Ein Neugeborenes mit muskulärer Hypotonie ... - DGSM

Frühjahrstagung der AG Pädiatrie der DGSM, Jena, 15.-17.03.2013 

Schlafstörungen im Kindesalter I, 14.05-14.20 Uhr 

Frank Kirchhoff, Rostock 

KLINIKUM SÜDSTADT ROSTOCK

Falldarstellung – Differentialdiagnostik – Diskussion - Zusammenfassung 

Anamnese 

• Kindsmutter: 29 Jahre , Asthma 

bronchiale 

• Vater und Geschwisterkind 

gesund 

• Mutter Konduktorin für 

cystische Fiborese. 

• Unauffälliger 

Schwangerschaftsverlauf, 

insbesondere unauffällige 

Feindiagnostik 

• fieberhafter Infekt der Mutter 

vor 10 Tagen 

• Re-Sectio nach einer 

Schwangerschaftsdauer von 

rechnerisch 39 Wochen bei 

Beckenendlage. 

• Nabelarterien-pH: 7.25 

Postnatale Anpassung 

• initial schlaff, zyanotisch, keine 

Spontanatmung, bradycard mit 

Herzfrequenzen um 30/min 

• Beginn der kardiopulmonalen 

Reanimation nach ca. 8 min 

Herzdruckmassage stabile 

Eigenfrequenz, Einsetzen der 

Spontanatmung mit insuffizienten 

Atemzügen – Fortführen von 

Masken-CPAP mit 70% Sauerstoff. 

• Apgar: 02 / 06 / 07 

• Im Verlauf respiratorische Azidose 

mit pH minimal 6,92, CO2 

118mmHg, BE-8. 

• Intubation und maschinelle 

Beatmung. Unter Beatmung BGA 

rasch ausgeglichen 



Aufnahmestatus 

• Eutrophes hypotones beatmetes Neugeborenes in 

stabilem Allgemeinzustand, periphere Zyanose, 

Kapillarfüllzeit mit 4 Sekunden deutlich verlängert. 

Generalisierte Ödeme. 

• Morphologisch 39 SSW. Unter maschineller Beatmung 

(PIP 16mm Hg, PEEP 5mm Hg, ti 0,3sec, AF 30/min, 

0,21 FiO2) Hautkolorit blass – rosig, Pulmo seitengleich 

belüftet. Vesikuläre Atmung. Normofrequente 

rhythmische Herzaktion, 3/6 Systolikum. 

• Blutdruck: 64 / 37 (48) mmHg, SaO2: 98 %. 

• Geburtsgewicht: 3330 g (10.-90. Perzentile ) 

• Körperlänge: 52 cm ( 10.-90. Perzentile ) 

• Kopfumfang: 36 cm ( 10.-90. Perzentile ) 

• Abdomen leicht gespannt bei ödematöser Bauchhaut, 

keine pathologische Resistenz, NVK in situ. 

• Darmgeräusche positiv, keine Hepatosplenomegalie. 

Nabelrest unauffällig. 

• Unauffälliges männliches Genitale. 

• Keine sichtbaren Fehlbildungen. 



Differentialdiagnosen 

• Infektion: 

• Beginn einer antibiotischen Therapie, 

Blutbild mit Differenzierung, CrP und IL-6 

72 unauffällig, im Verlauf kein Anstieg 

Beendigung der Antibiose 

• Serologie auf VZV, Röteln, HSV, 

Toxoplasmen, Borrelien , CMV und Parvo 

B19 der Mutter negativ 

• Vitium cordis: 

• Beginn einer Prostaglandindauerinfusion, 

Beendigung nach echokardiographischem 

Ausschluss 

• Lungenfehlbildung / Pneumothorax: 

• Röntgen unauffällig, milder 

Beatmungsbedarf 

• Asphyxie mit hypoxisch-ischämischer 

Enzephalopathie /Hirnfehlbildung 

• Sonographie ZNS, EEG, aEEG unauffällig, 

Lactat unauffällig 



Vergleich Hautödem 

2. und 15. Lebenstag 

Hydrops 

Bei 

generalisierten 

Ödemen und 

mäßiger Diurese 

am 2. und 3.LT 

diuretische 

Therapie rasch 

rückläufig, traten 

nicht wieder auf 

Sonographie Abdomen: initial 

Ascites, ab dem 3. LT nicht mehr 

nachweisbar. 

