Schmerzerfassung bei hochdementen Bewohnern in ... - Connexia

Masterarbeit SS 2012 

Schmerzerfassung bei hochdementen Bewohnern in Pflegeheimen 

Karl-Franzens-Universität Graz 

Karin ANDREIS 

Schmerzerfassung bei hochdementen 

Bewohnern in Pflegeheimen 

Masterarbeit 


Prof. Dr. Klaus Peter RIPPE 

2012

Masterarbeit SS 2012 

Schmerzerfassung bei hochdementen Bewohnern in Pflegeheimen 


Ehrenwörtliche Erklärung 

Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe 

verfasst, andere als die angegebenen Quellen nicht benutzt und die den Quellen wörtlich oder 

inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe. Die Arbeit wurde bisher 

in gleicher oder ähnlicher Form keiner anderen inländischen oder ausländischen Prüfungsbe- 

hörde vorgelegt und auch nicht veröffentlicht. Die vorliegende Fassung entspricht der einge- 

reichten elektronischen Version. 

________________________ 

10.04.2012 Karin Andreis

Inhaltsverzeichnis 

Inhaltsverzeichnis ................................................................................................................ 1 

Abbildungsverzeichnis ........................................................................................................ 3 

Abstrakt ................................................................................................................................ 4 

Abstract ................................................................................................................................ 5 

Vorwort ................................................................................................................................ 6 

1 Einleitung ...................................................................................................................... 8 

2 Aufbau der Arbeit ........................................................................................................ 9 

3 Demenz ........................................................................................................................ 11 

3.1 Epidemiologie ..................................................................................................... 12 

3.2 Demenz aus medizinischer Sicht ........................................................................ 14 

3.3 Alzheimer-Demenz ............................................................................................. 16 

3.3.1 Erste Publikation ..................................................................................... 16 

3.3.2 Alzheimer-Demenz heute ........................................................................ 17 

3.3.3 Demenz diagnostizieren .......................................................................... 19 

3.4 Demenz aus pflegerischer Sicht .......................................................................... 21 

3.4.1 Möglichkeiten der Betreuung .................................................................. 23 

3.4.1.1 Der person-zentrierte Ansatz im Umgang mit verwirrten 

Menschen ................................................................................................ 23 

3.4.1.2 Erlebensorientierte Altenpflege mit Hilfe der Mäeutik .......... 25 

3.4.1.3 Validation ................................................................................ 27 

3.4.1.4 Basale Stimulation .................................................................. 29 

3.4.1.5 Kinästhetik .............................................................................. 29 

3.4.2 Zusammenfassung ................................................................................... 30 

4 Schmerz ....................................................................................................................... 32 

4.1 Epidemiologie des Schmerzes im Alter .............................................................. 33 

4.2 Schmerz im Alter ................................................................................................ 33 

4.3 Schmerz und Demenz ......................................................................................... 36 


5 Schmerzerfassung ....................................................................................................... 40 

1

5.1 Verbal gestützte Verfahren ................................................................................. 41 

5.1.1 Experimentelle Testverfahren ................................................................. 41 

5.1.2 Ratingskalen ............................................................................................ 42 


5.2 Schmerzassessment per Fremdbeurteilung ......................................................... 44 

5.2.1 ECPA /BISAD ........................................................................................ 45 

5.2.2 BESD /PAINAD ..................................................................................... 47 

5.2.3 Vergleich ................................................................................................. 48 

6 Empirische Datenerhebung zum Thema der Arbeit ............................................... 51 

6.1 Fragebogen Teil I ................................................................................................ 52 

6.2 Fragebogen Teil II ............................................................................................... 53 

6.3 Auswahl der Stichprobe ...................................................................................... 54 

6.4 Auswahl eines Instruments ................................................................................. 55 

6.4.1 ECPA-Bogen ........................................................................................... 57 

6.5 Ablauf der Befragung ......................................................................................... 58 

6.6 Auswertung der Fragebögen ............................................................................... 59 

7 Diskussion der Ergebnisse ......................................................................................... 80 

Literaturverzeichnis .......................................................................................................... 82 

Anhang ................................................................................................................................ 94 

2

Abbildungsverzeichnis 

Abbildung 1 – Frage 1 und 2, Teil 1 ................................................................................... 59 

Abbildung 2 – Frage 3, Teil 1 ............................................................................................. 61 


Abbildung 4 – Frage 5 und 6, Teil 1 ................................................................................... 63 

Abbildung 5 – Frage 7, 8, 9 und 10, Teil 1 ......................................................................... 65 

Abbildung 6 – Frage 11 und 12, Teil 1 ............................................................................... 68 




Abbildung 10 – Qualifikation .............................................................................................. 73 

Abbildung 11 – Anzahl Dienstjahre .................................................................................... 73 

Abbildung 12 – Frage 1 detailliert (Dienstjahre) ................................................................ 74 



Abbildung 15 – Frage 1 detailliert (Qualifikation) .............................................................. 77 



Fragebogen Teil 1………………………………………………………………………….52 

Fragebogen Teil 2………………………………………………………………………….53 

Schmerzerfassungsbogen………………………………………………………………97-98 

3

Abstrakt 

Abstrakt 

Die Pflege und Betreuung hochdementer Menschen wird in den nächsten Jahren 

eine der größten sozialen Herausforderung für die Gesellschaft. 

Nicht zuletzt darum ist die Krankheit Demenz in den Fokus des allgemeinen Inte- 

resses gerückt. 

Es ist inzwischen hinreichend bekannt, dass demenzkranke Menschen im fortge- 

schrittenen Stadium die Fähigkeit verlieren, sich verbal mitzuteilen. Somit wird 

ihnen auch die Möglichkeit genommen, ihrem Umfeld ihre Bedürfnisse und mög- 

liche Schmerzen mitzuteilen. Die Pflegenden stehen hier vor einer großen Heraus- 

forderung. Ihrer Sensibilität und Wahrnehmung obliegt es, den Schmerz als sol- 

chen zu erkennen und darauf zu reagieren. 

In der hier vorliegenden Arbeit wurde untersucht, ob die Anwendung eines 

Schmerzerfassungsinstruments, die Aufmerksamkeit der MitarbeiterInnen in Hin- 

blick auf die Schmerzwahrnehmung bei hochdementen BewohnerInnen verbes- 

sern kann. 

Wie mittels Fragebogen erhoben werden konnte, schätzen die Pflegenden ihre 

eigene Aufmerksamkeit zum Thema Schmerz überwiegend als hoch ein. Auch die 

Akzeptanz diesem Instrument gegenüber, ist durchaus hoch. 

Die MitarbeiterInnen sind großteils der Überzeugung, durch die Anwendung eines 

Schmerzerfassungsinstruments ihre Handlungskompetenz verbessern zu können. 

Die aus dem Instrument gewonnenen Informationen, erhöhen die Aufmerksamkeit 

zum Begriff „Schmerz“ und die Pflegenden fühlen sich kompetenter und selbst- 

bewusster in der Argumentation der Ärzteschaft gegenüber. 

In Summe kann dies zu einer Verbesserung der Lebensqualität der dementen Be- 

wohnerInnen und zu mehr Transparenz in der Wirksamkeit der angesetzten 

Schmerztherapie führen. 

Die in dieser Arbeit vorgestellten Instrumente, wurden von ForscherInnen auf ihre 

Validität geprüft und allgemein als noch entwicklungsfähig beurteilt. Hier ist noch 

Forschungsbedarf gegeben. 

4

Abstract 

Abstract 

The care and nursing assistance of persons with severe dementia present one oft 

the greatest challenges for our society and its health system. 

That´s one of t he main reasons that the disease dementia has gained increasingly 

more attention and general awareness. 

By now, awareness exists about the fact that patients suffering from dementia of 

an advanced stage gradually lose their ability to speak and communicate verbally. 

Within that loss, the possibility to inform their environment about their needs and 

pain is withdrawn. Nursing Personnel and carers are facing a great challenge. It 

falls to their perception and sensibility to recognise pain and react upon it. 

The main task of present thesis was to examine whether the application of pain 

assessment tools could improve the alertness of nursing personnel regarding pain 

perception of nursing home residents suffering from severe dementia. 

By means of questionnaires, it was shown that the majority of nursing personnel 

and carers rate their alertness concerning pain predominately as high. Neverthe- 

less, acceptance towards this instrument is pleasantly high. 

Nursing home staff shares the opinion, that the application of a pain assessment 

tool is a way to improve their competence to react. Information provided by such 

an instrument increases attention regarding pain and leads to self-confidence and 

more assertiveness for the nursing personnel in argumentation with doctors. 

In conclusion, it would result in an enhancement in the quality of life for residents 

suffering from severe dementia and in further transparency of effectiveness of 

assessed pain therapy. 

Reseachers tested the choices of introduced tools for their validity and in general, 

they are rated to be still in need of further development and research work. 

5

Vorwort 

Vorwort 

Seit fast 30 Jahren arbeite ich in der Krankenpflege. Den Großteil davon in der 

Altenpflege. Denke ich an meine Anfänge zurück, so kann ich mich kaum an Di- 

agnosen wie Demenz vom Alzheimer-Typ, vaskuläre Demenz oder gar Lewy- 

Body-Demenz erinnern. Hatten demente BewohnerInnen überhaupt eine Diagno- 

se, so war dies hauptsächlich Dementia praecox (bei Übernahme aus der Psychiat- 

rie) oder sie wurden ganz einfach als „senil“ bezeichnet. Wir Pflegenden machten 

in der Betreuung keinen Unterschied zwischen dementen und kognitiv gesunden 

BewohnerInnen. Es gab weder eigene Wohnbereiche, noch waren Kollegen spe- 

ziell ausgebildet für die Betreuung dieser Bewohnergruppe. Wurden „senile“ 

HeimbewohnerInnen auffällig oder gar aggressiv, machte sich große Hilflosigkeit 

unter uns Betreuenden breit. Nur sehr selten wurde diese Veränderung im Verhal- 

ten mit Schmerz in Verbindung gebracht. Die zu Hilfe gerufene Hausärzteschaft 

verschrieb ein Medikament aus der Gruppe der Psychopharmaka oder in beson- 

ders kritischen Situationen erfolgte eine Einweisung in die Psychiatrie. 

Erst Naomi Feil sorgte Ende der 80er-Jahre für ein Aufhorchen in der Alten- 

betreuung. Durch die von ihr entwickelte Methode der Validation wurde mir 

erstmals bewusst, dass an Demenz erkrankte Menschen sich in ihren Bedürfnissen 

gravierend von kognitiv gesunden Heimbewohnern unterschieden. Die folgenden 

Jahre wurde immer mehr über die Demenz publiziert. Es folgte eine wahre Flut an 

Erklärungsversuchen, Ein- und Unterteilungen, Studien und Klassifikationen von 

Seiten der ForscherInnen. Seit jüngster Zeit ist die Demenz in aller Munde. Fast 

alle BürgerInnen kennen den Begriff „Alzheimer“, die Zahl der Betroffenen über- 

steigt jegliche Vorstellungskraft und die Prognosen für die kommenden Jahre sind 

erschreckend. Auch in der Betreuung der an Demenz Erkrankten hat eine gewisse 

Professionalität Einzug gehalten. Ich weiß heute viel über diese Krankheit, ich 

bilde mir ein, fast schon so etwas wie ein Profi in der Betreuung Demenzkranker 

geworden zu sein. Ich kenne die gängigsten Betreuungsmodelle und arbeite in 

einem Haus mit eigenem Wohnbereich für demenzkranke Menschen. Meine Mit- 

arbeiterInnen sind motiviert und erfahren im Umgang mit dieser Klientel und 

trotzdem fehlt immer noch das Bewusstsein für den Schmerz. Diese Sensibilität, 

die es selbstverständlich macht, bei einer Veränderung im Verhalten unserer de- 

6

Vorwort 

menten HeimbewohnerInnen auch die Möglichkeit des Schmerzes in Erwägung 

zu ziehen! Bei all der Weiterentwicklung blieb das Thema Schmerzerkennung bei 

hochdementen BewohnerInnen zumindest im deutschsprachigen Raum ein Stief- 

kind. Ärzte wie Dr. Roland Kunz und Dr. Thomas Fischer, um nur zwei zu nen- 

nen, widmeten ihre Dissertationen bzw. ihre Forschungen dieser Problematik. 

Durch ihre Veröffentlichungen wurde der Schmerz bei demenzieller Entwicklung 

thematisiert. 

Den Betreuenden ist wohl bewusst, dass es den dementen BewohnerInnen durch 

ihre kognitiven Einschränkungen - und hier vor allem durch den Verlust des 

Sprachverständnisses - nicht mehr möglich ist, uns ihre Nöte mitzuteilen. Doch 

fehlt eine einheitliche Vorgehensweise, eine regelmäßige Überprüfung und das 

richtige Werkzeug, das es uns ermöglicht den Schmerz zu benennen – auch als 

Argumentationshilfe der Ärzteschaft gegenüber. Ich bin überzeugt davon, dass 

erst das selbstverständliche Miteinbeziehen der Möglichkeit eines vorhandenen 

Schmerzes eine gute Demenzbetreuung gewährleistet und für die betroffenen Be- 

wohnerInnen das entscheidende „Mehr“ an Lebensqualität bringt. 

7

1 Einleitung 

Einleitung 

Schmerzen bei älteren und alten HeimbewohnerInnen sind ein sehr häufiges Prob- 

lem. Während die Möglichkeiten einer individuell angepassten Schmerztherapie 

bei den in der Kommunikation nicht eingeschränkten alten Menschen sehr vielfäl- 

tig sind, ist die Erkennung eines Schmerzgeschehens bei demenziell Erkrankten 

schwierig. Da hochdemente Menschen sehr oft in Pflegeheimen betreut werden, 

liegt die Wahrnehmung bzw. das Erkennen des Schmerzes meistens ausschließ- 

lich in der Zuständigkeit der Pflegekräfte. Ihrer fachlichen Kompetenz, ihrer 

Aufmerksamkeit und ihrer Fähigkeit zu beobachten obliegt es, den Schmerz als 

solchen zu erkennen und die Betroffenen einer wirksamen Behandlung zuzufüh- 

ren. 

