Antrag auf einen Zuschuss zu den ungedeckten ... - Berlin.de

Antrag auf einen Zuschuss zu den ungedeckten angemessenen
Kosten für Unterkunft und Heizung für Auszubildende
Füllen Sie bitte den Antragsvordruck (ohne die grau unterlegten Felder) in Druckbuchstaben aus.
Auszubildende, die Berufsausbildungsbeihilfe oder Ausbildungsgeld nach dem Dritten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) oder Leistungen nach
dem Bundesausbildungsförderungsgesetz (BAföG) erhalten oder diese nur wegen der Vorschrift zur Berücksichtigung von Einkommen und
Vermögen nicht erhalten, und deren Bedarf sich nach § 65 Abs. 1, § 66 Abs. 3, § 101 Abs. 3, § 105 Abs. 1 Nr. 1, § 105 Abs. 1 Nr. 4, § 106 Abs.
1 Nr. 2 SGB III oder nach § 12 Abs. 1 Nr. 2 und Abs. 2 , § 13 Abs. 1 in Verbindung mit Abs. 2 Nr. 1 Bafög bemisst, können abweichend von § 7
Abs. 5 SGB II einen Zuschuss zu Ihren ungedeckten angemessenen Kosten für Unterkunft und Heizung erhalten. Zum Nachweis dieser Voraussetzung
ist der vollständige Bewilligungsbescheid dieser Leistung vorzulegen.
Tag der
Antragstellung
Kundennummer der Antragstellerin/des Antragstellers
Nummer der Bedarfsgemeinschaft
1. Persönliche Daten der Antragstellerin/des Antragstellers
Familienname
Vorname Geschlecht weiblich männlich
Geburtsdatum Geburtsort Geburtsland
Straße Hausnummer ggf. wohnhaft bei
Postleitzahl Wohnort
Telefonnummer
(freiwillige Angabe)
Bankverbindung (bitte angeben, weil die Leistungen bargeldlos überwiesen werden)
Kontonummer bei Kreditinstitut
E-Mail-Adresse
(freiwillige Angabe)
Bankleitzahl (BLZ) Name des Kontoinhabers
Die Übermittlung der Leistungen an den Wohnort ist in der Regel kostenpflichtig.
Ausnahme: Sie können ohne eigenes Verschulden kein Girokonto eröffnen (bitte Nachweis beifügen).
Familienstand ledig verheiratet eingetragene Lebenspartnerschaft verwitwet
Seit ___________ (Tag/Monat/Jahr) dauernd getrennt lebend
Seit ___________ (Tag/Monat/Jahr) geschieden
2. Persönliche Verhältnisse der Antragstellerin/des Antragstellers
Ich bin
alleinstehend
Dienststelle
Team
Hinweise für die Sachbearbeitung
Antrag vollständig angenommen am __________
Statistische Erfassung erfolgt am _________
Arbeitsaufnahme am ___________ Anlage EK/Einkommensbesch. ausgehändigt
Erste Lohn-/Gehaltszahlung am _____________
sonstiges (z. B. Schulausbildung/Studium/Berufsausbildung) ab ___________
(Hz. Datum) ______________________
Ich lebe in einer Haushaltsgemeinschaft
mit meinen
Eltern
Ich lebe in einer
Wohngemeinschaft
Eingangsstempel
Die Antragstellerin/der Antragsteller hat
sich ausgewiesen durch:
Bundespersonalausweis
Pass
sonstiges Ausweispapier
(Hz. Datum) _____________
Ich lebe zusammen mit einem/einer
Ehepartner/-in oder einem/einer
Partner/-in in Verantwortungs- und
Einstehensgemeinschaft
Name, Vorname und Geb.-Datum
Hinweis: Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (vgl. auch Kapitel 17 des Merkblattes). Ihre Angaben werden aufgrund der
§§ 60 – 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der §§ 67 a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für
die Leistungen nach dem SGB II erhoben.
