images/File/Landkreis Hameln-Pyrmont/Antrag.pdf

Service. Ideen. Hilfestellung.
Gemeinsam Leben gestalten
Antrag auf einen Zuschuss zu den Kindertagespflegekosten gem. §§ 23, 90
Sozialgesetzbuch - Achtes Buch (SGB VIII)
Erstantrag Folgeantrag
Antragssteller/in
landkreis
hameln-pyrmont
Eltern Mutter Vater Pflegeperson/Vormund/
Die Tagespflege wird beantragt für das Kind / die Kinder
1. Kind 2. Kind 3. Kind
Name
Vorname
Geburtsdatum
ggf. Geburtsname
Staatsangehörigkeit
Geschlecht m w m w m w
Besteht zusätzlich zur Tagespflege ein anderes Betreuungsarrangement?
Einrichtung der Kindertagesbetreuung (Krippe/Kiga/Hort) weiteres Tagespflegeverhältnis (zeitlich kürzer)
Kind besucht bereits die Schule Ganztagsschule
kein anderes Betreuungsarrangement
Es wird Eingliederungshilfe gewährt für das Kind wegen:
- körperlicher/geistiger Behinderung (SGB XII) ja nein
- seelischer Behinderung (§ 35 a SGB VIII) ja nein
Angaben zur (betreuenden) Tagespflegeperson
Name, Vorname ______________
Anschrift ______________
Telefon ______________
Geburtsdatum ______________
Besteht ein Verwandtschaftsverhältnis zur Tagespflegeperson?
ja und zwar Großeltern andere Verwandte: nein
Art des Tagespflegeverhältnisses
Der Zuschuss zu den Kindertagespflegekosten wird beantragt für die Betreuung ab dem .
Die Betreuung erfolgt in meinem/unserem Haushalt.
im Haushalt der Tagespflegeperson bzw.
in der Großtagespflegestelle.
in anderen geeigneten Räumen
.
Während der Betreuung wird Mittagsverpflegung in Anspruch genommen? ja nein
Die Betreuung erfolgt bis
Die Betreuung findet an Tagen pro Woche statt
Die Betreuung findet auch am Wochenende statt
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Eingangsstempel