Kein Pleuraerguss, kein 

Perikarderguss 



Differentialdiagnose Hydrops fetalis 

• fetale Anämie (fetomaternale Transfusion, FFTS, MHN, Parvovirus B 19- 

Infektion, Eisenmangel, Alpha-Thalasämie) Hb 17,2 g/dl, Hk 0,54 

• Herzerkrankungen (Aortenisthmusstenose, SVT) kein Hinweis 

• fetale Infektionen (Lues, CMV) kein Hinweis 

• Hypoproteinämie Protein 43g/l , Albumin 29 g/l 

• Chromosomale Aberration (Turner, Edwads, Noonan, Fryns-Syndrom) 

morphologisch kein Hinweis, Karyotyp nicht bestimmt 

• Tumore (Teratom) kein Hinweis 

• Maternaler Hyperthyreoidismus kein Hinweis 

• Mucopolysaccharidose Typ VII (Beta-Glucuronidase) nicht bestimmt 

• Angeborene Störungen der Glycosilierung (CDG) unauffällig 

• Selten Niemann-Pick Typ C und Gaucher Typ II Augenarzt unauffällig 



Differentialdiagnose der angeborenen 

muskulären Hypotonie 

• zentral 

• Chromosomal (Down-Syndrom, Prader-Willi-S.) 

• Metabolisch/ Stoffwechsel/ Endokrinopathie 

• Funktionell-struktuell (Enzephalopathie, Trauma) 

• peripher 

• Vorderhornzelle 

• Spinale Muskelatrophie 

• Peripherer Nerv (Neuropathie) 

• Motorische Endplatte 

• Transiente Myasthenie 

• Muskel 

• Kongenitale Muskeldystrophie 

• Kongenitale Myopathie 

• Kongenitale myotone Dystrophie 

• Metabolische Myopathie (M. Pompe) 

• Sehnen und Bindegewebe 



Muskuläre Hypotonie 

• bis auf leichte Bewegungen der Finger und noch weniger der Zehen 

war keine weitere Eigenbewegung zu beobachten; mimische 

Bewegungen des Gesichtes vorhanden 

• bei Stimulation und Schmerzreiz keine weiteren motorischen 

Reaktionen, bei Manipulation „Weinen ohne Stimme“, speichelt 

viel, zähes Sekret 

• Muskeleigenreflexe waren nicht auslösbar, keine Faszikulationen 

der Zunge 

• Finger teilweise in Krallenstellung 

• intermittierende Atemzüge, Extubationversuch am 2. LT., zunächst 

nur unzureichender Atemantrieb und deutlich verminderte 

Atemkraft, notwendige noninvasive Beatmung über Maske/ 

Prongs, bei respiratorischer Erschöpfung Re-Intubation am 5. LT. 

• Nahrungsaufbau über Sonde gut vertragen, Trinken bei Hypotonie 

nicht möglich 



Hinweise für eine periphere 

Hypotonie 

• Verzögerung der motorischen Meilensteine 

mit relativ normaler sozialer und kognitiver 

Entwicklung 

• In der Familienanamnese neuromuskuläre 

Erkrankungen oder maternale Myotonie 

• Reduzierte oder nicht vorhandene 

spontane Bewegungen gegen die 

Schwerkraft, reduzierte oder nicht 

vorhandene Sehnenreflexe und erhöhte 

Gelenkbeweglichkeit 

• „Froschhaltung“ der Beine oder 

„Korbhenkelhaltung“ der Arme mit 

deutlich reduzieren Spontanbewegungen 

• Myopathisches Facies (offener Mund mit 

zeltförmiger Oberlippe, kaum 

Lippenschluss beim Saugen, wenig 

Bewegung der Gesichtsmuskulatur, Ptosis 

und reduzierte Augenbewegungen 

• Muskelfaszikulationen (selten) 

