Probleme von Differentialdiagnostik und präoperativem Staging ...

Probleme von Differentialdiagnostik und
präoperativem Staging gastrointestinaler
Tumore:
ein Fallbeispiel (duodenaler GIST)
C. Jenssen und B. Schick
Gefäßzentrum Berlin
Ev. Krankenhaus Königin Elisabeth Herzberge,
Akademisches Lehrkrankenhaus der Charite,
10362 Berlin

Patientin G. H., 63 Jahre
Aktuelle Anamnese:
Rechtsseitiger Bauchschmerz (1 Monat), Appetitlosigkeit,
Behandlung einer Eisenmangelanämie, Gewicht - 10 kg (3 Monate)
Eigenanamnese:
Cholecystektomie (1968), Hysterektomie und Ovarektomie rechts
(1973), Ablatio mammae rechts (1993)
Ambulante Gastroskopie (09.09.1998: Dr. Schatz)
Kraterförmige, sehr tiefe Ulcushöhle mit ausgedehnter, sehr tiefer
Nekrose im postbulbären Duodenum. Biopsie im Randbereich
DD: penetrierendes/ gedeckt perforiertes Ulcus; penetrierender
Pankreastumor
Histologie (11.09.1998: Dr. Popp)
Granulationsgewebe, Nekrose, chronische Duodenitis, Vd auf
intestinales Leiomyom ohne Mitosen oder Atypien

Patientin G. H., 63 Jahre
09. 09. 1999: Vorstellung in der Notaufnahme des KEH
Erkennung / Ausschluß einer akuten Operationsindikation
Klinik: guter AZ und EZ, geringe Blässe von Haut und
Schleimhäuten, kein Teerstuhl, DS rechter Mittelbauch, normale
Peristaltik, keine Abwehrspannung, Kreislauf stabil, kein Fieber
Röntgen-Abdomen: keine freie Luft, aber Spiegelbildungen
Sonographie Abdomen mit FKDS: Ausgedehnter Hohlorgantumor
(12 x 9 x 8 cm) kaudal des Pankreaskopfes, am ehesten der Pars
descendens duodeni (dd:Colon ascendens) zuzuordnen mit
polyzyklischer Begrenzung, reichlicher Perfusion, zentralem
Luftreflex. Keine Leber-RF. DHC 9 mm. Keine freie Flüssigkeit,
keine Ileuskriterien.
Labor: Hb 6,3; MCV 71; (später Ferritin 5); CRP 12; Lc 7,8

Abdomensonographie

Entscheidung zur stationären Aufnahme.
Keine akute Therapie-Indikation.
Computertomographie (10.09.1998): Tumor (7 x 6,5 x 10 cm)
kaudal des Pankreaskopfes, partiell die Pars descendens duodeni
umschließend, zentrale Zerfallshöhle, streifige Umgebungs-
infiltrationen, keine Lymphome, keine sichere Abgrenzung zum
Colon ascendens.Leber: 2 hypodense Raumforderungen im
rechten Leberlappen (1 und 2 cm), eine mit Ring-Enhancement.
Probleme:
1) benigne (Histologie) maligne (Bildgebung)
2) Resektabilität ?
3) Kurative Therapie-Option ?
(DD der Leber-RF: benigne, Metastasen Mamma-Karzinom,
Metastasen des Duodenaltumors ?)

Abomen-CT mit KM oral und i. v.: Tumor

Abdominelles CT nativ:
Hepatische RF

Abdominelles CT mit KM:
Zwei hepatische RF

Planung:
1) Malignitäts-Sicherung: nochmalige gastroskopische Biopsie
2) Metastasen-Sicherung: evtl. CT-gestützte Biopsie
3) Resektabilitäts-Diagnostik: Koloskopie, EUS, ERCP
Gastroskopie (11.09.1999): Befund wie ambulant, starke
Nachblutung, daher nur zwei PE
Histologie/ Immunhistochemie: myogener GIST ohne
histologische Malignitätskriterien (Wachstumsfraktion Mib1: 1-3 %;
keine Mitosen). Vimentin + CD 34 +, Desmin -, Aktin -,S 100 -.
Koloskopie (14.09.1999): Kein Anhalt für Tumorinfiltration,
Abtragung zweier kleiner tubulärer Adenome des Rektum
ERCP (16.09.1999): DHC 9-10 mm ohne Konkremente oder
Stenose, zarter Dc. pancreaticus, Seitenäste im Kopfbereich
unauffällig. Pelottierung der kaudalen Pars descendens duodeni
durch den Tumor, Sondierung des "Ulcus" des unteren
Duodenalknies, ca. 5 x 1 cm große Nekrosehöhle