Die Erfahrung zeigt, dass Schmerzen bei Menschen mit Demenz in den Pflege- 

heimen von den MitarbeiterInnen oft subjektiv bzw. intuitiv wahrgenommen wer- 

den. In der Praxis ist auch zu beobachten, dass diese Personengruppe eher Psy- 

chopharmaka als Analgetika erhält. (Vgl. Schwermann/Münch 2008) 

Demenziell erkrankte Menschen können oft nicht mehr auf ihre Schmerzen hin- 

weisen, wodurch eine Schmerzerfassung im herkömmlichen Sinn nicht möglich 

ist. Die Pflegenden sind auf ihre Beobachtungen angewiesen und müssen daraus 

ihre Schlüsse ziehen. In einer Zeit der Datensammlung, zum Zweck evidenzba- 

sierten Handelns, entstanden in den letzten Jahren viele Schmerzeinschätzungsbö- 

gen. Diese standardisierten Schmerzerfassungsinstrumente zur Fremdbeobachtung 

sollen die Verhaltensweisen erfassen, die auf das Vorliegen von Schmerzen hin- 

deuten könnten. 

Trotz dieser Hilfsmittel bleibt das Erkennen der Schmerzen bei, an fortgeschritte- 

ner Demenz leidenden Menschen ein komplexer und schwieriger Prozess. An den 

Schlüsselpositionen stehen die Pflegepersonen, die durch ihre unmittelbare Nähe 

zum Demenzkranken mit ihm in Beziehung treten und ihn beobachten können. 

Von ihrer Professionalität und ihrer Fähigkeit der Wahrnehmung hängt es ab, ob 

und wann Schmerzen erkannt und in Folge auch behandelt werden. Und hier zeigt 

sich in der täglichen Arbeit, dass diesem Thema bereits in der Ausbildung der 

MitarbeiterInnen zu wenig Augenmerk geschenkt wird. Die allgemeine „Kran- 

8

Aufbau der Arbeit 

kenbeobachtung“ reicht wohl nicht aus, um subtile Veränderungen im Verhalten 

oder das Auftreten von Verhaltensstörungen (Reizbarkeit, Aggressivität, Schreien, 

Rückzug usw.) bei Demenzkranken mit Schmerz in Verbindung zu bringen. Zu 

untersuchen, ob eine standardisierte Vorgehensweise mit Hilfe eines Schmerzer- 

fassungsbogens hier hilfreich sein kann, ist Gegenstand dieser Arbeit. 

2 Aufbau der Arbeit 

Nach Vorwort und Einleitung werden im Hauptteil die drei großen Themengebie- 

te Demenz, Schmerz und Assessmentinstrumente zur Einschätzung des Schmer- 

zes bearbeitet. Da jedes dieser Themen für sich eine Arbeit im vorgegebenen Um- 

fang füllen würde, werden nur die für die vorliegende Arbeit relevanten Aspekte 

beschrieben. 

So schien es bei der Demenz sinnvoll, auf die Epidemiologie einzugehen, um die 

wachsende Anzahl der Betroffenen und die damit verbundene Herausforderung 

für unser Gesundheitssystem aufzuzeigen. 

Weiters wird die Alzheimerdemenz näher beschrieben. Zum einem, da es sich 

dabei um die häufigste Form der Demenz handelt, zum andern, um dem nicht me- 

dizinisch gebildeten Leser einen tieferen Einblick in diese Erkrankung und die 

daraus resultierende Pflegeabhängigkeit zu ermöglichen. 

Die Kapitel „Demenz aus medizinischer Sicht“ und „Demenz aus pflegerischer 

Sicht“ sollen den hohen Anspruch hinsichtlich Professionalität nicht nur bei den 

Medizinern, sondern auch bei den Pflegefachkräften aufzeigen. 

Das Thema Schmerz wurde von vornherein auf die Thematik „Schmerz im Alter“ 

bzw. „Schmerz und Demenz“ reduziert, um auch hier den Zusammenhang mit der 

eigentlichen Problematik nicht aus den Augen zu verlieren. 

Auf die medikamentösen Therapieempfehlungen wird sowohl bei der Demenz als 

auch beim Schmerz nur ansatzweise eingegangen. 

Im dritten Abschnitt werden die in der Literatur beschriebenen Schmerzeinschät- 

zungsbögen, im Hinblick auf ihre Anwendbarkeit bezüglich der Schmerzeinschät- 

zung bei hochdementen BewohnerInnen in Augenschein genommen. 

9

Aufbau der Arbeit 

Der praktische Teil dieser Arbeit stellt vier Leitfragen bezüglich Selbsteinschät- 

zung der MitarbeiterInnen in Bezug auf ihre Sensibilität der Schmerzwahrneh- 

mung gegenüber und der Sinnhaftigkeit der Anwendung eines Assessmentinstru- 

mentes aus der Sicht der Basis. 

Die Beantwortung dieser Fragen erfolgt mittels Auswertung eines zweigeteilten 

Fragebogens. 

Die vier Forschungsfragen lauten wie folgt: 

1. Wie ist die Selbsteinschätzung der MitarbeiterInnen in Bezug auf die 

Wahrnehmung bzw. das Erkennen von Schmerz in der Betreuung hoch- 

dementer BewohnerInnen? 

2. Kann durch die Anwendung eines geeigneten Schmerzerfassungsbogens 

diese Wahrnehmung geschärft werden? 

3. Verstärkt die Anwendung eines Schmerzerfassungsbogens die Sicherheit 

(Kompetenz) in der Einschätzung des Handlungsbedarfes? 

4. Gibt es Unterschiede in der Einschätzung je nach Ausbildungsstand und 

Berufserfahrung der MitarbeiterInnen? 

Die Erhebung der Stichprobe, die Instrumente zur Datenerhebung, die Vorge- 

hensweise zur Auswertung der erhobenen Daten und die daraus abgeleiteten 

Hypothesen werden am Ende des Hauptteils dargestellt. 

Die Zusammenfassung bzw. Diskussion bildet den Abschluss der hier vorliegen- 

den Arbeit. 

10

3 Demenz 

Demenz 

Das Wort Demenz kommt aus dem Lateinischen. Die Vorsilbe de- bedeutet: „et- 

was ist weg, abhanden gekommen“ und „mens“ kann übersetzt werden mit: „der 

Geist, der Verstand“. Folglich heißt Demenz: „Der Verstand ist weg.“ 

Immer wieder wird „dement“ bzw. „Demenz“ auch mit „geistlos“ übersetzt, ob- 

wohl eine Reihe von alternativen Bedeutungen des lateinischen Begriffs mens zur 

Verfügung stehen, wie z. B. Besinnung, Bewusstsein, Denken, Gesinnung, Sinn 

und nicht zuletzt Verstand. Die Philosophie als Geisteswissenschaft betrachtet den 

Begriff „Geist“ wesentlich differenzierter. Für viele Philosophen ist Geist nicht 

mit kortikalen Funktionen gleichzusetzen, sondern wird als etwas von diesen Ge- 

trenntes betrachtet. Somit ist Geist mehr als eine reine Nerventätigkeit. Folglich 

kann es im Verlauf des demenziellen Prozesses zu einer Kognitionslosigkeit 

kommen, jedoch nie zu einer Geistlosigkeit. (Vgl. Ganß 2009:10-13) 

Die Medizin begreift die Demenz als organisch bedingte Krankheit. Potentielle 

Risikofaktoren wurden in einer Reihe von epidemiologischen Studien erforscht. 

So werden unter anderem das Alter, das Geschlecht, die familiäre Disposition, 

neurologische oder genetisch bedingte Erkrankungen, aber auch ein niedriges Bil- 

dungsniveau oder eine ungesunde Lebensweise für die Entstehung der Krankheit 

Demenz verantwortlich gemacht. (Vgl. Vollmar et al., Degam Leitlinie 2008) 

Wie in der Medizin üblich, wird auch die Demenz in Stadien unterteilt. Eine häu- 

fige Unterteilung ist die Einteilung nach den Schweregraden leicht, mittel und 

schwer, bezogen auf die Kategorien Kognition/Tätigkeiten, Lebensführung und 

Antrieb/Affekt. (Vgl.Vollmar et al., Degam Leitlinie 2008) 

Richter und Richter begründen in ihrem Buch die Einteilung in Frühstadium, mitt- 

leres Stadium und Spätstadium. Sie beziehen sich dabei konkret auf die Alzhei- 

mer-Demenz und beschreiben die zunehmende Hilfsbedürftigkeit der Betroffenen 

mit Eintritt in das jeweils folgende Stadium. (Vgl. Richter/Richter 2004) 

Diese Einteilungen können der Ärzteschaft und den Pflegenden eine Hilfe sein, 

doch so wie die betroffenen Personen verschieden sind, so können auch demen- 

zielle Prozesse verschieden verlaufen. Es ist daher immer von einem Einzelfall 

auszugehen und die betroffene Person ist als Individuum zu sehen. 

11

3.1 Epidemiologie 

Demenz 

Dieses Kapitel soll einen Überblick über die aktuelle Datenlage im deutschspra- 

chigen Raum - und hier vorzugsweise in Österreich - geben. Durch die Darstel- 

lung der Zahlen wird die Wichtigkeit der Thematik aufgezeigt. 

Demenzerkrankungen nehmen zu. Ihre Inzidenz und Prävalenz steigen mit dem 

Alter an. Etwa 90.500 Personen litten im Jahr 2000 in Österreich unter einer 

demenziellen Erkrankung. Bis zum Jahr 2050 wird diese Zahl auf 233.800 ange- 

stiegen sein. Die jährlichen Neuerkrankungen werden sich von 23.600 auf 59.500 

erhöhen. Nummer eins unter den Demenzformen ist mit 60 bis 80 Prozent die 

Alzheimer-Krankheit, gefolgt von der vaskulären Demenz mit 10 bis 25 Prozent 

und der Lewy-Körperchen-Demenz mit 7 bis 25 Prozent. (Vgl. Österreichische 

Gesellschaft für Geriatrie und Gerontologie, 2006 http) 

Andere Demenzformen sind selten und machen einen Anteil von höchstens zehn 

Prozent aus. Mischformen dagegen kommen sehr häufig vor. 

Berechnungen aufgrund einer europäischen Metaanalyse von Jönnsön & Berr aus 

dem Jahre 2005 ergaben, dass in Österreich jährlich etwa 1,1 Milliarden Euro für 

die Versorgung Demenzkranker anfallen. Etwa drei Viertel davon machen nicht 

medizinische Kosten aus, während die medizinischen Kosten nur etwa ein Viertel 

betragen. Die Kosten, die durch die medikamentöse Behandlung entstehen, betra- 

gen nur sechs Prozent der Gesamtkosten für die Versorgung Demenzkranker. 

(Vgl. Geriatrie online, http) Diesen Zahlen schließt sich auch die Österreichische 

Gesellschaft für Geriatrie & Gerontologie im Konsensstatement „Demenz“ der 

Österreichischen Alzheimer Gesellschaft in ihrem Update 2006 an. (Vgl.Alf, 

Bancher, Benke et al. 2006:221-231) 

Einen Anstieg der Anzahl an Betroffenen sieht auch Monique Weissenberger- 

Leduc. Für sie sind es hauptsächlich alleinstehende Frauen, deren Betreuung rein 

quantitativ eine noch nie dagewesene Aufgabe und Belastung für die Gesellschaft 

darstellen wird. Schon jetzt leiden 60 bis 70 Prozent der HeimbewohnerInnen an 

Demenz. (Vgl. BMfSK 2008 pdf.) In 48 Prozent der Heimaufnahmen in Öster- 

reich liegt Demenz als Grund vor. Dies ist gleichbedeutend mit dem größten Zeit- 

aufwand und der höchsten psychischen Belastung für die Pflegenden. 

(Vgl.Weissenberger-Leduc 2009:10) 

12

Demenz 

Rappold et al. machen in ihrem Bericht „Hochaltrigkeit in Österreich“ auf den 

vielfach noch immer nicht bekannten Umstand aufmerksam, dass Demenz die 

Hauptursache für Pflegebedürftigkeit im Alter ist. (Vgl. Hochbetagtenbericht 

2009:24 pdf) 

270 000 demente ÖsterreicherInnen im Jahre 2050 prophezeit Claudia Gehring 

(Klinische Psychologin und Gesundheitspsychologin /Wien). Sie sieht einen di- 

rekten Zusammenhang zwischen der höheren Lebenserwartung und der Zunahme 

an demenzerkrankten ÖstereicherInnen - oder anders ausgedrückt: Durch die ver- 

besserte medizinische Versorgung steigt die Lebenserwartung der Menschen an 

und linear dazu auch das Risiko, an einer Demenz zu erkranken. 

Im Jahre 2005 betrug der Bevölkerungsanteil der 75-84-Jährigen in Österreich 

480.000 Personen, bis zum Jahr 2050 wird die Anzahl auf fast 900.000 Personen 

ansteigen. Waren im Jahre 2005 rund 133.000 Personen über 84 Jahre alt, wird 

diese Zahl im Jahr 2050 auf rund 524.000 ansteigen. Fr. Mag. Gehring beruft sich 

bei diesen Zahlen auf die Statistik Austria und verweist auch auf die VITA- 

Studie, die erstmals in Österreich konkrete bevölkerungsbezogene Daten zur De- 

menz liefern kann. (Vgl. Demenz /Epidemiologie 2011html und Zwischenbilanz 

der VITA-Studie 2005 http) 

Zusammenfassend kann hier gesagt werden, dass die zunehmende Zahl der an 

Demenz erkrankten Personen das Gesundheitssystem in Österreich in den nächs- 

ten Jahrzehnten an die Grenzen der Finanzierbarkeit bringen wird. 

Im Hinblick auf den stetig wachsenden Betreuungsbedarf sollten spätestens jetzt 

die notwendigen Schritte zur langfristigen Sicherung (Rekrutierung, Ausbildung, 

Bezahlung) der notwendigen Betreuungspersonen in Angriff genommen werden. 