BA ALG II – §27 – 04.2011 Seite 1 von 2

3. Wohnverhältnisse bzw. angemessene Kosten der Unterkunft
Name und Anschrift des Vermieters (Angaben sind freiwillig)
Höhe der Kaltmiete – ohne Garage, Stellplatz und Nebenkosten: Euro monatlich
Legen Sie bitte entsprechende Nachweise (z. B. Mietvertrag, Mietbescheinigung) vor.
Gesamtgröße der Wohnung Anzahl der Räume
Wohnflächenanteil Anzahl der Küchen
bezugsfertig seit Anzahl der Bäder
Heizkosten (bitte Nachweis vorlegen) Euro monatlich
Heizungsart:
Wird die Wohnung mit Warmwasser versorgt? Ja Nein
Höhe der weiteren Nebenkosten (bitte Nachweise vorlegen) Euro monatlich
Sonstige Wohnkosten (bitte Nachweise vorlegen) Euro monatlich
Leben in der Wohnung weitere Personen? Ja Nein
Wenn ja, wie viele Personen sind das? Person/en.
4. Angaben zu den Einkommensverhältnissen
Ich habe neben der Berufsausbildungsbeihilfe, dem Ausbildungsgeld oder den Leistungen nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz
weitere Einkünfte aus Zuwendungen, Nebentätigkeiten oder Sonstigem.
Meine Eltern haben Einkünfte (z. B. auch Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes).
Mein Partner hat Einkünfte (nur ausfüllen, wenn Ehegattin/Ehegatte oder einem/einer Partner/-in in Verantwortungs- und
Einstehensgemeinschaft).
5. Angaben zu den Vermögensverhältnissen
Zum Vermögen zählen alle für den Lebensunterhalt verwertbaren Vermögensgegenstände – unabhängig davon, ob es im
In- oder Ausland vorhanden ist – der in Abschnitt II genannten Personen, wie z.B.
► Bank- und Sparguthaben, Bargeld, Wertpapiere, Aktien, Aktienfonds,
► Kraftfahrzeuge (z.B. Auto, Motorrad),
► Kapitallebensversicherungen, private Rentenversicherungen, Bausparverträge,
► bebaute oder unbebaute Grundstücke, Hausbesitz (z.B. ein Ein- oder Mehrfamilienhaus), Eigentumswohnung,
sonstige Immobilien,
► sonstige Vermögensgegenstände (z.B. Wertsachen, Gemälde, Schmuck).
Ich habe Vermögen
Meine Eltern haben Vermögen
Mein Partner hat Vermögen (nur ausfüllen, wenn Ehegattin/Ehegatte oder einem/einer Partner/-in in Verantwortungs- und
Einstehensgemeinschaft).
Sollten Sie falsche bzw. unvollständige Angaben machen oder Änderungen nicht unverzüglich bzw. überhaupt nicht mitteilen, müssen Sie
nicht nur mit der Erstattung der zu Unrecht erhaltenen Leistungen rechnen, sondern Sie setzen sich auch der Gefahr eines Ordnungswidrigkeiten-
oder Strafverfahrens aus.
Ich versichere, dass die Angaben zutreffend sind.
Mit der Erhebung und Verarbeitung der von mir freiwillig angegebenen Daten bin ich einverstanden.
Ort/Datum Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller
Ort/Datum Unterschrift des gesetzlichen Vertreters minderjähriger
Antragstellerinnen/Antragsteller
Ich bestätige die Richtigkeit der durch mich oder die Antragsannahme des zuständigen Trägers vorgenommenen Änderungen bzw. Ergänzungen
in den Abschnitten: _____________________________________.
Ort/Datum Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller
Ort/Datum Unterschrift des gesetzlichen Vertreters minderjähriger
Antragstellerinnen/Antragsteller
BA ALG II – §27 – 04.2011 Seite 2 von 2