ERCP
Patn. H. G.: ERCP mit Darstellung des zentral nekrotisierenden
Tumors Pars desc. duodeni

Endosonographie mit FKDS (17.09.1999): Pelottierung und
geringe Lumeneinengung unteres Duodenalknie mit Ulzeration.
Tumor 10 x 8 x 6,5 cm, echoarm-inhomogen mit echofreien
Anteilen, zentrale luftgefüllte Zerfallshöhle. Ulcusnahe reichlich
arterielle und venöse Flußsignale.
Begrenzung Processus uncinatus: unscharf (Vd Infiltration)
Abgrenzung zu Gefäßen: VCI ?, Vp ?, Aorta gut abgrenzbar
Lymphome: neg.
Leber: 5 Raumforderungen 10 bis 33mm im rechten (4) und
linken (1) LL, echoartm bzw. isoreflexiv, teilweise mit
echoarmem bzw. echoarm-echoreichem Halo (Metastasen)
Gangsysteme: DC und Dp nicht tumorinfiltriert
Abdomensonographie (17.09.1999): Reproduktion aller 5 im
EUS gesehenen Leber-Raumforderungen

Endosonographie

Gastrointestinale Stromatumore (GIST)
1% aller gastrointestinalen Tumore
Ösophagus >> Magen >> Dünndarm
Klinik (n = 80):
- Blutung 43,8 % (davon 50% Notoperation)
- palpabler Tumor 37,5 %
- abdominelle Schmerzen 21,3 %
Diagnostik:
- Gastroskopie (Zufallsbefunde, Blutung)
- Endosonographie
- CT/ MRT
Problem: Dignitätsbeurteilung !
F.F. Chou et al., Surgery (1996); D.J. Ludwig und L.W. Traverso, Am. J. Surg.
(1997)

Endosonographische Dignitätsdiagnose
gastrointestinaler Stromatumore (GIST)
Maligne:
echoinhomogen, irregulär begrenzt,
zystische Anteile, echogene Foci
hohe Perfusion, pathologische Gefäßmuster
> 5 cm: 85 % maligne
Chak, et al.: Gastrointest.
Endosc. 45 (1997), 468-473;
Shim: Endoscopy 30 (1998)
Suppl. 1, A55-59;
Rösch et al.: Scand. J.
Gastroenterol. 27 (1992), 1-8
84 %
Genauigkeit
Benigne:
echoarm - homogen, glatt konturiert
< 3 cm: 80 - 99 % benigne
3 - 5 cm: 75 % benigne

Malignitätskriterien gastrointestinaler
Stromatumore (GIST): CT und EUS
Computertomographie
> 5 cm, exophytisches Wachstum
Irreguläre Kontur, mesenteriale Fettinfiltration
Ulzeration
Regionale LK, Metastasen
Chak, et al.: Gastrointest.
Endosc. 45 (1997)
Endosonographie
87 %
Genauigkeit
84 %
Chun et al., J. Comput.
Assist. Tomogr. (1998)
echoinhomogen, irregulär begrenzt,
zystische Anteile, echogene Foci
hohe Perfusion, pathologische Gefäßmuster
> 4 cm: 85 % maligne

Malignitätskriterien gastrointestinaler
Stromatumore (GIST): Histologie
Hohe Zellularität
p53 Überexpression
Tumor > 5 cm (andere Angaben: 8 cm)
> 5 Mitosen/ 50 HPF
Pleomorphie
Nekrosen
Schlechte Prognose: MIB-1 > 10 Prozent
Differenzierungsmarker:
muskulär (Leiomyom/ -sarkom): Aktin
neurogen (Schwannom, Neurinom): NSE, S 100
undifferenziert (GIST): CD 34, Vimentin
M. Miettinen et al., Am. J. Surg. Pathol. (1995); R.A. Erlandson et al. Ultrastruct. Pathol.
(1996); M.S. Chang et al., Pathol. Int. (1998); T. Nishio et al., Gan To Kagaku Ryoko (1998)