13

3.2 Demenz aus medizinischer Sicht 

Demenz 

Nach der zehnten Revision der Internationalen Klassifikation psychischer Störun- 

gen (die Klassifikation ICD 10 – herausgegeben von der Weltgesundheitsorgani- 

sation WHO – bildet die Grundlage für das Verrechnungssystem der Österreichi- 

schen Krankenkassen) handelt es sich bei der Demenz um ein Syndrom mit fol- 

genden Merkmalen (Vgl. Internationale Klassifikation Psychischer Störungen 

2005): 

Kriterien für die Diagnose Demenz: 

1. Abnahme des Gedächtnisses und Abnahme anderer kognitiver Fähigkeiten 

(z.B. Urteilsfähigkeit, Denkvermögen) 

2. Kein Hinweis auf vorübergehenden Verwirrtheitszustand 

3. Störung von Affektkontrolle, Antrieb oder Sozialverhalten (mit emotiona- 

ler Labilität, Reizbarkeit, Apathie oder Vergröberung des Sozialverhal- 

tens) sowie 

4. Dauer der genannten Störungen mindestens sechs Monate 

Im Gegensatz zur Minderbegabung handelt es sich beim Demenzsyndrom um eine 

sekundäre Verschlechterung einer vorher größeren geistigen Leistungsfähigkeit. 

(Vgl. Förstl 2009:4) 

Nach ICD 10 muss neben dem Gedächtnis mindestens eine weitere intellektuelle 

Funktion beeinträchtigt sein (z.B. Urteilsfähigkeit, Denkvermögen, Planen). (Vgl. 

Förstl 2009:4). Klaus Schmitke schließt sich dieser Definition im Sinne von ICD- 

10 an, sieht darin aber einige Mängel: So steht z.B. bei manchen Demenzerkran- 

kungen anfangs nicht eine kognitive Störung, sondern eine Wesensveränderung 

im Vordergrund. Eine Gedächtnisstörung ist ein sehr häufiges, aber kein unab- 

dingbares Symptom einer Demenz. Sie kann mitunter ganz im Hintergrund ste- 

hen. Weiters kann laut Schmitke eine Demenz sofort nach einmaliger Schädigung 

auftreten und ausnahmsweise schon vor Ablauf von sechs Monaten zum Tode 

führen. (Vgl. Schmitke 2006:13) 

Für Monique Weissenberger-Leduc ist die Demenz ein Syndrom, das progressiv 

verläuft und durch vielfache Störungen der höheren Gehirnfunktionen, wie Rech- 

nen, Sprechen und Denken, gekennzeichnet ist. Das Bewusstsein ist nicht getrübt. 

14

Demenz 

Vor oder gleichzeitig mit den kognitiven Beeinträchtigungen (Gedächtnis, Den- 

ken, Orientierung, Verständnis, Sprache usw.) treten meist Verschlechterungen 

der emotionalen Steuerung, des Sozialverhaltens und der Motivation auf. 

Weissenberger-Leduc unterscheidet dabei zwei Hirnleistungen: 

Die Thymopsyche, verantwortlich für Befindlichkeit, Steuerung der Affekte, der 

Triebe und der Psychomotorik wie Mimik und Gestik. Und die Noopsyche, zu- 

ständig für Bewusstsein, Orientierung, Intelligenz, Gedächtnis und Denken. 

Bei einer Demenz dekompensieren laut Weissenberger-Leduc langsam, aber stetig 

die Thymo- und die Noopsyche. Im Gegensatz zur Depression und zum Delir. 

(Vgl. Weissenberger-Leduc 2009:12-13) 

Die Definition der Demenz nach Rabins, Lyketson & Steel bezieht sich konkret 

auf die Beeinträchtigung der Aktivitäten des täglichen Lebens und schließt somit 

eine MCI (Abkürzung für engl. „mild cognitive impairment“ = leichte kognitive 

Beeinträchtigung) aus. (Vgl. Rabins/Lyketson/Steele 2006) 

Allen Fachleuten gemein ist die Annahme, dass es sich bei der Demenz nicht um 

eine einzelne, ätiologisch definierte Krankheit handelt, sondern um ein klinisches 

Syndrom. (Vgl. Heun/Kölsch 2005:16) 

Die irreversiblen kognitiven Störungen beeinträchtigen das Alltagsleben zuse- 

hends und führen unweigerlich in eine komplette Pflegeabhängigkeit. Je nach 

Stadium und Krankheitsbild sind verschiedene Disziplinen der Medizin an der 

Betreuung von Menschen mit Demenz beteiligt. Jedes medizinische Fach sieht 

andere Menschen und steht vor anderen Problemen. (Vgl. Moreau 2011) 

Eine gute Zusammenarbeit der einzelnen SpezialistInnen trägt hier wesentlich 

zum Gelingen einer individuellen ärztlichen Betreuung bei. 

15

3.3 Alzheimer-Demenz 

Demenz 

Auf die Alzheimer-Demenz wird in dieser Arbeit gesondert eingegangen. Zum 

einen macht sie den größten Anteil in der Reihe der dementiellen Erkrankungen 

aus. Zum anderen zeigen der Verlauf und die daraus resultierenden kognitiven 

und auch körperlichen Einbußen am deutlichsten die Ansprüche an die zukünftige 

Gesellschaft, sprich Angehörige, mobile BetreuerInnen, ÄrztInnen, PolitikerInnen 

und professionelle Pflegekräfte in Pflegeeinrichtungen auf. 

3.3.1 Erste Publikation 

Der deutsche Arzt, Psychiater und Neuropathologe Alois Alzheimer zählt zu den 

populärsten Persönlichkeiten der Medizingeschichte. Der Humanmediziner diag- 

nostizierte 1901 bei der Patientin Auguste Deter erstmals das Krankheitsbild der 

Demenz, wodurch er nach seinem Tod als Entdecker dieser Demenzform zum 

Namenspaten der Krankheit „Alzheimer“ wurde. (Vgl. Alzheimer Biografie http) 

Die Erstbeschreibung der Alzheimer-Erkrankung wurde als Eigenbericht von 

Alois Alzheimer auf zwei Druckseiten in der allgemeinen Zeitschrift für Psychiat- 

rie und psychisch-gerichtliche Medizin 1907 abgedruckt. (Vgl. Alzheimer Eigen- 

bericht 1907:146-148) 

Darin referiert Alzheimer über eine eigenartige Erkrankung der Hirnrinde und 

berichtet im Detail über den geistigen Verfall der damals erst 51-jährigen Auguste 

Deter. Er beschreibt die zunehmenden Verhaltensauffälligkeiten, wie Gedächtnis- 

schwäche, Orientierungslosigkeit, paranoide Ideen usw., und berichtet von „pa- 

raphasischen“ Ausdrücken (z.B. Milchgießer statt Kaffeetasse) und dem erschre- 

ckend schnellen Verfall der Frau. 

Die Sektion des Gehirns von Auguste Deter ergab ein gleichmäßig atrophisches 

Gehirn ohne makroskopische Herde. Die größeren Hirngefäße waren arterioskle- 

rotisch verändert. An speziell behandelten Präparaten zeigten sich „merkwürdige“ 

Veränderungen der Neurofibrillen. 

16

3.3.2 Alzheimer-Demenz heute 

Demenz 

Bei etwa zwei Dritteln aller dementen PatientInnen wird klinisch eine Alzheimer- 

Demenz (AD) diagnostiziert. (Vgl. Förstl/Kurz/Hartmann 2009:44) 

Die wesentlichen histopathologischen Merkmale der AD sind eine intrazerebrale 

Ablagerung von amyloiden Plaques und Neurofibrillen (Tauproteine) sowie eine 

neuronale Atrophie. (Vgl. Heun/Kölsch, 2005:16 und Fröhlich/Padberg 2005:193- 

233) 

Die AD beginnt meist schleichend und verläuft langsam progredient. Anfangs 

kommt es vor allem zu Störungen des Kurzzeitgedächtnisses und zu räumlichen 

Orientierungsstörungen. Später kommen Beeinträchtigungen der intellektuellen 

Fähigkeiten sowie apraktische, aphasische und agnostische Störungen hinzu. 

Die eigene Persönlichkeit bleibt oft lange als Fassade erhalten, d. h. die Betroffe- 

nen versuchen, Gedächtnislücken usw. durch geschicktes Umgehen zu kaschieren. 

Oft entwickeln sie darin eine wahre Kunst und so können auch engste Familien- 

angehörige lange getäuscht werden. 

Der Beginn der Krankheit Alzheimer liegt in der Regel nach dem 60. Lebensjahr, 

mit einem Krankheitsverlauf von acht bis zehn Jahren. Bei einem frühen Beginn 

vor dem 60. Lebensjahr beträgt die Krankheitsdauer bis zum Tod etwa drei bis 

sechs Jahre. 

Die Diagnosestellung erfolgt aufgrund klinischer Merkmale, kann aber erst post- 

mortem durch eine Autopsie gesichert werden. (Vgl. Zaudig/Möller 2005:187-193 

und Thürauf et.al. 2005:273-295) 

Neue Erklärungen und Therapieansätze zeigt der Diagnoseforscher Prof. Dr. Ha- 

rald Hampel in einer Vortragsreihe im Klinikum Frankfurt auf. Er spricht von 

einer weltweiten Epidemie mit 35 Millionen PatientInnen im Jahre 2010 und 115 

Millionen Betroffenen im Jahre 2050. Laut Hampel macht die Forschung große 

Fortschritte. So können unter Einhaltung der von den Fachgesellschaften vorge- 

gebenen Behandlungs- und Diagnosepfaden S3 Leitlinie „Demenzen“, (Vgl. DE- 

DAM-Leitlinie 2008 http) Gedächtnis und Demenzdiagnostik, Anamnese und 

neuropsychologische Testung, Bildgebung des Gehirns (MRT) und Blut und Li- 

quorentnahme zu einer Früherkennung der AD führen. Aufbauend auf Alois Alz- 

heimers Beobachtung macht auch Hampel den amyloiden Stoffwechsel für die 

17

Demenz 

Plaques verantwortlich. In der Zelle wird eine Hyperphosphorylierung des Tau- 

proteins (pathologisch verändertes mikrotubuläres Transporteiweiß) für den Zell- 

untergang verantwortlich gemacht. Sowohl von den Amyloidbelägen wie auch 

von den Tauproteinen sind laut Hampel fünf bis zehn Jahre vor Auftreten der ers- 

ten Symptome Biomarker im Liquor nachweisbar. 

Dies ruft wiederum die Pharmakonzerne auf den Plan, wobei die medikamentöse 

Therapie laut Hampl noch in der Entwicklungsphase steckt. (Vgl. Hampel Fach- 

vortrag 2010 html) 

Die Forschergruppe um Buch untersuchte ebenfalls das TAU-Protein als biologi- 

schen Indikator zur Früherkennung der AD. Mit dem Ergebnis, dass sich bereits 

bei Betroffenen in einem sehr frühen Stadium der AD (MMST 25-28 Punkte) eine 

signifikante Erhöhung des TAU-Proteins im Liquor nachweisen ließ. Die For- 

schergruppe interpretiert dies als Hinweis darauf, dass sich das TAU-Protein als 

Indikator für die Früherkennung eignet. (Vgl. Buch et al. 2010:379-385) Unter- 

stützt wird diese Theorie auch von Schönknecht et al. Sie konnten ebenfalls einen 

erhöhten TAU-Spiegel bei AD-PatientInnen nachweisen. Innerhalb der AD- 

Gruppe war allerdings keine signifikante Korrelation zwischen TAU-Level, dem 

Schweregrad der Demenz, der Dauer der Erkrankung und der Art und Dosierung 

von Psychopharmaka nachweisbar. (Vgl. Schönknecht et al 2003:231-238) 

Eine weitere Studie beschäftigte sich mit der Frage, ob sich die Bestimmung der 

Biomarker als Goldstandard in der Diagnostik der AD eignet. Das Ergebnis un- 

termauert die Annahme, dass die Biomarker annähernd an die Genauigkeit einer 

Autopsie herankommen. Mit dem Nutzen, dass die Diagnose bereits im präklini- 

schen Stadium gestellt und mit einer Therapie vor Eintritt erheblicher kognitiver 

Störungen begonnen werden kann. Zu einem Zeitpunkt also, an dem eine Thera- 

pie am wirksamsten ist. (Vgl. Sperling/Johnson 2010) 

Universitätsprofessor DDr. Peter Fischer (UNI-Klinik Wien), Koordinator der 

VITA-Studie, sieht in der Entwicklung von Azetylcholinesterasehemmern und 

NMDA-Rezeptorantagonisten eine Möglichkeit, die Progression der AD zu ver- 

langsamen und somit die Pflegebedürftigkeit der PatientInnen hinauszuzögern. 

Allerdings sollte mit der Behandlung bereits bei Vorliegen einer milden Demenz 

(MCI) begonnen werden. (Vgl. Fischer VITA-Studie 2008 http) 

18

Demenz 

Trotz aller Euphorie muss kritisch hinterfragt werden, wie zuverlässig diese Er- 

gebnisse sind. Schließlich hat die sogenannte Nonnenstudie (Vgl. Snowdon 2007 

html) einige Forschungsansätze in diese Richtung in einer Sackgasse enden las- 

sen. Wirft diese Studie doch die Frage auf, ob die Plaques tatsächlich die Ursache 

der Entstehung einer Alzheimer-Demenz sind. 

Abschließend kann gesagt werden, dass die Risikofaktoren, die eine Demenz be- 

günstigen hinreichend erforscht wurden. Auch hinsichtlich Diagnostik und Früh- 

erkennung hat die Wissenschaft neue Erkenntnisse gewonnen. Bleibt noch die 

Frage nach einer wirksamen Therapie bzw. einem wirksamen Schutz vor der 

Krankheit. 

Allen Autoren gemein ist die Ansicht, dass der frühen Diagnose und Verlaufsbeo- 

bachtung bei leichter kognitiver Einschränkung ein besonderes Augenmerk zu 

schenken ist. Die daraus resultierende frühzeitige Therapie kann die Entwicklung 

einer Demenz günstig beeinflussen bzw. den Eintritt in das Stadium der völligen 

Pflegebedürftigkeit hinauszögern. 

3.3.3 Demenz diagnostizieren 

In den letzten Jahren haben sich die diagnostischen Möglichkeiten zur Erkennung 

demenzieller Veränderungen deutlich verbessert. Dies ist besonders relevant in 

Bezug auf die sekundären Demenzen, denen eine behandelbare internistische, 

psychiatrische oder neurologische Ursache zugrunde liegt (z.B. Schilddrüsener- 

krankung, Depression, Tumore usw.). Die Diagnose der Alzheimer-Demenz ist da 

schon wesentlich schwieriger. Tom Kitwood sieht in der Diagnosestellung De- 

menz eine der schwierigsten Aufgaben für die Ärzteschaft. Er verweist auch auf 

den allgemein bekannten Umstand, dass die Meinungen der Allgemeinmedizine- 

rInnen, der PsychologInnen, der PsychiaterInnen und der NeurologInnen stark 

differieren und den befundeten Gedächtnisstörungen unterschiedlich viel Gewicht 

beigemessen wird. (Vgl. Kitwood 2008:49) 

Eine einfach durchführbare psychologische Methode ist die Anwendung der Mini- 

Mental-Status-Untersuchung (engl. Mini-Mental-State-Examination). (Vgl. 