• Muskelatrophie, Muskelhypertrophie 

Hinweise für eine zentrale 


• Soziale und kognitive Störung zusätzlich zur 

motorischen Retardierung 

• Dysmorphische Auffälligkeiten, die auf ein 

Syndrom oder Organfehlbildung hinweisen 

• Fäusteln der Hände 

• Normale oder lebhafte Sehnenreflexe 

• Merkmale einer pseudobulbären Paralyse, 

verstärkter Masseterreflex, gekreuzte 

Adduktorenantwort oder Überkreuzung im 

Hängeversuch 

• Merkmale, die auf eine spinale Dysraphie 

hinweisen 

• Anamnese positiv für hypoxisch-ischaemische 

Enzephalopathie, Geburtstrauma oder 

symptomatische Hypoglykämie 

• Krampfanfälle 

V. a. periphere Ursache 





Untersuchung für die periphere 


• Creatininkinase - normal 

• Lactat - normal 

• EMG /NLG/repetitive 

Nervenstimulationstests 

• Muskelbiopsie (Histologie, 

Immunohistochemie, 

Elektronenmikroskopie, 

Bestimmung der Enzyme der 

Atmungskette) 

• Genetische Untersuchung 

(SMN-Gendeletion liegt bei 

95% der SMA Typ 1 vor - o.p.B. 

myotone Dystrophie – o.p.B., 

Kongenitale myasthenische 

Syndrome) 

• Nervenbiopsie (selten) 

• Tensilontest 

Untersuchungen für die zentrale 


• Elektrolyte, einschließlich Kalzium und 

Phopshat, AP, SBH, Schilddrüsenwerte – o.p.B. 

• Kupfer / Caeruloplasmin (als Screeningtest für 

Menkes Syndrom) 

• Chromosomale Diagnostik (Trisomie), Testung 

auf Prader-Willi- Syndrom (15q11–13) 

• Aminosäuren im Plasma und organische Säuren 

im Urin - unauffällig 

• Im Urin Screening auf Mucopolysaccharide 

(GAG) 

• Molecular/biochemische Diagnostik auf 

Störungen des Prokollagen 

• Sehr langkettige Fettsäuren - unauffällig 

• Augenarzt – unauffälliger Befund 

• Bildgebende Diagnostik (CT/MRI) - o.B. 



Molekulargenetische Untersuchung auf Prader- 

Willi-Syndrom (Befund vom 22. LT ): 

• Eine Deletion der chromosomalen Region 15q 11-13 konnte nicht nachgewiesen 

werden. Beide SNRPN-Allele innerhalb dieser Region sind allerdings methyliert 

(normal mütterliches Allel methyliert, väterliches Allel nicht methyliert). Aus 

molekulargenetischer Sicht kann das Vorliegen eines Prader-Willi-Syndroms, 

bedingt durch eine uniparenterale Disomie oder einen Imprinting-Defekt der 

chromosomalen Region 15q 11-q13, bestätigt werden. Um zwischen einer 

uniparenterale Disomie und einem Imprinting-Defekt zu unterscheiden, müsste 

eine Mikrosatelliten-Analyse der Eltern durchgeführt werden (dazu benötigt EDTA- 

Blut beider Eltern). 



• Seit dem 33. Lebenstag waren 

beginnende Muskeleigenreflexe 

auslösbar, die überstreckte 

Haltung der Hände normalisierte 

sich 

• Extubation am 40. Lebenstag 

• Magensonde bis 48. Lebenstag, 

Entlassung am 52. Lebenstag, 

Entlassungsgewicht 3900g 

Weiterer Verlauf 

Hätten Sie es erkannt? 

Dolichocephalus, enger 

bifrontaler Durchmesser, 

schmale Nasenwurzel, 

mandelförmige Augen, 

schmale Oberlippe, 

abwärtsgerichtete 

Mundwinkel mit viel 

dickem Speichel 


Gunay-Aygun SB et al. 2001: The changing purpose of Prader-Willi syndrome clinical diagnostic criteria and proposed revised criteria. 

