Interne Fortbildung vom 31-07-09: Rhinomanometrie

Interne Fortbildung vom 31-07-09:
Rhinomanometrie
H. Riechelmann
Subjektives Gefühl der Nasendurchgängigkeit
• Nasenatemwiderstand
• Turbulenzverhalten
• Feuchtigkeit der
Schleimhaut
Empty nose Syndrom
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The 'most resistive segment'
cm Wassersäule/l/s
Haight JSJ, Laryngoscope 93, 1983
Häufigste Ursachen nasaler Obstruktion
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Glatzel Spiegel
Objektive Erfassung der nasalen
Obstruktion
• Rhinomanometrie
• Stereoskopie
• Akustische Rhinometrie
• Peak nasal inspiratory flow (PNIF)
teure
Ausrüstung
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Physiologische Grundlagen
• Widerstand Nase:
~ 40 bis 50% gesamten
Atemwegswiderstandes
• normale Atemfrequenz beim
Erwachsenen in Ruhe:
6 bis 12 Atemzüge/min
• Atemzugvolumen 0,5 bis 0,6 l.
• in Ruhe ca. 6 l/min Luft =
nasaler Volumenstrom
Was wird bei der Rhinomanometrie gemessen?
• Nasaler Volumenstrom (flow) und transnasale Druckdifferenz sind die
beiden physikalischen Größen, die bei der Rhinomanometrie erfasst
werden.
• Treibende Kraft für nasalen Volumenstrom: Unterdruck bei Einatmung
und der Überdruck bei Ausatmung.
• Bei Einatmung wird durch die Atemmuskulatur im Brustkorb ein
Unterdruck geschaffen, der sich bei geöffneter Glottis und
geschlossenem Mund annähernd verlustfrei auf die Choanen
überträgt.
• Entlang der Nasenhaupthöhle fällt der choanale Unterdruck/Überdruck
auf den Umgebungsdruck ab, der der Einfachheit halber als 0 gesetzt
wird.
• Die Druckdifferenz zwischen Choane und Umbebung wird als
transnasale Druckdifferenz delta-p bezeichnet.
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transnasal
flow
nasopharyngeal
pressure
Messmethode anteriore Rhinomanometrie
• Innerhalb eines geschlossenen Röhrensystems breitet sich der Druck
überall gleichmäßig aus. Bei der anterioren Rhinomanometrie wird mit
einer Drucksonde in einem Nasenloch der Druck in der Choane
gemessen. Dadurch entsteht auf dieser Seite ein geschlossenes
Röhrensystem, in dem sich der Druck von der Choane bis zum
Nasenloch gleichmäßig ausbreitet. Mithilfe eines Manometers wird die
Differenz zum äußeren Luftdruck errechnet und als transnasaler Druck
in Pa angezeigt.
• Durch die kontralaterale Seite wird geatmet. Hier liegt ein offenes
Röhrensystem vor. Deshalb fällt der Druck von der Choane bis zum
Naseneingang auf den Umgebungsdruck (als 0 gesetzt) ab. Auf dieser
Seite wird der Volumenstrom in cm3 /s (ml/s) gemessen. Dazu muss
der Patient bei geschlossenem Mund normal durch eine Atemmaske
ein- und ausatmen. Die Atemluft strömt dabei durch eine Lochblende
(oder eine Fleischer-Düse) in den Außenraum. Hierbei wird vor und
hinter der Lochblende der Druck abgegriffen und der Volumenstrom
über den errechneten Druckabfall ermittelt nach der Formel p = V2/2A2
(A = Fläche der Lochblende)
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pressure p =
flow V =
force
area, on which the force works
Volume
second
[Pa = N
]
m2 [ cm3
s
Druck ist als Kraft (Masse x Beschleunigung) pro Flächeneinheit definiert,
also 1 Newton/m2 = 1 Pa.
1 Newton entspricht der Gewichtskraft von ca. 102 Gramm am Normort, also
ungefähr der Gewichtskraft von einer Tafel Schokolade mit Verpackung.