Folstein et al.1975:189-198) Diese Testung ermöglicht eine grobe Einschätzung 

19

Demenz 

des kognitiven Leistungsvermögens zu einem bestimmten Zeitpunkt. Völlig unbe- 

achtet bleiben bei dieser Schnelltestung biografische Marker wie Bildung, Erzie- 

hung, erworbene Fertigkeiten usw. Der Mini-Mental-Test setzt sich aus elf Auf- 

gaben zusammen, deren richtige Beantwortung/Erledigung als Maximalwert 30 

Punkte ergibt. Als normal gelten im MMST 27 – 30 Punkte. Liegt die im Test 

erreichte Punktezahl bei 26 oder darunter, sollte auf jeden Fall eine Demenzdia- 

gnostik eingeleitet werden. Wenn tatsächlich eine Alzheimer-Demenz vorliegt, 

wird von den Experten empfohlen, bei 26 Punkten mit einer medikamentösen 

Therapie zu beginnen. Die Diagnose der AD bleibt jedoch eine Ausschlussdiag- 

nose. Wenn nach psychometrischen Tests, Labor- und neurophysiologischen Un- 

tersuchungen andere Diagnosen ausgeschlossen werden können, wird die Diagno- 

se: „Demenz vom Alzheimer Typ“ gestellt. (Vgl. Krämer/Förstl 2008) 

Eine völlig andere Ansicht vertritt der Demenzexperte Peter J. Whitehouse. Für 

ihn stellt die Bezeichnung „Alzheimerkrankheit“ den Versuch der Gesellschaft 

dar, einen natürlichen Prozess (die Gehirnalterung), der nicht zu kontrollieren ist, 

zu verstehen und in weiterer Folge zu beeinflussen. Nach seiner Anschauung geht 

es bei dem Begriff Alzheimer um eine wissenschaftlich nicht haltbare Kategorie 

und einen Mythos. Laut Whitehouse wird sich die Diskussion über Alzheimer in 

der Zukunft wohl um die Frage drehen, ob es sich hier vorrangig um ein medizini- 

sches Problem oder um eine soziale Herausforderung handelt. (Vgl. Whitehouse 

2009) 

Die Alzheimer-Demenz ist folglich eine noch nicht gelöste medizinisch- 

pharmakologische Aufgabe und eine Herausforderung für die Gesellschaft, sich 

Gedanken um die Integration von Menschen mit Gehirnalterungsprozessen zu 

machen. 

20

3.4 Demenz aus pflegerischer Sicht 

Demenz 

Für die Pflegenden in den unterschiedlichsten Institutionen haben die Erkenntnis- 

se der Forscher (noch?) keine Auswirkung auf ihren Pflegealltag. 

Die MitarbeiterInnen in den jeweiligen Wohnbereichen für demenzkranke Men- 

schen werden jeden Tag vor neue Herausforderungen gestellt. 

Der Pflegealltag zeigt, dass die Aufnahme ins Pflegeheim zu einem immer späte- 

ren Zeitpunkt erfolgt. Mit der Konsequenz, dass sich in den Wohnbereichen fast 

ausschließlich BewohnerInnen mit einer Demenz im mittleren bzw. im fortge- 

schrittenen Stadium befinden. Eine Anamnese mit der betroffenen Person ist in 

dieser Phase bereits nicht mehr möglich. Biografische Informationen erhalten die 

Betreuenden ausschließlich über Dritte. 

Längst nicht alle aufgenommenen BewohnerInnen werden im Vorfeld von Geron- 

topsychiaterInnen abgeklärt. Somit fehlt sehr oft eine Diagnose, die wiederum 

sehr hilfreich bei der Einschätzung der Verhaltensweisen der an Demenz erkrank- 

ten Personen sein könnte, da sich verschiedene Formen von Demenz unterschied- 

lich auf das Verhalten, den Krankheitsverlauf und die Behandlung der Betroffe- 

nen auswirken (z.B. gleichförmig progredienter Verlauf bei AD versus fluktuie- 

render Verlauf bei Vaskulärer Demenz und Affektausbrüche bei Frontotemporal- 

Demenzen). 

In fortgeschrittenen Demenzstadien treten häufig sogenannte herausfordernde 

Verhaltensweisen auf, die den nicht-kognitiven Symptomen der Demenz zuge- 

rechnet werden. Dazu zählen Agitation, Herumgehen, Herumlaufen und Rastlo- 

sigkeit, Aggressivität, vokale Störungen (Schreien, Rufen, Fluchen, Wort- und 

Satzwiederholungen), Passivität sowie Zurückweisen der Pflege und Verweige- 

rung der Nahrungsaufnahme. (Vgl. Halek/Bartholomeyczik 2006 http) 

Aber auch psychopathologische Begleitsymptome wie Depression, Apathie und 

Wahnbildungen können die Pflegesituation entscheidend erschweren. Seidl et al. 

haben in ihrer Studie die psychopathologische Begleitsymptomatik von Heimbe- 

wohnerInnen untersucht. Laut ihren Ergebnissen bestand bei 87 Prozent eine psy- 

chopathologische Symptomatik. Während der Allgemein-, der Ernährungs- und 

der Pflegezustand sowie die allgemeinmedizinische Versorgung durchwegs als 

gut bewertet werden konnten, lag die fachärztliche Mitbehandlung im Argen. Le- 

21

Demenz 

diglich 27 Prozent der Betroffenen waren den SpezialistInnen hinsichtlich psy- 

chopathologischer Auffälligkeiten vorgestellt worden. 70 Prozent der Heimbe- 

wohnerInnen wurden psychopharmakologisch behandelt, wobei Sedativa mit 44 

Prozent am häufigsten eingesetzt wurden. (Vgl. Seidl et al. 2007:720-727) 

Die herausfordernden Verhaltensweisen werden in der Literatur als Ausdruck ei- 

nes unbefriedigten Bedürfnisses des demenzkranken Menschen gewertet. 

Im Zuge einer Studie (Studienleitung Frau Prof. Dr. Adelheid Kuhlmey) wurde 

eine deutsche Fassung der Serial Trial Intervention (STI-D) entwickelt und getes- 

tet. Die STI gibt einen strukturierten Rahmen zum Erkennen unbefriedigter Be- 

dürfnisse von Pflegeheimbewohnern mit Demenz und der darauf basierenden Re- 

duktion herausfordernder Verhaltensweisen vor, unter besonderer Berücksichti- 

gung von Schmerzen. (Vgl. Fischer et al. 2007:370-372) Im ersten Schritt erfolgte 

unter Einbezug von Fachexperten eine Anpassung der STI-D an die deutschen 

Erfordernisse. Anschließend wurde in einer klinischen Studie mit drei Messzeit- 

punkten die Effektivität der STI-D getestet. Primärer Endpunkt war dabei das 

Auftreten herausfordernder Verhaltensweisen, sekundäre Endpunkte waren 

Schmerzen, Lebensqualität sowie die Gabe von Analgetika und Psychopharmaka. 

Erwartet wurde eine Verminderung der Ausprägung von Verhaltenssymptomen 

sowie der Psychopharmakaverschreibungen, der Hospitalisierungsrate und der 

subjektiven Belastung für Pflegende. 

Das Ergebnis war für die Praxis zwar relevant da es aufzeigte, dass die Reduktion 

herausfordernder Verhaltensweisen im Pflegeheim durch gezielte pflegerische 

Arbeit möglich und sinnvoll ist. Allerdings war es der Forschergruppe nicht mög- 

lich, für eine bestimmte Art des Vorgehens zu plädieren. Klare Vorteile von STI 

konnten auf Basis dieser Studie nicht belegt werden. (Vgl. Kuhlmey 2011 http 

und Fischer et al. 2007:370-372) 

Zusammenfassend kann also davon ausgegangen werden, dass es für die Qualität 

des Pflegealltags entscheidend ist, nach einheitlichen Regeln bzw. Modellen oder 

Philosophien vorzugehen. 

Einige der bekanntesten Pflegemodelle werden im folgenden Kapitel beschrieben. 

22

3.4.1 Möglichkeiten der Betreuung 

Demenz 

Zur Betreuung von Menschen mit Demenz gibt es eine Vielzahl von Konzepten, 

Ansätzen und Fachbüchern. Ob sich eine Institution für ein bestimmtes Modell 

entscheidet und versucht, dieses umzusetzen, oder ob, wie z.B. in der Sonnweid 

(CH), der Leitsatz gilt: „Jedem Bewohner sein Betreuungsmodell“, sei dahinge- 

stellt. Entscheidend ist ein fundiertes Wissen über die Krankheit Demenz mit all 

ihren Ausprägungen (Verhaltensauffälligkeiten) und die Auseinandersetzung mit 

den verschiedenen Betreuungsmodellen. Die Arbeit mit dementen Bewohnern 

stellt hohe Ansprüche an die Betreuenden. Möglichst viel zu wissen über die 

Krankheit Demenz fördert das Verständnis, speziell bei Verhaltensauffälligkeiten. 

Das Wissen um Strategien und Lösungsansätze kann das tägliche Miteinander 

erleichtern. 

Im folgenden Kapitel sollen einige der bekanntesten und am häufigsten in die 

Praxis implementierten Betreuungsmodelle vorgestellt werden. 

3.4.1.1 Der person-zentrierte Ansatz im Umgang mit verwirrten Menschen 

In westlichen Zivilgesellschaften wird die medizinische Sichtweise oft als aus- 

schließliche Perspektive auf die Demenz angewandt. Daraus ergeben sich für die 

Betroffenen Folgen wie Stigmatisierung, die ausschließliche Konzentration auf 

Defizite und Verluste von Fähigkeiten und nicht zuletzt die Gefahr, dass ihnen das 

Person-Sein abgesprochen wird. (Vgl. Frogatt 2007 http) 

Ein Ansatz, dem entgegenzuwirken, ist der person-zentrierte Umgang mit verwirr- 

ten Menschen nach Tom Kitwood. Schon zu Beginn der 90er-Jahre des 20. Jhds. 

reagierte der englische Sozialpädagoge Tom Kitwood auf diese von ihm benannte 

„maligne Sozialpsychologie“. Er stellte zwei Pflegekulturen gegenüber. Diese 

beiden Kulturen betrachten Demenzpflege auf gänzlich unterschiedliche Weise. 

Die alte Kultur leugnet im Allgemeinen das Bestehen psychischer Bedürfnisse bei 

Menschen mit Demenz oder neutralisiert sie durch beruhigende Medikamente. Sie 

sieht nur minimale Interaktion vor, und diese im Wesentlichen nur im Hinblick 

auf grundlegende körperliche Bedürfnisse. Die neue Kultur indessen nimmt sich 

dieser psychischen Bedürftigkeit an mit der Erkenntnis, dass dadurch eine Phase 

relativer Entspannung erreicht werden kann. Diese neue Kultur betrachtet die In- 

23

Demenz 

teraktion mit den Betroffenen als außerordentlich positiv und sieht in ihr eine der 

wichtigsten Komponenten der Pflege. Die beiden Kulturen unterscheiden sich 

erheblich in ihren Auffassungen von validem Wissen und echter Erfahrung. 

Vor 20 Jahren bedeutete Demenzforschung laut Kitwood hauptsächlich drei Arten 

von Aktivitäten. Die erste bestand in naturwissenschaftlichen Forschungen zur 

Struktur, Funktion und Pathologie des Gehirns. Die zweite in experimentellen 

Untersuchungen, hauptsächlich an Tieren. Die dritte befasste sich im individualis- 

tischen Studium mit den mit Demenz einhergehenden Defiziten, hauptsächlich auf 

kognitivem Gebiet. Dabei kümmerte sich niemand darum, wie Demenz wirklich 

gelebt und erfahren wurde. Für ein Wissen, das aus persönlicher Anteilnahme 

herrührt, gab es keinen Raum. Die neue Kultur ordnet laut Kitwood den traditio- 

nellen Formen der Forschung einen relativ niedrigen Stellenwert zu. Bei weitem 

höchste Priorität hat das alltägliche Leben von Menschen mit Demenz und dabei 

wiederum ist das zentrale Thema die Wahrung des Wohlbefindens. (Vgl. Kitwood 

2008:171-173) Kitwoods erste Anforderung an die Pflegenden ist das „Präsent- 

Sein“. Darunter versteht er, zwanghaften Aktionismus zu vermeiden und stattdes- 

sen einfach nur zu sein. Im Zentrum steht dabei die Empathie, eine Grundhaltung 

die es möglich macht, zuzuhören, die Gefühle des Anderen nachzuvollziehen, 

ohne sie zu übernehmen. Als einer der wichtigsten Eckpfeiler des person- 

zentrierten Ansatzes im Umgang mit Menschen mit Demenz gilt laut Kitwood die 

Erhaltung des PersonSeins als der Status, der dem einzelnen Menschen im Kon- 

text von Beziehung und sozialem Sein von anderen verliehen wird. Er impliziert 

Anerkennung, Respekt und Vertrauen. (Vgl. Kitwood 2008:27) 

Aber auch verschiedene Arten der Interaktion sind maßgeblich in Hinblick auf 

eine Demenzbetreuung. Eine jede stärkt das Person-Sein, indem sie ein positives 

Gefühl verstärkt, eine Fähigkeit stärkt oder dabei hilft, eine seelische Wunde zu 

heilen. (Vgl. Kitwood 2008:133-139) 

Um die Wirksamkeit der Interaktionen zu ermitteln, bietet sich Dementia Care 

Mapping an. DCM ist ein relativ junges Angebot der Wissenschaft. DCM ermög- 

licht es, sich Klarheit darüber zu verschaffen, wie Interventionen von Hilfe und 

Pflege wirken und wie sich demenziell beeinträchtigte Menschen in stationären 

Einrichtungen subjektiv fühlen. DCM wurde von Tom Kitwood & Dawn Brooker 

24

Demenz 

et al. von der Bradford Dementia Group an der Universität Bradford entwickelt 

und von Christian Müller-Hergl et al. von der Universität Witten-Herdecke ins 

Deutsche übersetzt. (Vgl. Kitwood 2008:133 und. Brooker et al. 2007) 

Doch nicht nur die Betreuungspersonen, auch die jeweilige Einrichtung muss ih- 

ren Beitrag leisten. Sowohl Kitwood wie auch Brooker fordern die Veränderung 

der Organisation als unabdingbare Begleiterscheinung einer person-zentrierten 

Demenzbetreuung ein. Während Kitwoods sozialpsychologisches Bild der Erhal- 

tung des Person-Seins gerne in Leitbildern verwendet wird, fordert das Modell 

von Dawn Brooker viel konkreter die Entwicklung der Organisationen und er- 

scheint daher etwas unbequemer. Brooker stellt eine Verbindung zwischen dem 

Ansatz personzentrierter Pflege und Dimensionen wie Ethos des Managements, 

Personalentwicklung oder Bezug zum Gemeinwesen her. (Vgl. Wappelshammer 

2011:42-43) Wobei den Verantwortlichen (Politik, Gemeinde, Träger usw.) in- 

zwischen wohl bewusst geworden ist, dass eine „person-zentrierte“ Betreuung nur 

mit den notwendigen Ressourcen (Personal, räumliche Gegebenheiten und Auf- 

klärung der Gesellschaft) geschaffen und erhalten werden kann. 

