DIN EN ISO 9001:2008 Die Frauenklinik als ... - Uniklinik Köln
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Allgemeines<br />
<strong>DIN</strong> <strong>EN</strong> <strong>ISO</strong> <strong>9001</strong>:<strong>2008</strong><br />
<strong>Die</strong> <strong>Frauenklinik</strong> <strong>als</strong> Vorreiter am UKK<br />
10.06.2010 | Steffen Krebs, QMB <strong>Frauenklinik</strong> der <strong>Uniklinik</strong> <strong>Köln</strong><br />
Fachgesellschaftliche Zertifizierungen, Besonderheiten in NRW und <strong>Köln</strong><br />
QM-Standard in den Organzentren der <strong>Frauenklinik</strong><br />
Besonderheiten während der QM-Zertifizierung<br />
Dokumentenlenkung<br />
Kontinuierliche Verbesserung<br />
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BZ + GZ: Teil des Centrums für Integrierte Onkologie <strong>Köln</strong>-Bonn (CIO)<br />
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UB-West<br />
(2010)<br />
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Tumordokumentation<br />
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Neubau ZMMK<br />
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Centrum Centrum für fürIntegrierte IntegrierteOnkologie Onkologie<br />
Studienmanagement<br />
Organübergreifende<br />
Versorgung<br />
Radiologie<br />
Pathologie<br />
Radioonkologie<br />
Medikamentöse Onkologie<br />
Operative Onkologie<br />
Nach- Supportive<br />
beobachtung Therapie<br />
Aus-/Fortbildung<br />
QM<br />
Psychosoziale<br />
Versorgung<br />
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Benchmarking<br />
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Onkologische<br />
Standorte<br />
1 CIO<br />
2 Chirurgie<br />
3 Urologie<br />
4 Gastroenterologie<br />
5 GZ / BZ<br />
6 Dermatologie<br />
7 Stahlentherapie<br />
8 Nuklearmedizin<br />
9 Neurologie<br />
10 HNO<br />
Öffentlichkeitsarbeit<br />
Organspezifische<br />
Versorgung<br />
(Organkrebszentren)<br />
Brust - Zentrum<br />
Gyn. Krebs - Zentrum<br />
Lungenkrebs - Zentrum<br />
Hautkrebs - Zentrum<br />
Lymphom - Zentrum<br />
Darm - Zentrum<br />
Genetik Palliativmedizin<br />
11 Orthopädie<br />
12 Kinderonkologie
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Interdisziplinäre Kooperationen<br />
(Mamonova und B-GO)<br />
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/ Gyn. Krebszentrum<br />
Zertifizierte Organzentren <strong>Frauenklinik</strong> (DKG)<br />
DKG/DGS
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Besonderheit in Nordrhein-Westfalen: MAGS<br />
DRG-Zuschlag für primäre Mamma CA-Pat.<br />
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Situation in <strong>Köln</strong><br />
Drei NRW-zertifizierte Brustzentren<br />
• Brustzentrum <strong>Köln</strong>-Hohenlind (St. Elisabeth KH)<br />
• Brustzentrum <strong>Köln</strong>-Holweide (Städt. Kliniken, <strong>Köln</strong>-Holweide)<br />
• Brustzentrum <strong>Köln</strong>/Frechen (<strong>Uniklinik</strong> <strong>Köln</strong>, St. Katharinen<br />
Hospital Frechen)<br />
Alleinstellungsmerkmal im Brustzentrum der <strong>Uniklinik</strong> <strong>Köln</strong>:<br />
• <strong>DIN</strong> <strong>EN</strong> <strong>ISO</strong> <strong>9001</strong>:<strong>2008</strong><br />
• Zur Zertifizierung empfohlenes BZ der DKG/DGS<br />
(eine Abweichung bis zum 20.07.10 zu bearbeiten)<br />
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Ziele und Prinzipien jeder Zertifizierung<br />
Kundenbedürfnisse definieren die Anforderungen<br />
Patienten in Organzentren erwarten<br />
kompetente abgestimmte Diagnostik<br />
