Antrag auf Leistungen der Verhinderungspflege - Vaillant BKK

Pflegebedürftige/r
Name:
Antrag auf Leistungen der Verhinderungspflege
Vorname: Geb.-Datum:
Strasse:
PLZ/Ort Telefon:
(freiw. Angabe)
Ich beantrage die Übernahme der Kosten für eine Ersatzkraft, weil die bisherige
Pflegeperson, verhindert ist wegen:
Erholungsurlaub
Krankheit
aus anderen Gründen:
Während der Abwesenheit der bisherigen Pflegeperson soll die häusliche Pflege
erbracht werden von:
(mit dem/der Pflegebedürftigen bis zum 2.Grad verwandt oder verschwägert
in meinem Haushalt
außerhalb meines Haushaltes:
ja nein)
Beginn der häusl. Pflege Voraussichtl. Dauer der Pflege Voraussichtliche Kosten
von (Datum) bis (Datum) Tage Wochen Je Tag Insgesamt
Euro Euro
Ich bitte um Überweisung auf untenstehendes Konto:
Konto-Nr. Bankleitzahl Institut ( Bank, Sparkasse )
Ort, Datum Unterschrift des Pflegebedürftigen/ gesetzl. Vertreter

Eidesstattliche Erklärung
Hiermit bestätige ich, , geb.: die Pflege
von Frau/ Herrn
in der Zeit vom übernommen zu haben.
Die Pflege wurde an ca.
Stunden pro Tag durchgeführt.
Ich bin mit dem/ der Pflegebedürftigen verwandt, verschwägert:
(z.B. Enkelkind, Bruder, Mutter, Vater, etc.)
Ich lebe mit dem/ der Pflegebedürftigen in häuslicher Gemeinschaft: ja nein
Für meine Pflegetätigkeit im o.a. Zeitraum habe ich
Euro erhalten.
Des Weiteren sind mir folgende Aufwendungen im Zusammenhang mit der Ersatzpflege
entstanden: (bitte entsprechende Belege beifügen)
Mit meiner Unterschrift bestätige ich diese Pflegetätigkeit nicht erwerbsmäßig auszuüben. Des
Weiteren versichere ich mit meiner Unterschrift die o.a. Fragen wahrheitsgemäß beantwortet zu
haben. Ich erkenne an, dass die Vaillant BKK Pflegekasse rechtliche Schritte einleiten wird, sollten
meine Antworten nicht der Wahrheit entsprechen.
Datum Unterschrift