Ein erster Schritt in diese Richtung ist die Aktion Demenz in Vorarlberg. Im 

Rahmen verschiedenster Vortragsreihen wird das Thema Demenz der Öffentlich- 

keit näher gebracht. Betroffene, Angehörige und Interessierte haben hier die Mög- 

lichkeit, sich zu informieren und sich auszutauschen. Eingebunden sind sämtliche 

Pflegeeinrichtungen und ambulanten Dienste (Tagesbetreuung). 

3.4.1.2 Erlebensorientierte Altenpflege mit Hilfe der Mäeutik 

Ein weiterer Ansatz für eine mögliche Betreuungsform ist das mäeutische Pflege- 

und Betreuungsmodell. Die niederländische Demenzexpertin Cora van der Kooij 

versucht darin, den in den Pflegenden schlummernden Erfahrungsschatz, ihre Po- 

tenziale und ihre Professionalität für die erlebensorientierte Pflege alter und ver- 

wirrter Menschen zu nutzen. Die Erfahrungen, die Pflegende in ihrem Arbeitsall- 

tag machen, vermischen sich mit denen ihres persönlichen Lebens. Es ist eine 

ständige Wechselwirkung zwischen dem, was Pflegende bei ihrer Arbeit, und 

dem, was sie in ihrem Privatleben erleben. Mal nutzen sie an ihrem Arbeitsplatz 

Einsichten aus ihrem Privatleben, mal ist es umgekehrt. So entwickelt sich im 

25

Demenz 

Laufe der Jahre ein innerer Erfahrungsschatz, der sowohl auf ihrer Berufs- als 

auch auf ihrer Lebenserfahrung gründet. (Vgl. Van der Kooij 2007:33) 

Das mäeutische Pflege- und Betreuungsmodell ist aus den Erfahrungen entstan- 

den, die bei der Einführung der erlebensorientierten Pflege gemacht wurden. Erle- 

bensorientierte Pflege beginnt mit der Frage, wer die BewohnerInnen sind, was 

sie erlebt haben und was sie empfinden. Danach wird versucht den Kontakt so zu 

gestalten, dass sich die BewohnerInnen verstanden fühlen. (Vgl. Van der Kooij 

2007:36-39) 

Erlebensorientierte Pflege ist also ein Begriff, mit dem festgehalten werden kann, 

was man beinahe verloren hätte: das Bewusstsein, dass Pflege immer voraussetzt, 

sich in die zu betreuende Person hineinzuversetzen. Die Kunst besteht wohl darin, 

so viel Vertrauen aufzubauen und so viel Autorität und Sicherheit auszustrahlen, 

dass sich die Bewohner den Pflegenden ohne Gesichtsverlust anvertrauen können. 

Um diesen kommunikativen Prozess anzuregen und in konstruktive Bahnen zu 

lenken, wurde der mäeutische Pflegeprozess entwickelt. Da mäeutisch mit „be- 

freiend“ oder „erlösend“ übersetzt werden kann, appelliert dieser Pflegeprozess an 

die Professionalität der Pflegenden, Situationen bzw. Verhalten einfach zuzulas- 

sen. In der erlebensorientierten BewohnerInnenbesprechung erstellen die Pflegen- 

den eine Charakteristik, die ein Bild des ganzen Menschen vermittelt. Vorrangig 

ist hier das intuitive Wissen der Betreuenden gefordert. Nicht Behinderungen und 

Defizite stehen im Mittelpunkt, sondern die Persönlichkeit des Betroffenen. Die 

Pflegenden formulieren eine Umgangsempfehlung auf der Grundlage der positi- 

ven Erfahrungen, die bislang gemacht wurden. Bei eventuell auftretenden Prob- 

lemen, suchen die Pflegenden gemeinsam nach einer Lösung (z. B. durch gezielte 

Beobachtung und Erfahrungsaustausch). Im Gegensatz zum problemgesteuerten 

Pflegeprozess orientiert sich die Mäeutik ausschließlich an Pflegebedürfnissen 

und positiven Kontaktmomenten. 

Trotz viel Berufs- und Lebenserfahrung können immer wieder Situationen eintre- 

ten, die die Pflegenden an ihre Grenzen bringen. Die von ihnen erwartete emotio- 

nale Intelligenz und kommunikative Offenheit ist im Pflegealltag nicht immer 

umsetzbar. Hier legt das mäeutische Pflege-und Betreuungsmodell großen Wert 

auf die Unterstützung der Pflegenden beim Verarbeiten ihrer Gefühle. Innerhalb 

26

Demenz 

des bestehenden Teams ist gegenseitiges Vertrauen unabdingbar. Nur so lässt sich 

die emotionale Gesundheit der MitarbeiterInnen aufrechterhalten. Cora van der 

Kooij beschreibt in ihrem Buch „Ein Lächeln im Vorübergehen“ sehr eindrücklich 

die Ausweichstrategien, die die Pflegenden entwickeln, um ihrer zeitweiligen 

(oder ständigen) Überforderung zu entgehen. Gleichzeitig zeigt sie jedoch auch 

Strategien auf, die es den MitarbeiterInnen ermöglichen an ihren Aufgaben zu 

wachsen, d. h. eine gewisse Professionalität zu erlangen, sich beruflich wie auch 

privat weiterzuentwickeln und ihre Arbeit als sinnvoll zu erleben. (Vgl. Van der 

Kooij 2007:114-119) 

Professionalität im mäeutischen Sinn heißt: authentisch und kreativ wahrnehmen, 

reagieren und handeln, und dies anschließend in Worte fassen bzw. begründen 

können. 

3.4.1.3 Validation 

Das Konzept der Validation wurde von Naomi Feil zwischen 1963 und 1980 ent- 

wickelt. Sie arbeitete als Sozialarbeiterin in den USA und gibt als Grund für die 

Entwicklung ihres Konzepts ihre negativen Erfahrungen mit dem Realitätsorien- 

tierungstraining (ROT) an: „Ich gab das Ziel der Orientierung auf die Realität auf, 

als ich bemerkte, dass die Gruppenmitglieder sich immer dann zurückzogen oder 

zunehmend feindselig wurden, wenn ich sie mit der unerträglichen Realität der 

Gegenwart zu konfrontieren versuchte.“ (Feil 2000) 

Das Betreuungskonzept besteht im Besonderen aus Kommunikationstechniken, 

die in der Betreuung von dementen Menschen angewendet werden sollen. 

Der Schlüssel zu einer adäquaten Kommunikation mit ihnen ist dabei die Valida- 

tion (lat.: validus = kräftig; englisch: valid = gültig), also das „Für-gültig- 

Erklären“ der Erfahrung und der subjektiven Wirklichkeit eines anderen Men- 

schen. 

Die Kommunikation bezieht sich durch das aktive Anerkennen der Emotionen des 

Menschen mit Demenz stark auf die Gefühlsebene. Voraussetzung für den Ver- 

such, den gesamten Bezugsrahmen einer Person zu verstehen, ist ein hohes Maß 

an Empathie. (Vgl. Kitwood 2008:135) 

27

Demenz 

Zur besseren Erläuterung des Konzepts sollen im Folgenden die wichtigsten 

Punkte zur Validation aus der Sicht von Feil dargestellt werden. 

Validieren bedeutet, die Gefühle eines Menschen anzuerkennen und für wahr zu 

erklären. Durch ein gutes Einfühlungsvermögen soll versucht werden, in die inne- 

re Erlebniswelt des desorientierten Menschen vorzudringen. Dabei kommt es zum 

Aufbau von Vertrauen, Sicherheit, Stärke und Selbstwertgefühl. Verbale und non- 

verbale Signale der Erkrankten sollen aufgenommen und in Worten wiedergege- 

ben werden. 

Der Validation liegen verschiedene Prinzipien aus dem Bereich der Psychologie 

zugrunde. Hier sind unter anderem Rogers und Jung zu nennen: „Akzeptieren Sie 

Ihren Patienten, ohne ihn zu beurteilen.“ (Rogers 1992) Oder: „Gefühle die aus- 

gedrückt und dann von einem vertrauten Zuhörer bestätigt und validiert wurden, 

werden schwächer, ignorierte oder geleugnete Gefühle werden stärker.“ (Jung 

2012 http) 

Den theoretischen Hintergrund der Validation als Betreuungskonzept bzw. als 

Grundhaltung (Vgl. Kostrzewa 2008:123) bildet die von dem Psychologen Erik- 

son entwickelte Theorie der Lebensstadien und Aufgaben. (Vgl. Erikson 2010 

http) 

Naomi Feil fügt diesem Stadienmodell einen weiteren Lebensabschnitt mit der 

Bezeichnung „hohes Alter“ hinzu, da die Lebenserwartung gestiegen ist. Dies ist 

das „Stadium jenseits der Integrität“, in dem die spezifische Lebensaufgabe darin 

besteht, die Vergangenheit aufzuarbeiten. Die Zielgruppe für die Methode der 

Validation sind laut Feil desorientierte, sehr alte Menschen, die sich in einem der 

vier Unterstadien des Lebensabschnitts „Jenseits der Integrität“ befinden. (Vgl. 

Öhlinger/Schneider/Dorfmeister 2010:75-79) 

Kontrovers dazu die Ansicht von Stefan Kostrzewa, der einen Widerspruch darin 

sieht, den kranken Menschen als Individuum zu sehen, um ihn dann aber in 

„Schubladen“ zu stecken, zu denen es rezeptartige Handlungsanweisungen gibt. 

(Vgl. Kostrzewa 2008:43-45) Für Martina Schmidl hingegen ist die Validation die 

Tür in das Land der dementen Menschen und sollte nicht nur von den Pflegenden, 

sondern auch von den ÄrztInnen erlernt und praktiziert werden. (Vgl. Schmidl 

2004:28) 

28

3.4.1.4 Basale Stimulation 

Demenz 

Das Konzept der basalen Stimulation, entwickelt vom Sonderpädagogen Andreas 

Fröhlich, diente zunächst der Persönlichkeitsförderung schwerst mehrfachbehin- 

derter Kinder. Gemeinsam mit der Pflegewissenschaftlerin Christel Bienstein 

wurde es im Hinblick auf die Pflege wahrnehmungsbeeinträchtigter Menschen 

weiterentwickelt und ist inzwischen in sämtlichen Bereichen der Pflege etabliert. 

Das Konzept geht von einem Menschenbild aus, dem die Würde, Autonomie und 

der Respekt vor dem Menschen zugrunde liegen. Es sieht vor, Selbstheilungskräf- 

te zu mobilisieren, Menschen in der Kontaktaufnahme zur Umwelt zu unterstüt- 

zen sowie Ängste und Abspaltungstendenzen zu vermeiden. Die basal stimulie- 

rende, somatisch-körperliche Anregung zielt auf Erfahrungen, die sämtliche Sinne 

des menschlichen Körpers ansprechen. So wird beispielsweise mit Berührung, 

akustischen, vibratorischen, visuellen und audiorhythmischen Erfahrungen eine 

sichere, kommunikative und vertraute Atmosphäre geschaffen. Eine Atmosphäre, 

für die in der traditionellen Pflege bewusst und engagiert Raum geschaffen wer- 

den muss, um wahrnehmungsbeeinträchtigte Menschen genesen, am Alltag teil- 

haben und Fähigkeiten wiedererlangen zu lassen. (Vgl. Bienstein/Fröhlich 2007) 

3.4.1.5 Kinästhetik 

Die Ausgangsfragen der Kinästhetik sind: Wie „funktioniert“ der Mensch? Wie 

steuert er sein ganzes Verhalten? Wie kann er seine eigenen Lernprozesse und 

seine Gesundheitsentwicklung aktiv gestalten und beeinflussen? Auf dem Hinter- 

grund dieser Fragen interessiert sich die Kinästhetik für die Bewegung und die 

Bewegungswahrnehmung des Menschen, die zwischenmenschliche Interaktion 

und die grundsätzliche Bedeutung der Bewegung für das Leben. 

Die Kinästhetik beruht im Wesentlichen auf zwei Grundlagen: 

Die wissenschaftlichen Grundlagen bilden die Kybernetik, die Forschungen des 

Verhaltenskybernetikers K.U. Smith, die von F.J. Varela und H. Maturana gepräg- 

te Richtung der Neurobiologie und aktuelle Forschungen aus verwandten Gebie- 

ten. (Vgl. Maturana/Varela 1990) 

29

Demenz 

Die zweite Grundlage der Kinästhetik ist die direkte Wahrnehmung und Erfah- 

rung der eigenen Bewegung. Dementsprechend beschreibt das Konzeptsystem 

verschiedene Blickwinkel, durch die unterschiedliche Bewegungsaspekte von 

menschlichen Aktivitäten im eigenen Körper systematisch erfahren, beobachtet 

und analysiert werden können. Man kann diese Art von Wissenserwerb mit F.J. 

Varela eine „Erste Person Methode“ (First Person Method) oder eine „Innensicht, 

Innenperspektive“ (View from Within) nennen. Die Begriffe bezeichnen den Zu- 

gang zu Wissen durch Erfahrung an der eigenen Person - gegenüber einem rein 

intellektuellen „objektiven“ Wissenserwerb. 