Aktive anteriore Rhinomanometrie
• Volumenstrom durch ein Nasenloch (ml/s) in Abhängigkeit vom
atemabhängigen Unter/Überdruck (Pascal) im Nasenrachen
• Drucksensor in ein Nasenloch -> geschlossen Röhre -> Nasenachendruck =
Sondendruck
• Volumenstrom-Sensor in Gesichtsmaske, gemessen wird der Volumenstrom
durch das nicht mit dem Drucksensor verschlossene Nasenloch
• erst rechts, dann links
• normal: > 250 ml/s je Seite bei einem Druck von -150 Pa (Einatmung)
]
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Kurvenverlauf
• Bei kleinen Volumenströmen ist die Stömung laminar, so daß
der transnasale Druck proportional zum Volumenstrom ist. p =
R * V (R = Strömungswiderstand).
• Normalerweise liegt dieser laminare Bereich bei einem
Volumenstrom von weniger als 20 cm3 /s.
• Ansonsten liegt turbulente Strömung vor, so daß der
transnasale Druck ungefähr proportional zum Quadrat des
Volumenstromes ist p ~ R * V2 .
• Deshalb ist der nasale Atemwegswiderstand nicht konstant,
sondern ändert sich während der Atmung andauernd. Um diese
komplizierten Verhältnisse anschaulich darstellen zu können
und damit ein Vergleich zwischen verschiedenen Kurven
erfolgen kann, wird die Kenngröße V150 beschrieben. Dabei gibt
V150 den Volumenstrom in cm3 /s bei einer transnasalen
Druckdifferenz von 150 Pa an.
Pa
300
200
100
-200
-300
rechte Nasenseite
Inspiration
-400 -200 200 400
-100
rechte Nasenseite
Exspiration
ml/s
Nasal Volumenstrom bei
transnasaler Druckdifferenz
von 150 Pa = 190 ml/s
pathologisch: < 250 ml je
Seite
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Normalwerte
• Der durchscnittliche nasale Volumenstrom bei einer
transnasalen Druckdifferenz von 150 Pa (V150 ) beträgt 670 +
160 cm3 /s, nach Abschwellen der Nasenschleimhaut mit alphaadrenergen
Substanzen 810 + 170 cm3 /s.
• Mit Einschränkungen läßt sich aus den Normwerten des
Volumenstroms beider Nasenseiten eine Tabelle zur
Beurteilung des nasalen Volumenstroms ableiten.
• V150 (cm3 /s)
• 0 - 200: ungenügend
• 200 - 400: starke Behinderung
• 400 - 500: leichte Behinderung
• 500 - 1000: normale Atmung
Nasenzyklus
• Bedeutsam für die Beurteilung ist die Kenntnis des
Nasenzyklus, der das periodische wechselseitige An- und
Abschwellen der Nasenmuscheln ohne äußere Reize
bezeichnet.
• Die Zyklusdauer beträgt ca. 3 - 6 Stunden.
• Durch zyklusbedingte Schwankungen des Volumenstromes
kann sich die Kenngröße V150 für eine Nasenseite um bis zu
100% verändern.
• Dabei bleibt der Gesamtwiderstand beider Nasenseiten
annähernd unverändert.
• Zyklusbedingte Veränderungen einer Nasenseite sind in der
Regel durch gegenläufige Veränderungen an der anderen
Nasenseite zu erkennen.
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Diagnostische Abschwellung
• Eine wesentliche zusätzliche Aussage erhält die
Rhinomanometrie durch die Messung vor und nach
Abschwellen der Nasenschleimhäute durch ein
alpha-Adrenergikum.
• Dadurch läßt sich schleimhautbedingte Stenose von
einer skelettalen Stenose abgrenzen.
Diagnostische Abschwellung der
Nasenschleimhaut
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Abschwellen der Nasenschleimhaut
• Oxymetazolin Spray 0.05%
• 100µl Spray pro Hub
• 2 Hübe pro Nase
• ein Hub weist horizontal (untere Muschel) und einer
nach oben (mittlere Muschel)
• vorher einige Probe-Spraystöße, um
Verneblerkammer zu füllen
• nach Applikation mindestens 10 min warten
Typische Fehler
• undichte Atemmaske (z.B. Bartträger)
• undichte Drucksonde
• Mundatmung während der Messung
• Bei Verwendung zu großer Nasenadapter
wird das gegenseitige Nasenloch deformiert,
was zu falsch-niedrigen Werten führen kann.
• Bei Nasenseptumperforation werden keine
verwertbaren Ergebnisse erhalten.
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