kompetente Therapieplanung und Durchführung<br />
Zugang zu allgemeiner Information über die<br />
Krankheit (Thema Patienteninformation)<br />
Zugang zu individueller Beratung<br />
Organisation adäquater Nachsorge<br />
<strong>Die</strong> Gesellschaft erwartet<br />
optimale /ausreichende Behandlung ohne<br />
Ressourcenverschwendung<br />
Versorgungsforschung<br />
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Zertifizierungsziele von Organzentren<br />
Sicherung einer hohen Behandlungsqualität<br />
unter Berücksichtigung vorhandener Leitlinien<br />
Erreichen eines vergleichbar hohen<br />
Organisationsgrads der Institutionen durch<br />
Einführung eines zertifizierten QM-Systems<br />
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Gemeinsamkeiten und Unterschiede von Qualitätsmanagementsystemen und<br />
Zertifizierungssystemen<br />
Zertifizierung<br />
beschreibt ein Verfahren das die<br />
Einhaltung bestimmter<br />
Standards überprüft<br />
Zertifizierungssysteme<br />
- Krebszentren nach DKG<br />
- Brustzentren NRW-Verfahren<br />
- KTQ<br />
- JCAHO<br />
die richtigen Dinge tun<br />
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10.06.2010 | Steffen Krebs, QMB | <strong>Frauenklinik</strong> der <strong>Uniklinik</strong> <strong>Köln</strong><br />
Qualitätsmanagement<br />
beschreibt alle abgestimmten<br />
Vorgehensweisen, eine Organisation<br />
zu steuern und weiterzuentwickeln<br />
Qualitätsmanagementsysteme<br />
- <strong>EN</strong>- <strong>ISO</strong> <strong>9001</strong>:2000/<strong>2008</strong><br />
- EFQM<br />
die Dinge richtig tun<br />
Gemeinsamkeiten und Unterschiede von Zertifizierungssystemen<br />
und Qualitätsmanagementsystemen<br />
Zertifizierungssystem<br />
Fachanforderungen werden<br />
definiert, Qualitätsmanagement<br />
wird vorausgesetzt oder<br />
notwendige Anforderungen an<br />
das Qualitätsmanagement<br />
werden zusammen mit den<br />
Fachanforderungen definiert<br />
Audit wird von Fachexperten<br />
(einer anerkannten Institution)<br />
durchgeführt<br />
Qualitätsmanagement-<br />
system<br />
Anforderungen an das<br />
Qualitätsmanagementsystem<br />
sind definiert<br />
Fachanforderungen werden von<br />
der zu zertifizierenden<br />
Institution definiert - in unserem<br />
Fall: Anforderungskatalog DKG!<br />
Audit wird von QM-Experten<br />
durchgeführt<br />
(die von einer<br />
Akkreditierungsgesellschaft<br />
nominiert und überwacht werden)
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Seite 14<br />
Managementprinzipien nach <strong>ISO</strong> 9000-<strong>2008</strong><br />
Basis der Normenfamilie sind<br />
8 Grundsätze des Qualitätsmanagements<br />
Ziel:<br />
Verbesserung der Leistungsfähigkeit der<br />
Organisation<br />
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8 Grundsätze des Qualitätsmanagements<br />
1. Kundenorientierung<br />
2. Führung<br />
3. Einbeziehung der Personen<br />
4. Prozessorientierter Ansatz<br />
5. Systemorientierter Ansatz<br />
6. Ständige Verbesserung<br />
7. Sachbezogener Ansatz zur<br />
Entscheidungsfindung<br />
8. Lieferantenbeziehungen<br />
zu Gegenseitigem Nutzen<br />
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Erhalt des internen Umfeldes,<br />
in dem sich Personen voll und ganz für die Ziele der<br />
Organisation einsetzen können<br />
Tätigkeiten und dazugehörige Ressourcen<br />
sollen <strong>als</strong> Prozess geleitet und gelenkt werden.<br />
Erkennen, Verstehen, Leiten und Lenken<br />
von miteinander in Wechselbeziehungen stehenden<br />
Prozessen <strong>als</strong> System<br />
Kennzahlen!