Seit über 20 Jahren tauschen KursteilnehmerInnen und Kinästhetik-TrainerInnen 

ihre Erfahrungen und Erkenntnisse aus. Dieser Feldforschungsprozess, der mit 

den Begründern, F. Hatch und L. Maietta, begann und sich bis heute fortsetzt, hat 

die einzelnen Inhalte und Differenzierungen des Konzeptsystems ergeben. (Vgl. 

Hatch/Maietta 2003) 

3.4.2 Zusammenfassung 

Wie in medizinischer Hinsicht, so gibt es auch im Bereich der Pflege bzw. der 

Betreuung demenziell erkrankter Menschen neue Erkenntnisse. Durch die Über- 

nahme verschiedener Betreuungsansätze aus dem anglo-amerikanischen bzw. nie- 

derländischen Raum erhielt die Demenzbetreuung eine Fachlichkeit, die ihr bis- 

lang fehlte. Die Frage nach dem richtigen Handeln im beruflichen Alltag in ganz 

konkreten zwischenmenschlichen Situationen beinhaltet immer auch eine morali- 

sche Dimension. Dieser „Haltung“ muss bei der Entwicklung eines Konzeptes zur 

Betreuung demenzkranker Menschen große Aufmerksamkeit geschenkt werden. 

Grundvoraussetzung sind Fachkompetenz (fundiertes Wissen) sowie soziale und 

persönliche Kompetenz. 

Die einzelnen Betreuungsmodelle gehen von unterschiedlichen Ansätzen aus. 

Die Validation nach Naomi Feil kann als Kommunikationsmethode verstanden 

werden. In ihren handlungsleitenden Anforderungen und Wertvorstellungen ver- 

langt Feil von den Validationsanwendern, den demenziell erkrankten Menschen 

als einzigartiges Individuum zu sehen, das auf der Suche nach seinem Gleichge- 

30

Demenz 

wicht ist und dabei Gefühle ausdrückt. Empathie ist laut Feil der Schlüssel, um 

den Zugang zu diesen Gefühlen zu finden. Handeln im Sinne der Validation ist für 

Feil dann gut und richtig, wenn die von ihr vorgegebenen Grundsätze eingehalten, 

die Techniken richtig umgesetzt und die beschriebenen Fehler vermieden werden. 

Bernd Meyer setzt sich in seiner Studie mit den philosophischen Ansätzen in der 

Begleitung von Menschen mit Demenz auseinander. Er untersucht die wissen- 

schaftliche und inhaltliche Haltbarkeit und die praktische Tauglichkeit von pflege- 

theoretischen Ansätzen. An der Validation nach Feil kritisiert er den absoluten 

Anspruch Feils auf Unfehlbarkeit - und dies, obwohl es keine wissenschaftlich 

fundierten Beweise für die Wirksamkeit der Validation nach Feil gibt. (Vgl. Mey- 

er 2008:70-77) 

Tom Kitwood´s person-zentrierter Ansatz basiert auf der Philosophie, den Men- 

schen mit Demenz so zu behandeln, wie man selbst gerne behandelt werden 

möchte. Für Kitwood steht die Würde des Menschen über allem und diese gilt es 

wiederherzustellen und zu erhalten. Im Unterschied zu Feil fordert Kitwood diese 

soziale Kompetenz auch von den Organisationen ein. 

Cora van der Kooij erweitert die erlebensorientierte Pflege um die Mäeutik. Eine 

Methode, bei der durch geschicktes Fragen unbewusst richtige Antworten und 

Einsichten gefunden bzw. geweckt werden können. Sie geht davon aus, dass die 

Betreuenden einen reichen Erfahrungsschatz mitbringen und intuitiv richtig han- 

deln. Sie zeigt, wie Pflegende administrativ und organisatorisch unterstützt wer- 

den müssen, um das mäeutische Pflegemodell umsetzen zu können. 

Alle hier beschriebenen Modelle zielen darauf ab, die Lebensqualität der an De- 

menz erkrankten Menschen zu verbessern und verlernte oder vergessene Fähigkei- 

ten wiedererlangen zu lassen (Kinästhetik und Basale Stimulation). 

Mit der entsprechenden Schulung wird den Betreuenden das notwendige Werk- 

zeug geboten, um ihre Arbeit mit dem nötigen Selbstbewusstsein und der erwarte- 

ten Professionalität ausüben zu können. 

Wie eingangs erwähnt, bleibt es der jeweiligen Institution überlassen, sich für ein 

bestimmtes Betreuungskonzept zu entscheiden, oder, wie von Stephan Kostrzewa 

beschrieben, eigene Verhaltensmaximen im Umgang mit Demenzkranken zu 

erstellen. 

31

Schmerz 

Einhellig geht jedoch aus der Literatur hervor, dass durch ein strukturgebendes 

Pflegemodell positive Effekte nachweisbar sind. Durch die Einführung eines sol- 

chen kommt es zu vermehrter Transparenz des Vorgehens. Dies führt zu einer 

besseren Qualität der Demenzversorgung und in Folge zu einer höheren Mitarbei- 

terzufriedenheit. Eine Grundvoraussetzung für eine gelingende Implementierung 

ist die Motivation der MitarbeiterInnen, eine gute, überschaubare Projektplanung 

und die Begleitung durch eine kompetente Fachperson. 

4 Schmerz 

„Pain is an unpleasant sensory and emotional experience with actual or potential 

tissue damage or described in terms of such damage.“ So lautet die Schmerzdefi- 

nition der IASP (International Association for the Study of Pain). 

Die Internationale Gesellschaft zum Studium des Schmerzes übersetzt die Defini- 

tion des Schmerzes folgendermaßen: Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- oder 

Gefühlserlebnis, das mit tatsächlicher oder drohender Gewebeschädigung einher- 

geht oder von betroffenen Personen so beschrieben wird, als wäre eine solche 

Gewebeschädigung die Ursache. (Vgl. IASP http) 

Da diese Definition zwar international gültig, doch relativ abstrakt ist, hat sich die 

Definition des Schmerzes nach McCaffery im Pflegealltag eher durchgesetzt: 

„Schmerzen sind das, was der Betroffene über Schmerzen mitteilt, sie sind vor- 

handen, wenn der Betroffene sagt, dass er Schmerzen hat.“ (dt. Übersetzung nach 

McCaffery/Pasero1997:17) Schmerz ist also ein subjektives Phänomen und nur 

die Betroffenen selbst können zuverlässige Aussagen darüber machen bzw. kön- 

nen die Intensität des Schmerzes beurteilen. 

32

4.1 Epidemiologie des Schmerzes im Alter 

Schmerz 

Die hier genannten Zahlen zu Prävalenz und Inzidenz der Schmerzen im Alter 

sollen die Wichtigkeit dieser Thematik aufzeigen. Laut Kamel ergeben Befunde, 

dass 15-30 Prozent aller Pflegeheimbewohner über Schmerzen klagen. (Vgl. Ka- 

mel et al. 2001:450) In einer Stichprobe von kognitiv beeinträchtigten älteren 

Menschen finden Krulewitsch et al. bei 87,5 Prozent leichte Schmerzen. (Vgl. 

Kruwelitsch et al 2000:1607) Leonhardt & Laekeman sehen in ihrer Übersichtsar- 

beit eine Prävalenz von 50-80 Prozent. (Vgl. Leonhardt/Laekeman 2010) 

Die Österreichische Schmerzgesellschaft gibt an, dass 75 Prozent der Über-75- 

Jährigen Schmerzen haben und laut der Internationalen Schmerzforschung (IASP) 

liegt der Anteil der PflegeheimbewohnerInnen mit ständigem Schmerz bei 80 

Prozent. 

Die Vergleichbarkeit der erhobenen Daten zu Schmerzen im Alter ist zwar auf- 

grund von Unterschieden in den Stichproben, bei der Definition von Schmerz oder 

der Schmerzdauer kaum gegeben, dennoch weisen alle Ergebnisse darauf hin, 

dass Schmerz im Alter ein weitgreifendes, aktuelles Problem ist. (Vgl. Kamel et al 

2001:450) 

4.2 Schmerz im Alter 

Ältere bzw. alte Menschen können weder aufgrund ihres psychischen noch ihres 

körperlichen Befindens als homogene Gruppe angesehen werden. Oft wird aber 

eine Unterteilung hinsichtlich des Lebensalters vorgenommen. So wird von den 

„jungen Alten (60+), den Alten (75+), den Hochbetagten (90+) und den Langlebi- 

gen (100+)“ gesprochen. Nicht alle Schmerzerkrankungen sind in gleicher Weise 

vom altersbedingten Anstieg des Schweregrades betroffen. (Vgl. Basler 2011:209- 

213) 

Jones & Mcfarlane sprechen von vier verschiedenen Verlaufsformen: Zur ersten 

Gruppe gehören Schmerzen im Bereich des unteren Rückens, der Schultern und 

der Arme. Diese Beschwerden nehmen laut Autoren bis zur sechsten Dekade an 

Häufigkeit zu und werden nach Austritt aus der Erwerbsfähigkeit wieder seltener. 

33

Schmerz 

Zur zweiten Gruppe gehören Schmerzen im Bereich von Hüfte, Knie und Fuß, die 

mit Eintritt in ein höheres Lebensalter deutlich zunehmen und wahrscheinlich auf 

degenerative Veränderungen des Skelettsystems zurückzuführen sind. 

Die dritte Gruppe wird von den Autoren als altersunabhängig bezeichnet. Sie be- 

zieht sich auf Kopf- und Brustschmerzen und Schmerzen im oberen Rücken. Zur 

vierten Gruppe zählen laut Jones & Mcfarlane der Bauchschmerz und der Ge- 

sichtsschmerz, Erkrankungen, die mit dem Alter insgesamt seltener auftreten. 

(Vgl. Jones/Mcfarlane 2005:3-22). Diese Einteilung deckt sich im Wesentlichen 

mit den Erfahrungswerten von Roland Kunz. Auch er sieht in der degenerativen 

Veränderung der Gelenke und der Wirbelsäule die Hauptursache für Schmerz im 

Alter. Gefolgt von Osteoporose, neuropathischen Schmerzen und Krebsschmer- 

zen. (Vgl. Kunz 2002). Nickel & Raspe finden in ihrer Übersichtsarbeit ebenfalls 

eine deutliche Zunahme muskuloskelettaler Schmerzen im Alter. (Vgl. Ni- 

ckel/Raspe 2001:897-906) 

Im Alter ist von einem „Underreporting“ des Schmerzes auszugehen. Die Ursache 

hierfür sieht Basler in der von TherapeutInnen und Betroffenen geteilten Über- 

zeugung, Schmerz gehöre zum Alter. Folglich sollte der Arzt von sich aus die 

Frage nach Schmerz stellen und die Initiative nicht den geriatrischen PatientInnen 

überlassen. (Vgl. Basler 2004:201) 

Ferrell und Herr & Garand sehen ebenfalls in der irrtümlichen Meinung, Schmerz 

sei ein normales Begleitsymptom des Alterungsprozesses, den Grund für die Un- 

terversorgung älterer Menschen mit Schmerzmedikamenten. (Vgl. Ferrell et al. 

1990:409-414 und Herr/Garand 2001:457-478) Zum selben Ergebnis kommen 

auch Yong et al. Mit ihrer Studie zeigen sie auf, dass ältere Menschen länger zö- 

gern, um Schmerzempfindung tatsächlich als solche zu benennen. Die Autoren 

leiten daraus ab, wie wichtig eine fundierte Schmerzanamnese ist, um zu verhin- 

dern, dass ein Schmerz unbehandelt bleibt. (Vgl. Yong et al. 2003) 

Laut Schmidl leidet weltweit ein Großteil der hochbetagten Menschen in Pflege- 

heimen an chronischen Schmerzen, nur etwa die Hälfte von ihnen wird adäquat 

versorgt. (Vgl. Schmidl 2004:25) Dr. Dagmar Dräger und Prof. Dr. Reinhold 

Kreutz (Charite Berlin) starteten im Juni 2011 eine Interventionsstudie zur Ent- 

wicklung und Implementierung einer Handlungsempfehlung für ein angemessenes 

34

Schmerz 

Schmerzmanagement bei älteren Menschen in Pflegeheimen. Grund dafür war die 

„Unterrepräsentierung“ von Studien über Schmerzgeschehen in Pflegeheimen im 

deutschsprachigen Raum. Ziel dieses Projekts soll die Implementierung und Um- 

setzung der interprofessionellen Handlungsempfehlung sein. Die Forschergruppe 

erwartet sich davon eine Reduzierung der Schmerzintensität von Pflegeheimbe- 

wohnerInnen und deren Unterstützung bei der Schmerzverarbeitung. Weiters sol- 

len die Selbstbestimmung gefördert und der Versorgungsprozess optimiert wer- 

den. Diese Studie befindet sich derzeit im zweiten Projektjahr. Mit Ergebnissen 

kann frühestens 2013 gerechnet werden (Auskunft der Projektleitung nach Anfra- 

ge am 31. Jänner 2012). (Vgl. Charite Forschungsdatenbank 2011) 

Der geriatrische Patient hat dieselbe Schmerzverarbeitung wie ein junger Mensch. 

Zu dieser Ansicht gelangen Likar und Bernatzky. Ihrer Meinung nach entwickeln 

die chronischen SchmerzpatientInnen oft nur bestimmte Strategien im Umgang 

mit Schmerz. Häufig sind Schmerzangaben ungenau oder stark abgeschwächt. 

Erfahrene Pflegepersonen oder Verwandte haben hier in der Beobachtung eine 

besonders wichtige Aufgabe. (Vgl. Likar/Bernatzky 2004:33) 

Kontrovers dazu stehen Chapman & Syrjala, die in der Einschätzung der 

Schmerzintensität durch Außenstehende ein gewisses Gefahrenpotenzial sehen, da 

Schmerz von Außenstehenden nicht direkt beobachtet, sondern nur indirekt über 

das Verhalten erschlossen werden kann. (Vgl. Chapman/Syrjala, 2001:310) 

Studien, in denen untersucht wurde, ob sich die Schmerzempfindung mit steigen- 

dem Lebensalter verändert, bestimmen die Schmerzschwelle, das Diskriminati- 

onsvermögen (das Vermögen, einzelne Schmerzintensitäten zu unterscheiden) und 

die Schmerztoleranz. Übereinstimmend zeigten die Untersuchungen, dass die 

Diskriminationsfähigkeit für Schmerzreize bei älteren Menschen geringer ist als 

bei jüngeren und dass die Schmerztoleranz mit steigendem Lebensalter abnimmt. 