Pediatrics 2001, 108(5):E92. 



Ist eine postnatale respiratorische Insuffizienz 

bei Kindern mit PWS beschrieben? 

• Wharton et al. (1989): 23% der Kinder mit Prader-Willi-Syndrom hatten Asphyxie 

zur Geburt ( nur ca. 1% aller anderen Kinder). 

• MacDonald et al (2001) : prolongierte Beatmung bei einem Frühgeborenen von 29 

SSW mit Prader-Willi-Syndrom 

• Ciana et al. (2011): Frühgeborenes von 33 SSW mit Prader-Willi-Syndrom, welches 

eine intraventrikuläre Hirnblutung mit posthämorrhagischen Hydrocephalus 

entwickelte und einen Monat maschinell sowie weitere 20 Tage mit CPAP beatmet 

werden musste 

• Vintejoux et al. (2009): 2 Kinder mit Prader-Willi-Syndrom mit respiratorischer 

Insuffizienz durch lange Apnoen nach den ersten Lebenstagen, welche passager 

eine maschinelle Beatmung brauchten, im Verlauf jedoch eine normale 

Spontanatmung zeigten. 

• Haverkämper et al. (2007): reifen Neugeborenen mit Prader-Willi-Syndrom, 

welches nach anfänglicher CPAP-Beatmung intubiert und maschinell beatmet 

werden musste, notwendige intensive Beatmung (HFO, NO) über 10 Tage 



Ursache für respiratorische 

postnatale Probleme? 

• neugeborene Mäuse, denen das 

Ndn-Gen fehlt, fallen durch einen 

irregulären respiratorischen 

Rhythmus mit prolongierten 

Apnoen auf 

• fehlende Aktivierung der 

inspiratorischen Neurone im Prä- 

Bötzinger-Komplex und Nucleus 

hypoglossus 

• neonatales Atemnotsyndrom + 

versterben zu 70% in den ersten 

30 Lebensstunden 

Ren J et al.: Absence of Ndn, Encoding the Prader- 

Willi Syndrome- Deleted Gene necdin, Results in 

Congenital Deficiency of Central Respiratory Drive 

in Neonatal Mice. The Journal of Neuroscience, 2003 • 

23(5):1569 –1573 



Ist ein Hydrops fetalis bei Kindern mit PWS 

beschrieben? 

• in der englischsprachigen Literatur nur Fußrückenödeme und Lidödeme (Aughton 

et al., 1990) 

• Haverkämper et al. 2007: Neugeborenes mit PWS mit beidseitig leichten 

Pleuraergüssen, geringen Ascitis ohne andere Ursache für den Hydrops 

• Maier-Brandt et al. (1997): generalisiertem Hautödem und beidseitigen 

Pleuraergüssen 

• Sakthivel et al. (2011): Fallbericht mit rezidivierender Panniculitis 



Zusammenfassung 

• Bei jeder muskulären Hypotonie im Neugeborenenalter sollte ein Prader-Willi- 

Syndrom ausgeschlossen werden. Der Ausfall der Muskeleigenreflexe in den 

ersten Lebenswoche (typisch für PWS in ersten Lebenswochen) sollte nicht zur 

alleinigen Fokussierung auf periphere Ursachen der muskulären Hypotonie führen 

• Bei Kindern mit Prader-Willi-Syndrom kann nach der Geburt der zentrale 

Atemantrieb gestört sein, so dass diese Kinder mit Asphyxie auffallen. Diese 

Auffälligkeit könnte durch den Ausfall des Gens Ndn bedingt sein, die ebenfalls im 

späteren Kindheitsalter zu Hypoventilation und vermehrten zentralen Apnoen 

führen könnte. 

• Ein Hydrops in den ersten Lebenstagen kann ein Zeichen eines Prader-Willi- 

Syndroms sein. 

• Typische morphologische Auffälligkeiten entwickeln sich teilweise erst im Laufe 

der ersten Lebensjahre.

Ein Neugeborenes mit muskulärer Hypotonie ... - DGSM

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