Durchschnittliche vereinbarte Betreuungszeit
bis zu 5 Stunden morgens/vormittags
bis zu 5 Stunden nachmittags/abends
bis zu 5 Stunden vor und nach anderer Betreuungsform
bis zu 5 Stunden zu sonstigen Zeiten
mehr als 5 bis zu 7 Stunden überwiegend morgens/vormittags
mehr als 5 bis zu 7 Stunden überwiegend nachmittags/abends
mehr als 5 bis zu 7 Stunden vor und nach anderer Betreuungsform
mehr als 5 bis zu 7 Stunden zu sonstigen Zeiten
mehr als 7 bis zu 10 Stunden
mehr als 10 Stunden
vor- und nachmittags ohne Mittagsbetreuung
Betreuungszeiten des Kindes Arbeits-/Ausbildungszeiten der Eltern
Tag von bis Tag von bis
Montag Montag
Dienstag Dienstag
Mittwoch Mittwoch
Donnerstag Donnerstag
Freitag Feitag
Samstag Samstag
Sonntag Sonntag
Anmerkungen Anmerkungen
Die Betreuungszeiten entsprechen insgesamt Stunden wöchentlich / _______ monatlich.
Festbetrag Abrechnung per Stundenzettel
(Betreuung findet zu regelmäßigen Zeiten statt) (unregelmäßige Betreuung)
Persönliche Daten der Eltern
Name:
Vorname:
Anschrift:
Telefon:
Geburtsdatum:
Staatsangehörigkeit:
Familienstand:
Mutter Vater
Angaben zum Migrationshintergrund
- Ausländische Herkunft mind. eines Elternteils (nicht Staatsangehörigkeit) ja nein
- In der Familie wird vorrangig deutsch gesprochen ja nein
Weitere Haushaltsangehörige (gegebenenfalls auf gesondertem Blatt aufführen)
Name
Vorname
Geburtsdatum
ggf. Geburtsname
Geschwister Geschwister Lebens- / Ehepartner/in
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Erforderlichkeit der Tagespflege
Bescheinigungen (z. B. Arbeitsvertrag, Ausbildungsvertrag, Bescheinigung der Maßnahme,
Schulbescheinigung, etc.) sind beizulegen.
der Mutter des
Vaters/Lebensgefährten
Erwerbstätigkeit ja nein ja nein
Ausbildung (Schule, Berufsausbildung,
Studium, Umschulung)
ja nein ja nein
Sprachkurs deutsch, Integrationskurs ja nein ja nein
Teilnahme an einer Qualifizierungs-
/Weiterbildungsmaßnahme des
Arbeitsamtes
Sonstiges:
ja nein ja nein
Erklärung zum Einkommen
Einkommen der im Haushalt lebenden Personen
Mutter/Ehe-
/Lebenspartnerin
Vater/Ehe-/Lebenspartner
ja nein ja nein
Einkommen aus selbstständiger Tätigkeit mtl. mtl.
Einkommen aus nicht selbstständiger
Tätigkeit (brutto)
mtl. mtl.
Urlaubsgeld
mtl. mtl.
jährl. jährl.
Weihnachtsgeld
mtl. mtl.
jährl. jährl.
Einmal-/Sonderzahlungen
mtl. mtl.
jährl. jährl.
Elterngeld mtl. mtl.
Ehegattenunterhalt mtl. mtl.
Renten jeglicher Art mtl. mtl.
Leistungen der Agentur für Arbeit
(z. B. ALG I, Gründungszuschuss)
mtl. mtl.
Grundsicherung für Arbeitsuchende
(SGB II)
mtl. mtl.
Sozialhilfe (SGB XII) mtl. mtl.
Leistungen nach dem AsylbLG mtl. mtl.
Berufsausbildungsbeihilfe (BAB) mtl. mtl.
Bundesausbildungsförderung (BAföG) mtl. mtl.
Wohngeld/Lastenzuschuss mtl. mtl.
Einkünfte aus Vermietung und
Verpachtung
mtl. mtl.
Einkünfte aus Kapitalvermögen
mtl. mtl.
(z. B. Zinsen, Dividenden) jährl. jährl.
sonstiges Einkommen/Nebenverdienste mtl. mtl.
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ja nein 1. Kind
Name
Kindergeld mtl.
Kindesunterhalt mtl.
Unterhalt aus dem UVG mtl.
Grundsicherung für Arbeitsuchende
(SGB II)
mtl.
Sozialhilfe (SGB XII) mtl.
Berufsausbildungsbeihilfe (BAB) mtl.
Bundesausbildungsförderung
(BAföG)
mtl.
Wohngeld/Lastenzuschuss mtl.
Renten jeglicher Art mtl.
Einkünfte aus Kapitalvermögen
mtl.
(z. B. Zinsen, Dividenden) jährl.
Vom Einkommen sind abzuziehen:
Einkommens- / Lohnsteuer mtl.
Solidaritätszuschlag mtl.
Beiträge zur (gesetzlichen) Krankenversicherung mtl.
Beiträge zur (gesetzlichen) Rentenversicherung mtl.
Beiträge zur (gesetzlichen) Arbeitslosenversicherung mtl.
Beiträge zur (gesetzlichen) Pflegeversicherung mtl.
Kirchensteuer mtl.
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Mutter / Ehe-/
Lebenspartnerin
2. Kind
Name
3. Kind
Name
Vater / Ehe-/
Lebenspartner
Das Einkommen ist durch die Vorlage von Bewilligungsbescheiden, etc. zu belegen. Bei Einkommen aus
nicht selbstständiger Tätigkeit sind die Verdienstbescheinigungen der letzten 3 Monate, Sonderzahlungen
wie z.B. Weihnachtsgeld, Urlaubsgeld usw. sind gesondert, nachzuweisen. Bei Einkommen aus
selbstständiger Arbeit ist die Gewinn- und Verlustrechnung des Steuerberaters sowie der
Einkommessteuerbescheid der letzten 2 Jahre beizufügen.
Erklärung zu monatlichen Ausgaben
Kaltmiete mtl.
Bei Wohnungs-/Hauseigentum: Zinsen für Darlehen mtl.
Wassergeld mtl.
Abfallgebühren mtl.
Die monatlichen Ausgaben sind durch den Mietvertrag, bzw. bei Hauseigentum durch den
Darlehensvertrag zu belegen.
________________________________________________________________________________
Ort, Datum Unterschrift/en der/des Antragsteller/in/s

Erklärung der Tagespflegeperson
Kontodaten der Tagespflegeperson:
Kontoinhaber: _________________
Kontonummer: _________________
Bankleitzahl: _________________
Kreditinstitut: _________________
Für die Betreuung von Kindern außerhalb deren Wohnung ist eine Erlaubnis zur Kindertagespflege
nach § 43 SGB VIII (Pflegeerlaubnis) erforderlich. Die Pflegeerlaubnis erteilt das für den Wohnort der
Pflegeperson zuständige Jugendamt.
Eine Pflegeerlaubnis gemäß § 43 SGB VIII wurde erteilt am ______
durch _____________________________________________________
(Bitte Nachweise beifügen, sofern die Pflegeperson nicht im LK Hameln-Pyrmont wohnhaft ist)
Änderungen der Betreuungszeiten für alle vorgenannten Kinder, den etwaigen Wegfall der
Pflegeerlaubnis oder sonstige Änderungen der vorstehenden Angaben, sind dem Jugendamt des
Landkreises Hameln-Pyrmont mitzuteilen.
Mit der Speicherung der Angaben zur Bearbeitung des Antrages und zur Meldung der gesetzlichen
Statistik bin ich einverstanden (§§ 98 bis 103 SGB VIII)
________________________________________________________________________________
Ort und Datum Unterschrift der Tagespflegeperson
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