Einfriergebühr Kryo-Ejakulat - KRYOBANK Berlin Gmbh
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KBB <strong>KRYOBANK</strong> <strong>Berlin</strong> GmbH<br />
Geschäftsführer: Dr. med. R. Andreeßen<br />
Reinickendorfer Str. 15 13347 <strong>Berlin</strong><br />
Tel.: 030 – 495 00 231<br />
Fax: 030 – 498 76 138<br />
Mail: info@kryobank-berlin.de<br />
Internet: www.kryobank-berlin.de<br />
Vereinbarung zwischen<br />
Patientenetikett ♂<br />
<strong>Einfriergebühr</strong><br />
und<br />
Spermauntersuchung vor und nach Einfrieren<br />
und KBB <strong>Kryo</strong>bank <strong>Berlin</strong> GmbH (Anschrift s. oben)<br />
Hiermit erkläre ich mein Einverständnis mit der <strong>Kryo</strong>konservierung von Spermien.<br />
Nach der Spermauntersuchung erfolgt die Einlagerung, der je nach Spermavolumen maximalen<br />
Anzahl an Straws. Ein Straw wird innerhalb einer Woche aufgetaut, um die Probenqualität nach dem<br />
Auftauen zu bestimmen.<br />
Die Kosten für die Analyse, das Einfrieren und Auftauen stellen sich wie folgt dar:<br />
Beschreibung Betrag<br />
Spermagesamtstatus vor Einfrieren 34,18 €<br />
Spermagesamtstatus nach Einfrieren 34,18 €<br />
Verbrauch flüssiger Stickstoff 29,76 €<br />
Verbrauch an Straws und Einfriermedium 27,93 €<br />
Zwischensumme 126,05 €<br />
+19% MwSt. 23,95 €<br />
Geamtbetrag 150,00 €<br />
KBB <strong>Kryo</strong>bank <strong>Berlin</strong> GmbH Bankverbindung Amtsgericht Charlottenburg<br />
GF: Dr. med. R. Andreeßen Apotheker u. Ärztebank HRB 111788 B<br />
e-Mail: info@kryobank-berlin.de Konto-Nr.: 000 720 77 78 St-Nr.: 27/489/01295<br />
www.kryobank-berlin.de Blz: 300 606 01<br />
PE FB-400B028-004/Gültig ab 06.07.2011 Seite 1 von 2
Der Gesamtbetrag in Höhe von 150,00 € ist am Tag der Einlagerung sofort in bar oder<br />
bargeldlos mittels EC-Karte zu begleichen.<br />
Es wird empfohlen ein Depot von mindestens 15 Straws anzulegen; sollte dies nach der Abgabe<br />
nicht erreicht sein, so wird eine Aufstockung des Depot durch eine weitere Abgabe empfohlen.<br />
Die Kosten für die Analyse, das Einfrieren und Auftauen fallen bei jeder Probenabgabe erneut<br />
an.<br />
Durch meine Unterschrift erkläre ich mich mit den oben aufgeführten Bedingungen einverstanden.<br />
<strong>Berlin</strong>, den ______________ ____________________________<br />
gelesen und akzeptiert<br />
________________________________ ____________________________<br />
Name d. Patienten in Klarschrift Unterschrift d. Patienten<br />
PE FB-400B028-004/Gültig ab 06.07.2011 Seite 2 von 2
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