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<strong>Die</strong> <strong>ISO</strong> Norm <strong>9001</strong><br />
Abschnitt 4<br />
Qualitätsmanagementsystem<br />
4.1 Allgemeine Anforderungen<br />
4.2 Dokumentationsanforderungen<br />
4.2.1 Allgemeines<br />
4.2.2 Qualitätsmanagementhandbuch<br />
4.2.3 Lenkung von Dokumenten<br />
4.2.4 Lenkung von Aufzeichnungen<br />
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<strong>Die</strong> <strong>ISO</strong> Norm <strong>9001</strong><br />
Abschnitt 5<br />
Verantwortung der Leitung<br />
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<strong>Frauenklinik</strong>:<br />
QMB der Klinik<br />
Elektronische Dokumentenlenkung<br />
Interne Audits Auditplanung<br />
5.1 Verpflichtung der Leitung<br />
5.2 Kundenorientierung<br />
5.3 Qualitätspolitik<br />
5.4 Planung<br />
5.4.1 Qualitätsziele<br />
5.4.2 Planung des Qualitätsmanagementsystems
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<strong>Die</strong> <strong>ISO</strong> Norm <strong>9001</strong><br />
Abschnitt 5<br />
Verantwortung der Leitung<br />
5.5 Verantwortung, Befugnis und Kommunikation<br />
5.5.1 Verantwortung und Befugnis<br />
5.5.2 Beauftragter der obersten Leitung<br />
5.5.3 Interne Kommunikation<br />
QMB<br />
5.6<br />
…<br />
Managementbewertung<br />
Lenkung der Dokumente<br />
Dokumentenmatrix<br />
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Besprechungsmatrix<br />
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Managementreview<br />
<strong>Frauenklinik</strong>:<br />
Dokumentenmatrix<br />
Vermittlung der Norm an die Mitarbeiter<br />
Besseres Verständnis
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<strong>Die</strong> <strong>ISO</strong> Norm <strong>9001</strong><br />
Abschnitt 6<br />
Management von Ressourcen<br />
6.1 Bereitstellung von Ressourcen<br />
6.2 Personelle Ressourcen<br />
6.2.1 Allgemeines<br />
6.2.2 Fähigkeit, Bewusstsein und Schulung<br />
6.3 Infrastruktur<br />
6.4 Arbeitsumgebung<br />
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<strong>Die</strong> <strong>ISO</strong> Norm <strong>9001</strong><br />
10.06.2010 | Steffen Krebs, QMB | <strong>Frauenklinik</strong> der <strong>Uniklinik</strong> <strong>Köln</strong><br />
<strong>Frauenklinik</strong>:<br />
Einarbeitungskonzepte!<br />
Weiterbildungscurriculum!<br />
Fortbildungsplan!<br />
alle Hauptbehandlungspartner<br />
<strong>Frauenklinik</strong>:<br />
Umsetzung gesetzlicher<br />
Vorgaben<br />
Einweiserzufriedenheitsermittlungen,<br />
Wartezeitenermittlung,<br />
Mitarbeiterbefragungen,<br />
Behandlungspfade, SOPs orientiert an LL<br />
der Fachgesellschaften<br />
Abschnitt 7<br />
Produktrealisierung<br />
7.1 Planung der Produktrealisierung<br />
7.2 Kundenbezogene Prozesse<br />
7.2.1 Ermittlung der Anforderungen in Bezug auf<br />
das Produkt<br />
7.2.2 Bewertung der Anforderungen in Bezug auf<br />
das Produkt<br />
7.2.3 Kommunikation mit den Kunden<br />
7.3 Entwicklung (Studienmanagement)
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<strong>Die</strong> <strong>ISO</strong> Norm <strong>9001</strong><br />
Abschnitt 8 Messung, Analyse und Verbesserung<br />
8.1 Allgemeines<br />
8.2 Überwachung und Messung<br />
