Mustertext: Patienteninformation und -einwilligung für eine klinische ...
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Prüfstelle: ...........<br />
Prüfarzt: ...........<br />
EUDRACT-Nr. ...........<br />
Titel der Studie<br />
deutsch, inklusive Prüfplancode<br />
Einwilligungserklärung<br />
............................................................................................................................<br />
Name des Patienten in Druckbuchstaben<br />
geb. am ........................................ Teilnehmer-Nr. ........................................<br />
Ich bin in <strong>eine</strong>m persönlichen Gespräch durch den Prüfarzt<br />
............................................................................................................................<br />
Name der Ärztin/des Arztes<br />
ausführlich <strong>und</strong> verständlich über das Prüfmedikament <strong>und</strong> die Vergleichstherapie sowie<br />
über Wesen, Bedeutung, Risiken <strong>und</strong> Tragweite der <strong>klinische</strong>n Prüfung aufgeklärt worden.<br />
Ich habe darüber hinaus den Text der <strong>Patienteninformation</strong> sowie die hier nachfolgend<br />
abgedruckte Datenschutzerklärung gelesen <strong>und</strong> verstanden. Ich hatte die Gelegenheit, mit<br />
dem Prüfarzt über die Durchführung der <strong>klinische</strong>n Prüfung zu sprechen. Alle m<strong>eine</strong> Fragen<br />
wurden zufrieden stellend beantwortet.<br />
Möglichkeit zur Dokumentation zusätzlicher Fragen seitens des Patienten oder sonstiger Aspekte des<br />
Aufklärungsgesprächs:<br />
Ich hatte ausreichend Zeit, mich zu entscheiden.<br />
Mir ist bekannt, dass ich jederzeit <strong>und</strong> ohne Angabe von Gründen m<strong>eine</strong> Einwilligung zur<br />
Teilnahme an der Prüfung zurückziehen kann (mündlich oder schriftlich), ohne dass mir<br />
daraus Nachteile <strong>für</strong> m<strong>eine</strong> medizinische Behandlung entstehen.<br />
AMG-Patienten-Information <strong>und</strong> -Einwilligung<br />
EUDRACT-Nr. ........... Version ........... vom ...... Seite 9 von 11
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