ohne häufiges Bücken<br />
ohne Absturzgefahr ohne häufiges Klettern oder Steigen<br />
nicht an laufenden Maschinen ohne volle Gebrauchsfähigkeit beider Hände<br />
nicht überwiegend im Freien kein häufiges Gehen auf unebenen Flächen<br />
ohne Publikumsverkehr nicht überwiegend in geschlossenen Räumen<br />
ohne häufiges Knien und Hocken<br />
ohne längere Anmarschwege zumutbar<br />
Meter<br />
ohne häufiges Heben und Tragen oder Bewegen von Lasten über<br />
3. Folgende Gefährdungen sind zu vermeiden<br />
Hitze Kälte Nässe Zugluft Lärm<br />
starke Temperaturschwankungen inhalative Belastung Hautreizstoffe<br />
4. ohne wesentliche Anforderung an das/die<br />
Sehvermögen Hörvermögen Konzentration Verantwortung<br />
Farbsehvermögen Reaktionsvermögen Anpassungsfähigkeit<br />
5. Folgende sonstigen Einschränkungen sind zu beachten<br />
Datum Stempel und Unterschrift<br />
Anlage<br />
nein<br />
ja<br />
kg<br />
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E. Anlage zur sozialmedizinischen <strong>Leistungsbeurteilung</strong><br />
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