(Vgl. Basler 2004:194) Die Schlussfolgerungen, die aus der Datenlage gezogen 

wurden, waren laut Autor sehr widersprüchlich. Als gesichert gilt hingegen das 

Ergebnis einer geringeren Schmerztoleranz im Alter. 

Eine wichtige Voraussetzung für die Durchführung der Schmerztherapie ist die 

Compliance der Patienten. Um diese zu fördern, empfiehlt Basler eine umfassende 

Information sowohl der betroffenen SchmerzpatientInnen wie auch der Pflegeper- 

35

Schmerz 

sonen über das Therapieschema sowie über die für die Erfolgskontrolle benötigte 

Schmerzmessung. (Vgl. Basler 2004:201) 

Eine weitere Ursache für die schmerztherapeutische Unterversorgung von älteren 

SchmerzpatientInnen könnte die Fehlinterpretation der Befunde zum Schmerz- 

empfinden der Betroffenen durch die Behandler sein. Auch eine unzureichende 

Schmerzdiagnostik oder eine Fehleinschätzung des Therapieerfolges wird disku- 

tiert. (Vgl. Basler 2004:193) 

Ein Ziel in der Schmerztherapie sollte sein, die mögliche Eigenständigkeit des 

Patienten zu wahren, denn damit ist auch eine entsprechende Lebensqualität ver- 

bunden. Je komplizierter die Behandlung ist, desto größer ist die Wahrscheinlich- 

keit, dass Complianceprobleme auftreten können. Daher ist es wichtig die Dosie- 

rungsschemata möglichst einfach zu halten. Eine ein-bis zweimal tägliche Ein- 

nahme von einem Morphin-Retardpräparat wird gut akzeptiert. Bei einer Anwen- 

dung des relativ neuen Buprenorphinpflasters oder des seit einigen Jahren erhältli- 

chen Fentanylpflasters muss nur alle drei Tage an die neue Applikation gedacht 

werden. (Vgl. Likar/Bernatzky 2004:33-34) 

4.3 Schmerz und Demenz 

Kaum jemand ist den dementen Bewohnern in Pflegeheimen so nah wie die Pfle- 

gepersonen. Durch den täglichen Umgang miteinander entwickelt sich eine Ver- 

trautheit, die es den Pflegenden ermöglicht, Änderungen im Verhalten relativ 

rasch zu erkennen. 

Schmidl plädiert dafür, solche Verhaltensänderungen nicht sofort zu behandeln, 

sondern erst an mögliche Ursachen zu denken und diese dann zu bestätigen oder 

auszuschließen. (Vgl. Schmidl 2004:28) Auch sieht sie in der genauen Beobach- 

tung und Dokumentation der Verhaltensauffälligkeiten die zuverlässigste Art der 

Schmerzerfassung. 

Für Osterbrink liegt genau hier die Schwierigkeit. Seiner Meinung nach werden 

dokumentierte Beobachtungen nur mangelhaft an HausärztInnen weitergeleitet, 

obwohl nur eine differenzierte und aussagefähige Dokumentation eine gelingende 

Schmerztherapie ermöglicht. (Vgl. Osterbrink 2003:08-13) Die Ärzteschaft kann 

36

Schmerz 

erst eingreifen, wenn das Problem erkannt wurde und die Patienten bereit sind, die 

gebotene Hilfe anzunehmen. Diese selbstverständlichen Voraussetzungen für eine 

gelingende Schmerztherapie gelten laut Schmidl für jeden Menschen. Die Prob- 

lematik entsteht da, wo die Kommunikation eingeschränkt bzw. nicht mehr mög- 

lich ist. In der Begegnung mit dementen Menschen verlieren diese vertrauten 

Spielregeln ihre Gültigkeit. (Vgl. Schmidl 2004:25) 

Auch zeigen internationale Studien, dass dementen Menschen generell weniger 

Analgetika verschrieben werden als nicht-dementen. (Vgl. Bernabei 1998) Und, 

dass nicht-demente alte Menschen nach einer Schenkelhalsfraktur dreimal so viel 

Morphiumäquivalent bekommen wie demente Menschen. (Vgl. Morisson 2000) 

Für die Schmerztherapie dementer Menschen haben Befunde der Studiengruppe 

um Benedetti große Bedeutung gewonnen. Die Wirkung eines Analgetikums be- 

ruht neben dem Verum auch auf dem Placeboeffekt. Die Autoren fanden bei der 

analgetischen Behandlung von Alzheimer-PatientInnen eine verringerte Placebo- 

komponente. Hierdurch wird die Wirksamkeit des Analgetikums reduziert, so- 

dass, um eine Schmerzlinderung zu erreichen, die Dosis des Präparates erhöht 

werden müsste. Aufgrund dieser Befunde ist die analgetische Unterversorgung 

von dementen Personen in keiner Weise zu rechtfertigen. (Vgl. Benedetti et al. 

2006:133-144) 

Bisher liegen ausschließlich experimentelle Studien zum Schmerzerleben bei Alz- 

heimer-Patienten vor (Vgl. Kunz 2007:01). Die bisherigen Befunde weisen darauf 

hin, dass es im Rahmen der Alzheimer-Erkrankung zu einer Abschwächung des 

Schmerzaffekts kommt. Das würde bedeuten, dass Alzheimer-Patienten im Ver- 

gleich zu kognitiv gesunden Menschen in derselben Altersklasse weniger 

Schmerzen haben. Kritisch ist dabei jedoch anzumerken, dass die Befunde primär 

auf subjektiven Schmerzäußerungen der Alzheimer Patienten beruhen und die 

Autoren auf die alzheimerbedingten Einbußen in der Kommunikationsfähigkeit 

nicht näher eingehen. Ebenso ist die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf andere 

Demenzerkrankungen unklar. (Vgl. Kunz 2007:02) Es ist denkbar, dass sich bei 

den an Demenz erkrankten Menschen über die normale Alterung hinaus Verände- 

rungen in der Schmerzverarbeitung einstellen, die zu einer herabgesetzten 

Schmerzwahrnehmung führen. Ebenso könnte aber auch die mit der Demenz ein- 

37

Schmerz 

hergehende reduzierte bis nicht mehr vorhandene Kommunikationsfähigkeit zur 

Folge haben, dass das Erleben von Schmerz (bei gleicher Intensität) nicht mehr 

mitgeteilt werden kann. Um diese für die Schmerztherapie wesentlichen Alterna- 

tiven zu klären, wurde 2007 in Marburg ein Forschungsprojekt mit dem Titel 

„Schmerzerleben bei alten Menschen mit und ohne kognitive Beeinträchtigung“ 

durchgeführt. (Vgl. Kunz 2007) Ziel der Untersuchung war es, die Veränderung 

des Schmerzerlebens und auch der Schmerzkommunikation bei PatientInnen mit 

demenzieller Erkrankung durch den Einsatz möglichst multidimensionaler Me- 

thoden der Schmerzerfassung zu erforschen. Die Hauptfragestellung bezog sich 

darauf, ob Demenzerkrankungen zu Veränderungen im Schmerzerleben und in der 

Schmerzkommunikation führen. Gleichzeitig wurde untersucht, ob sich diese 

Veränderungen bereits bei Personen mit leichter kognitiver Beeinträchtigung 

nachweisen lassen und inwieweit sich unterschiedliche Demenzformen auf das 

Schmerzerleben unterschiedlich auswirken. Auch wurde versucht zu klären, ob 

die Demenz altersassoziierte Veränderungen im Schmerz verstärkt oder ob die 

Demenz einen qualitativ völlig anderen Einfluss auf den Schmerz nimmt als das 

Alter. 

Die Ergebnisse des Forscherteams stehen im Widerspruch zu bisherigen Annah- 

men. Auf Grund der erheblichen demenzassoziierten Einbußen in der Fähigkeit, 

subjektive Schmerzangaben zu machen, erscheinen diese kein geeigneter Indika- 

tor des Schmerzerlebens bei Demenzpatienten zu sein. Es wird vom Forschungs- 

team als wahrscheinlich angenommen, dass demenzbedingte Defizite im Arbeits- 

gedächtnis (Speicherung der Schmerzempfindung über mehrere Sekunden und 

Vergleich dieser Empfindung mit Inhalten aus dem Langzeitgedächtnis) der ver- 

minderten Fähigkeit zur subjektiven Schmerzbewertung zugrunde liegen. Eine 

gesteigerte mimische Schmerzreaktion und die verminderte Schwelle des RIII- 

Reflexes (elektrisch hervorgerufener Schmerzreflex) könnten als erhöhtes 

Schmerzerleben interpretiert werden. Die Befunde sind hier völlig innovativ, da 

bisherige Studien (basierend auf subjektiven Schmerzangaben) darauf hinwiesen, 

dass die Demenz eher zu einer Dämpfung im Schmerzaffekt führt. Das For- 

schungsteam gibt als mögliche Ursachen für ein erhöhtes Schmerzerleben ze- 

rebrovaskuläre und atrophische Hirnprozesse in Strukturen an, die maßgeblich an 

38

Schmerz 

einer endogenen schmerzhaften Nervenschädigung beteiligt sind. (Vgl. Kunz 

2007:144-147) 


Trotz der hohen Anzahl schmerzrelevanter Erkrankungen im Alter wird die 

schmerztherapeutische Versorgung von den Experten als wenig befriedigend be- 

zeichnet. Die Autoren berichten im Gegenteil von einer deutlichen Unterversor- 

gung älterer SchmerzpatientInnen. Als besonders gravierend wird dieser Mangel 

bei Menschen mit kognitiven Beeinträchtigungen gesehen. 

Ein Teil der ForscherInnen, die sich mittels experimenteller Schmerzmessung 

einen Überblick über das Schmerzerleben älterer Menschen machten, kam zu dem 

Befund, dass ältere Personen eine höhere Schmerzschwelle haben als jüngere. Die 

zunächst angenommene Erklärung, dass neurodegenerative Erkrankungen zu einer 

Abschwächung des Schmerzerlebens führen, konnte von Lautenbacher und Kunz 

nicht bestätigt werden. Sie konnten in ihrer Studie aufzeigen, dass Menschen mit 

Demenz im Vergleich zu kognitiv gesunden Personen in Schmerzsituationen mi- 

misch stärker reagieren. Dies lässt die Schlussfolgerung zu, dass demenzkranke 

Menschen sogar verstärkt auf nozizeptive Reize (Hitze- oder Kältereiz, Druck 

oder elektrische Reize) reagieren. 

Abzuwarten bleibt, wie diese Erkenntnisse in die tägliche Praxis implementiert 

werden. Dies ist umso spannender, da die Aussagekraft der experimentellen 

Schmerzmessung von den Experten immer mehr angezweifelt wird. Sie beruht 

primär auf subjektiven Schmerzäußerungen der Alzheimer-PatientInnen und setzt 

so intellektuelle Fähigkeiten voraus, die von den demenzkranken Menschen nur 

bedingt eingebracht werden können. Somit könnte der experimentellen Schmerz- 

messung unterstellt werden, nicht das Schmerzerleben, sondern die intellektuellen 

Fähigkeiten der Betroffenen zu messen. 

39

5 Schmerzerfassung 

Schmerzerfassung 

Die Definition des Schmerzes nach Mc. Caffery ist für die Pflege von großer Be- 

deutung, gibt sie doch den entscheidenden Hinweis, dass Schmerzen immer sub- 

jektiv wahrgenommen werden und die Selbsteinschätzung des Schmerzes als Ba- 

sis eines professionellen Schmerzmanagements zu sehen ist. (Vgl. McCaffe- 

ry/Pasero1999) 

Die Selbsteinschätzung wird in der Literatur als Goldstandard bezeichnet. 

(Vgl.Turk et al. 1999:1784-1788 und. Lukas 2008) Ihr sollte daher auch in der 

Betreuung dementer Menschen so lange wie möglich der Vorrang gegeben wer- 

den - oder anders ausgedrückt: Die Selbstauskunft bei hinreichend gut erhaltenen 

kommunikativen Fähigkeiten steht immer über allen Verfahren der Fremdaus- 

kunft und Verhaltensbeobachtung. (Vgl. Kaspar 2009:34) 

Die Schwierigkeiten beginnen da, wo diese Selbstauskunft nicht mehr möglich ist. 

Das Wissen der Pflegenden im Hinblick auf Schmerzassessment ist sehr oft ge- 

ring. Sie neigen dazu, sich auf ihre eigenen Beobachtungen zu verlassen, und in- 

terpretieren diese anhand ihrer beruflichen oder persönlichen Erfahrung. Dies 

führt in der Folge mitunter zu Fehleinschätzungen. 

Die Anwendung eines formellen Schmerz-Assessment-Instrumentes kann die Ein- 

schätzung von Schmerz wesentlich erleichtern und in einheitliche, vergleichbare 

Bahnen lenken. Die Schmerzmessung im pflegerischen Kontext verfolgt ver- 

schiedene Ziele. So sollten z. B. eine kontinuierliche Schmerzüberwachung, das 

Planen von Maßnahmen, eine Optimierung des Pflegehandelns und die Überprü- 

fung von Behandlungserfolgen möglich sein. 

Von den Messinstrumenten wird erwartet, dass valide Resultate dokumentiert 

werden können. Es gilt sicherzustellen, dass auch wirklich Schmerzen gemessen 

werden (Validität), unabhängige Personen sollten zum selben Ergebnis kommen 

(Reliabilität) und Veränderungen sollten ebenfalls erfasst werden (Responsive- 

ness). (Vgl. Klaschik 2006:396-397) 

Im folgenden Kapitel werden die bekanntesten Testverfahren vorgestellt Unter- 

schieden werden Schmerzeinschätzungen anhand von verbal gestützten Testver- 

fahren und Schmerzassessments per Fremdbeurteilung. 

40


Bei Letzteren wird genauer auf die PAINAD/BESD und die ECPA/BISAD einge- 

gangen. Von diesen Assessments liegen deutsche Übersetzungen vor und es gibt 

für beide Beobachtungsbögen Expertenmeinungen bzw. Aussagen zur Validität 

der Schmerzeinschätzung. Der ECPA-Schmerzerfassungsbogen wurde in dieser 

Arbeit auch für den empirischen Teil gewählt. 