8.2.1 Kundenzufriedenheit<br />
8.2.2 Internes Audit<br />
8.2.3 Überwachung und Messung von Prozessen<br />
8.2.4 Überwachung und Messung des Produkts<br />
8.3 Lenkung fehlerhafter Produkte<br />
8.4 Datenanalyse<br />
8.5 Verbesserung<br />
8.5.1 Ständige Verbesserung<br />
8.5.2 Korrekturmaßnahmen<br />
8.5.3 Vorbeugungsmaßnahmen<br />
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10.06.2010 | Steffen Krebs, QMB | <strong>Frauenklinik</strong> der <strong>Uniklinik</strong> <strong>Köln</strong><br />
<strong>Frauenklinik</strong>:<br />
Interne Audits Auditplan,<br />
CIRS,<br />
Beschwerdemanagement,<br />
z.B. Pathologietransportprotokoll und<br />
Weg der Pathoberichte<br />
Planung <strong>ISO</strong>-Zertifizierung Organzentren UFK<br />
Stufe 1 Audit (28.10.2009)<br />
Auditbericht, Beachten der Hinweise der Auditoren und der<br />
genannten Schwachstellen<br />
Sektorenübergreifende Absprachen<br />
Vermittlung der Ziele durch die oberste Leitung an die MA<br />
Sehr hilfreich: webbasiertes QM-Handbuch<br />
Stufe 2-Zertifizierungsaudit (08.12.2009)<br />
Auditbericht mit Empfehlungen (keine Abweichung)<br />
Nachbesprechung, Festlegen von Maßnahmen
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QM-Zertifizierung des BZ und GZ: 08.12.2009<br />
Zertifizierer<br />
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Wiederbegutachtung<br />
Nach einem Jahr<br />
Bearbeiten der Empfehlungen, da sie sonst Abweichungen<br />
werden können<br />
Ständiger Prozess der Verbesserung<br />
Zentrale Aufgabe des QMB: Am „Ball bleiben“, Nachhaken<br />
und Nachfragen, Initiieren qualitätssichernder Maßnahmen<br />
nach Rücksprache mit der Klinikleitung, Jour Fix, …<br />
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QM-Instrumente<br />
(die bei richtigem Einsatz zum Erfolg der Abläufe beitragen)<br />
webbasiertes<br />
und CIRS<br />
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QM-Handbuch<br />
„Das QM-Handbuch ist das Rückrat des QM-Systems.<br />
Dort werden die Regeln hinterlegt, die das System bilden.“<br />
Altes Modell: Papierversion<br />
Nicht mehr zeitgemäß<br />
Langes Blättern macht QM unpraktisch<br />
Verhindert Übernahme in den Alltag<br />
Neue Lösung: Webbasiertes Handbuch<br />
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Webbasierte Dokumentenlenkung im Pergamon<br />
Vortrag Herr Waasem (ZMS), 15.30 Uhr<br />
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Kontinuierlicher Verbesserungsprozess<br />
Support:<br />
Zentrales<br />
Qualitätsmanagement<br />
Im ZMS<br />
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10.06.2010 | Steffen Krebs, QMB | <strong>Frauenklinik</strong> der <strong>Uniklinik</strong> <strong>Köln</strong><br />
10.06.2010 | Steffen Krebs, QMB | <strong>Frauenklinik</strong> der <strong>Uniklinik</strong> <strong>Köln</strong><br />
Gynäkologisches Krebszentrum<br />
Patiententag Patientinnentag am 13.06.2010 21.06.2009<br />
http://frauenklinik.uk-koeln.de
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!<br />
steffen.krebs@uk-koeln.de<br />
10.06.2010 | Steffen Krebs, QMB | <strong>Frauenklinik</strong> der <strong>Uniklinik</strong> <strong>Köln</strong>
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