Patientin G. H., 63 Jahre: Stand der Dinge
acht Tage nach stationärer Aufnahme
Diagnose: Nach den Kriterien der bildgebenden Diagnostik
sicher maligner großer GIST des unteren Duodenalknies mit
mindestens 5 Lebermetastasen im rechten und linken
Leberlappen, Hypervaskularisation, Penetration in das
Duodenal-Lumen und Eisenmangelanämie
Ausschluß einer kurativen Therapieoption
Klare Therapie-Indikation
(fatale Blutungsgefahr, beginnende duodenale
Lumeneinengung, mittelfristig gute Prognose)
Lokale Resektabilität fraglich

Alternativen zur operativen Therapie ?
1) Radiotherapie und systemische Chemotherapie haben
keinen gesicherten Effekt
2) Einzelfälle mit gutem Effekt einer Chemoembolisation
( G.M. Mavligit et al., Cancer (1995)
3) Option einer selektiven angiographischen Embolisation im
Falle einer schweren Blutung ?
DSA (18.09.1999): Hypervaskularisierter Tumor mit Versorgung
aus der A. hepatica communis sowie zwei Ästen der
A. mesenterica superior (A. pancreaticoduodenalis inferior und
A. iliocolica. 10 hypervaskularisierte Leber-Raumforderungen,
keine sichere Differenzierung zwischen Hämangiomen und
Metastasen ( P. Soyer et al.: Abdom. Imaging: 12 von 16
GIST-Lebermetastasen mit hämangiomähnlichem Bild)

Interdisziplinäres Tumorkonsil Berlin-Buch am 22.09.1999
Da therapeutische Alternativen fehlen, keine Befunde existieren,
die die Resektabilität des Tumors definitiv ausschließen, und sich
die Patientin in einem operationsfähigen Zustand befindet, besteht
die Indikation zur operativen Therapie aufgrund:
Symptomatik mit Einschränkung der Lebensqualität
beginnende Lumeneinengung des unteren Duodenalknies
hohem Risiko einer akuten vital bedrohlichen Blutung.
Aufgrund der anamnestisch (Mamma-Karzinom 1993) und
bildgebend differentialdiagnostisch nicht eindeutig geklärten Frage
nach Lebermetastasen sollte deren histologische Sicherung
angestrebt werden.
Die Operation sollte an einem Zentrum erfolgen.

Patientin G. H., 63 Jahre
Entlassung am 22. 09. 1999 (persönlicher Wunsch)
Wiederaufnahme am 05. 10. 1999
Sonographisch gestützte Punktion (1,2 mm Schneidbiopsienadel)
(05. 10. 1999) von zwei morphologisch unterschiedlichen
Raumforderungen im rechten Leberlappen
Histologie/ Immunhistochemie (09.10.1999):
in beiden Punktaten neben unauffälligem Lebergewebe
mesenchymaler Tumor mit angedeutet neuronaler Architektur.
Wachstumsfraktion (Mib-1) 10 - 15 %; NSE +, CD 34 +, S 100 +
Verlegung am 12. 10. 1999 in die Klinik für Chirurgie und
Chirurgische Onkologie, Robert-Rössle-Klinik,
Universitätsklinikum Charite, Campus Berlin-Buch
(Direktor Prof. Dr. med. P. M. Schlag)

Stationär Robert-Rössle-Klinik 12.10. bis 10.12.1998,
Operation am 26. 10. 1998
Partielle Duodeno-Pankreatektomie, pyloruserhaltende
Duodenalresektion, partielle und papillenerhaltende
Pankreasteilresektion, Hemikolektomie rechts
Intraoperativ nochmalige Sicherung der Lebermetastasen
Rekonstruktion durch Papillen-Reinsertion,
Duodeno-Jejunostomie und Ileotransversostomie
Postoperativer Verlauf kompliziert durch entzündliche
Komplikationen.