Antrag auf Ausstellung eines Sportküstenschifferscheins (SKS)
Antrag auf Ausstellung eines Sportküstenschifferscheins (SKS)
Antrag auf Ausstellung eines Sportküstenschifferscheins (SKS)
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<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> <strong>Ausstellung</strong> <strong>eines</strong> <strong>Sportküstenschifferscheins</strong> (<strong>SKS</strong>)<br />
ohne Prüfung gegen Vorlage <strong>eines</strong> DSV-Führerscheins für Küstenfahrt (BR)<br />
gemäß § 12 Abs. 4 SportSeeSchV<br />
Zentrale Verwaltungsstelle<br />
im Deutschen Segler-Verband e.V.<br />
Gründgensstraße 18<br />
22309 Hamburg<br />
Dem <strong>Antrag</strong> liegen bei:<br />
Bitte deutlich lesbar in Druckbuchstaben ausfüllen:<br />
Nachname: ___________________________________<br />
Vorname: ___________________________________<br />
Geburtsdatum: ___________________________________<br />
Geburtsort: ___________________________________<br />
Straße: ___________________________________<br />
PLZ/Wohnort: ___________________________________<br />
Geburtsland: ___________________________________<br />
Staatsangehörigkeit: ______________________________<br />
Telefon (Angabe freiwillig): _____________________________<br />
DSV-BR-Schein (beidseitige Kopie), ausgestellt bis zum 31.12.1997 (ausreichender Seemeilennachweis gilt<br />
als erbracht) oder<br />
DSV-BR-Schein (beidseitige Kopie), ausgestellt in der Zeit vom 01.01.1998 bis 30.09.1999 und Nachweis<br />
von mindestens 500 Seemeilen <strong>auf</strong> Segelyachten im Küstenbereich nach Erwerb des DSV-BR-Scheins<br />
(Nachweis ggf. <strong>auf</strong> Seite 2)<br />
und<br />
1. Ein aktuelles Passbild (38 x 45 mm, ohne Kopfbedeckung in Zivilkleidung) mit Namen <strong>auf</strong> der Rückseite.<br />
2. Die ausgefüllte Einzugsermächtigung über die <strong>Ausstellung</strong>sgebühr in Höhe von € 29,00 (siehe Seite 2).<br />
Der Besitz des Sportbootführerscheins-See ist unbedingte Voraussetzung für die Erteilung <strong>eines</strong> <strong>SKS</strong>.<br />
Ich bin im Besitz <strong>eines</strong> gültigen amtlichen Sportbootführerscheins-See.<br />
Die Nummer m<strong>eines</strong> Sportbootführerscheins-See lautet:<br />
________________________________<br />
______________________________________ ____________________________________________<br />
Ort, Datum Unterschrift<br />
Für Rückfragen: Zentrale Verwaltungsstelle im Deutschen Segler-Verband e.V., Gründgensstr. 18, 22309 Hamburg, Tel. (040) 632009-0.<br />
Geschäftszeit: Montag bis Donnerstag 9.00 bis 16.00 Uhr, Freitag 9.00 bis 13.00 Uhr.<br />
Seite 1
Nachweis von Seemeilen<br />
Schiffsname: ____________________________ Schiffstyp: ________________________________<br />
Datum der Reise: ________________________ Fahrtgebiet:<br />
(von - bis)<br />
________________________________<br />
Fahrtroute: __________________________________________________________________________<br />
Anzahl der Seemeilen: _____________________ Funktion <strong>auf</strong> der Yacht: _________________________<br />
Schiffsname: ____________________________ Schiffstyp: ________________________________<br />
Datum der Reise: ________________________ Fahrtgebiet:<br />
(von - bis)<br />
________________________________<br />
Fahrtroute: __________________________________________________________________________<br />
Anzahl der Seemeilen: _____________________ Funktion <strong>auf</strong> der Yacht: _________________________<br />
Schiffsname: ____________________________ Schiffstyp: ________________________________<br />
Datum der Reise: ________________________ Fahrtgebiet:<br />
(von - bis)<br />
________________________________<br />
Fahrtroute: __________________________________________________________________________<br />
Anzahl der Seemeilen: _____________________ Funktion <strong>auf</strong> der Yacht: _________________________<br />
Schiffsname: ____________________________ Schiffstyp: ________________________________<br />
Datum der Reise: ________________________ Fahrtgebiet:<br />
(von - bis)<br />
________________________________<br />
Fahrtroute: __________________________________________________________________________<br />
Anzahl der Seemeilen: _____________________ Funktion <strong>auf</strong> der Yacht: _________________________<br />
Schiffsname: ____________________________ Schiffstyp: ________________________________<br />
Datum der Reise: ________________________ Fahrtgebiet:<br />
(von - bis)<br />
________________________________<br />
Fahrtroute: __________________________________________________________________________<br />
Anzahl der Seemeilen: _____________________ Funktion <strong>auf</strong> der Yacht: _________________________<br />
Seemeilen insgesamt: _____________________<br />
__________________________________________ _________________________________________<br />
Ort, Datum Unterschrift<br />
Einzugsermächtigung - nur möglich für deutsche Geldinstitute -<br />
Hiermit be<strong>auf</strong>trage ich Sie, die Gebühr für den beantragten Führerschein<br />
vom nachstehenden Konto abzubuchen.<br />
______________________________ ____________________________________<br />
Bankleitzahl (BLZ) Name des Geldinstitutes<br />
______________________________ ____________________________________<br />
Kontonummer Name des Kontoinhabers<br />
______________________________ ____________________________________<br />
Ort, Datum Unterschrift<br />
Seite 2
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