5.1 Verbal gestützte Verfahren 

Dazu zählen Testverfahren, bei denen die Betroffenen selbst Auskunft über ihr 

Schmerzerleben geben können. Gemessen werden die Schmerzschwelle (nicht 

schmerzhaft – schmerzhaft) und die Toleranzschwelle (erträglich – nicht mehr zu 

ertragen), wobei diese (unterscheidenden) Aufgaben geringere kognitive Anforde- 

rungen stellen als die verbalen Ratingskalen mit mehreren Intensitätskategorien 

oder die abstrakteren Verfahren wie die visuelle Analogskala oder die Faces Pain 

Scale. (Vgl. Kaspar 2009:33) 

Voraussetzung ist ein intaktes Sprachverständnis; dabei kommt bei einigen Ver- 

fahren erschwerend hinzu, dass schriftlich Anweisungen gegeben oder vorge- 

druckte Antworten gereiht werden müssen. Dies setzt auch eine entsprechende 

Lesefähigkeit und bildnerisches Denken von Seiten der Betroffenen voraus. 

Unterschieden werden experimentelle Verfahren und Ratingskalen. 

5.1.1 Experimentelle Testverfahren 

Bei Experimentellen Verfahren werden mit kontrollierter Induktion von Schmerz- 

reizen unterschiedlicher Intensität, Ausbreitung und Dauer die Schmerz- und To- 

leranzschwelle als individuelle Schmerzmarker per Selbstauskunft erfasst. 

Die häufigsten Verfahren der experimentellen Schmerzindikation sind dabei die 

Applizierung elektrischer, thermischer und mechanischer Reize. Seltener werden 

Schmerzen durch eine künstlich herbeigeführte Ischämie eines Körperteils indu- 

ziert (Vgl. Kunz 2006). Zu hinterfragen ist hier die Bedeutung der Schmerz- und 

Toleranzschwellenmessung für das klinische Schmerzassessment. Kunz merkt 

41


hier an, dass die Bestimmung beider qualitativer Übergänge einer besonderen 

Aufmerksamkeit hinsichtlich der Beobachtung des potenziellen Schmerzreizes 

bedarf. Dadurch könnte den Betroffenen eine Sensibilisierung oder eine gewisse 

Erwartungshaltung unterstellt werden. Wobei der Toleranzschwelle als Marker 

des Schmerzerlebens eine wesentliche Rolle in Hinblick auf die medikamentöse 

Schmerztherapie zukommt. (Vgl. Kunz 2006) Generell sollte berücksichtigt wer- 

den, dass das experimentelle Setting als außergewöhnliche Situation zu verfälsch- 

ten Ergebnissen führen kann. 

5.1.2 Ratingskalen 

Bei Ratingskalen wird das eigene Schmerzerleben mit verbal beschriebenen Kate- 

gorienlabels in Beziehung gesetzt. (Vgl. Kaspar 2009:34) 

Die Kategorialskalen unterteilen das gedachte Merkmalkontinuum empfundenen 

Schmerzes in verschiedene Abschnitte, die zumeist sprachlich (VRA= Verbale 

Ratingskala bzw. VDS= Verbal Discriptor Scale) oder durch Zahlen (NRS= Nu- 

merische Ratingskala) bezeichnet werden. Die sprachlichen Kategorienlabels stel- 

len Steigerungsformen dar (leicht – mäßig – stark), die empfundene Übergänge 

markieren. Die Pole der numerischen Ratingskalen sind häufig ebenfalls mit 

sprachlichen Ankern (0= kein Schmerz, 10= stärkster vorstellbarer Schmerz) ver- 

sehen. In der Regel werden zwischen drei und zehn Kategorien unterschieden und 

diesen aufsteigende Zahlenwerte für die statistische Verrechnung zugeordnet. Je 

stärker das gedachte Merkmalskontinuum gegliedert wird, desto eher weisen die 

Messwerte wünschenswerte metrische Eigenschaften auf. (Vgl. Kaspar 2009:34) 

Untersuchungen zur Verwendung der NRS und der VRS weisen darauf hin, dass 

mehr vorgegebene Antwortkategorien nicht automatisch zu einer differenzierteren 

Einschätzung führen. (Vgl. Jensen et al. 1994) 

Bei Verwendung vieler verbaler Kategorienlabels besteht die Gefahr, dass den 

Betroffenen nicht alle Begriffe geläufig sind und einzelne Bereiche des Schmerz- 

kontinuums weniger detailliert unterschieden werden können als andere. 

42


Als ein Nachteil der VRS wird ihre geringe Änderungssensitivität bei wenigen 

Kategorienstufen angeführt, die es praktisch unmöglich macht, geringe Verände- 

rungen der Schmerzintensität zu erfassen. (Vgl. DNQP 2005:50) 

Eine weitere Unterscheidung in den sprachgestützten Ratingverfahren stellen die 

Verfahren mit direkter Skalierung dar. Hier werden proportional zur empfundenen 

Merkmalstärke Zahlenwerte vergeben. Die am häufigsten verwendeten Verfahren 

der direkten Skalierung sind die visuelle Analogskala (VAS) und die Faces Pain 

Scales (FPS). 

Bei der VAS werden die Betroffenen gebeten, die Intensität ihrer Schmerzemp- 

findung auf einer 100 Millimeter langen horizontalen Linie mit den verbalen An- 

kern „kein Schmerz“ und „schlimmster vorstellbarer Schmerz“ einzuzeichnen. 

Der Messwert liegt damit in einem Bereich zwischen null und 100 Punkten. Die 

Gesichterskala (FPS) misst die Schmerzintensität mit Hilfe von mehreren ge- 

zeichneten Gesichtern mit unterschiedlichem Schmerzausdruck. (Vgl. Brieri et al. 

1990) Die Betroffenen werden gebeten, das Gesicht zu wählen, das den erlebten 

Schmerz am besten repräsentiert. Daneben wurden mehrere Skalen mit abstrakten 

Gesichtern, sogenannten Smileys, vorgeschlagen, die stärker die affektive Kom- 

ponente des Schmerzerlebens abbilden sollen (Facial Affektive Scale, FAS). (Vgl. 

Mc Grath et al. 1996:435-443) Hierbei wird ein lachendes Gesicht als Gegenpool 

zum schmerzverzerrten, weinenden Gesichtsausdruck maximalen Schmerzes vor- 

gegeben. Dabei bleibt unklar, wie der abgebildete positive Affektbereich theore- 

tisch mit erlebten Schmerzen zusammenhängt, da bereits ein neutraler Ge- 

sichtsausdruck Schmerzfreiheit anzeigen könnte. (Vgl. Kaspar 2009:37) 


Es fällt wohl in den Aufgabenbereich der Pflege, abzuschätzen, wie lange ein de- 

menziell erkrankter Mensch mit Hilfe dieser Schmerzassessments verlässliche 

Angaben zu seinem Schmerzerleben machen kann. Die große Anzahl der Mög- 

lichkeiten setzt hier ein profundes Wissen um die Einsetzbarkeit der einzelnen 

Instrumente voraus. Mehrere Autoren bestätigen, dass mit der Wahl des richtigen 

Instrumentes eine Selbsteinschätzung der demenzkranken Bewohner auch noch in 

43


einem fortgeschrittenen Stadium der Demenz möglich und zuverlässig ist. (Vgl. 

Kruwelisch et al 2000:1607-1611 und. Closs et al. 2004:196-205) 

In einer veröffentlichten Konsensvereinbarung zur Schmerzmessung bei älteren 

Menschen sprach sich auch ein interdisziplinäres Expertengremium dafür aus, 

selbst bei demenzbedingt eingeschränkten verbalen Fähigkeiten sowohl Selbst- 

auskünfte als auch Verhaltensbeobachtungen zu berücksichtigen. Für Menschen 

mit intakten bis mittelgradig beeinträchtigten kognitiven Fähigkeiten wird neben 

den verbalen Skalen auch die numerische Ratingskala explizit vorgeschlagen. 

5.2 Schmerzassessment per Fremdbeurteilung 

Eine systematische Revision, durchgeführt von der Forschergruppe um Zwakha- 

len, zeigt auf, dass gegenwärtig immerhin zwölf Instrumente zur Beurteilung von 

Schmerzen auf Beobachtungsbasis vorliegen. Das Ziel ihrer Studie waren der 

Vergleich und die Überprüfung dieser Instrumente, basierend auf Kriterien der 

Qualitätsbeurteilung in Verbindung mit Aussagekraft, Zuverlässigkeit und Homo- 

genität. Die Forschergruppe konnte den Instrumenten PAINAD (BESD), PACS- 

LAC, DOLOPLUS 2 und ECPA (BISAD) die beste psychometrische Qualität 

attestieren. Dennoch konnte keines dieser Instrumente mehr als zwölf Punkte, bei 

einer Höchstzahl von 20 Punkten, erzielen. Als Schwachstelle wurde unter ande- 

rem die Abhängigkeit von einer dritten Person (in der Regel eine Pflegeperson) 

identifiziert. In Ermangelung von Selbstauskünften der Betroffenen ist die Inter- 

pretation von Schmerz durch eine außenstehende Person fragwürdig. Hier wird 

davon ausgegangen, dass die Schmerzeindrücke der Pflegeperson vergleichbar 

sind mit der Schmerzwahrnehmung der betroffenen Person. Wäre jedoch die 

Wahrnehmung des Pflegepersonals eine gültige und verlässliche Methode, würde 

eine komplexere Verhaltensskala zur Schmerzbeurteilung überflüssig werden. 

(Vgl. Zwakhalen et al. 2006 http) Kritisch setzt sich auch Kaspar mit der Reliabi- 

lität und Effizienz verschiedener Beobachtungsverfahren zur Schmerzmessung bei 

Demenz auseinander. Laut Kaspar sind die Möglichkeiten verschiedene Schmer- 

zassessments miteinander zu vergleichen sehr beschränkt. Um Instrumente ge- 

44


genüberstellen zu können, müssen zuerst alle Einzelindikatoren auf den gemein- 

samen Merkmalfaktor Schmerz skaliert werden. Auch die häufig beschriebenen 

höheren Scores für die verschiedenen Verhaltensweisen unter Bewegung und Ak- 

tivität sind nur dann vergleichbar, wenn sie vollkommen ident sind. Kaspar merkt 

weiters an, dass Menschen mit Demenz sich in ihrem Erleben und Verhalten 

durch einen Mix von natürlichen Alters- und Krankheitsprozessen auszeichnen. 

Deshalb sollte sich ein demenzspezifisches Schmerzassessment nicht ausschließ- 

lich auf die Kernsymptome der Demenzerkrankung beschränken. (Vgl. Kaspar 

2009:259-262) 

Die gegenwärtig verfügbaren Instrumente bleiben laut Kaspar deutlich hinter dem 

aktuellen Kenntnisstand zum Schmerzerleben bei Demenz zurück. (Vgl. Kaspar 

2009:263) 

Sowohl die Forschergruppe um Zwakhalen als auch Kaspar halten zusätzliche 

Forschungen für unerlässlich. Sie plädieren jedoch dafür, bereits vorhandene In- 

strumente weiterzuentwickeln und zu verfeinern, anstatt immer wieder neue zu 

entwickeln. 

5.2.1 ECPA /BISAD 

Die „Echelle comportemental de la douleur pour personnes agees non 

communicantes“ wurde in Frankreich von 1992 an in mehreren Schritten entwi- 

ckelt. Im Laufe der Zeit wurde die Skala von bis zu elf Items auf acht Items ge- 

kürzt. Eine erste Schweizer Version in deutscher Sprache stammt von Roland 

Kunz. (Vgl. Kunz 2002) Sie beruht auf der ursprünglichen ECPA-Fassung mit elf 

Items. Die deutsche Fassung BISAD wurde im Rahmen einer Doktorarbeit von 

Thomas Fischer neu übersetzt, gekürzt und in einer Studie auf Validität und Pra- 

xistauglichkeit getestet. (Vgl. Fischer 2007) BISAD besteht laut Fischer aus acht 

Items. Die ersten vier Items (Gesichtsausdruck, spontane Ruhehaltung, Bewegung 

und Beziehung zu anderen) werden erfasst, wenn sich die Betroffenen in einer 

ruhigen Position befinden. Hinsichtlich der Bewegung und der Beziehung zu an- 

deren wird geprüft, ob es eine Veränderung zum üblichen Verhalten gibt. Die rest- 

lichen vier Items (ängstliche Erwartungen bei der Pflege, Reaktionen während der 

45


Bewegung, Reaktionen während der Pflege schmerzender Bereiche und Klagen) 

werden bei Bewegung erhoben. Für jedes Item werden (zwischen) null bis vier 

Punkte vergeben, was insgesamt einen Wert zwischen null und 32 ergibt (Punk- 

tewert bei der ECPA 44). Aus den Studienergebnissen kann laut Fischer abgeleitet 

werden, dass BISAD sich als praktisch nutzbares Instrument erwiesen hat. 

Eine aufwendige Einschulung der Pflegefachkräfte hält Fischer nicht für notwen- 

dig, da das Instrument selbsterklärend ist. Generell ist nach Ansicht von Fischer 

zu fordern, Einschätzungsinstrumente möglichst so zu gestalten, dass sie nach 

einer kompakten Einweisung zuverlässig nutzbar sind. 

BISAD ermöglicht die Erfassung des Schmerzverhaltens und lässt somit Rück- 

schlüsse auf mögliche Schmerzen von Menschen mit schwerer Demenz zu. Der 

Verfasser weist darauf hin, dass bei der Erhebung immer eine Mobilitätssituation 

berücksichtigt werden sollte. Die ermittelte BISAD-Score ist relativ und lässt ab- 

solute Vergleichswerte nicht zu. Cut-Off-Werte (jener Wert, ab dem eine Behand- 

lung zwingend erforderlich ist) können nicht definiert werden. Die Aussagekraft 

des BISAD ist deshalb auf die einzelne Person begrenzt. Die ermittelte Score be- 

schreibt das Schmerzverhalten und nicht das Schmerzempfinden der Betroffenen. 

Ein niedriger Wert ist nicht gleichzusetzen mit wenig oder keinem Schmerz. Da- 

her sollte BISAD nur als ein Teil der Schmerzeinschätzung bei Menschen mit 

schwerer Demenz gesehen werden und niemals als einziger Ansatz. (Vgl. Fischer 

2009:158) 

Während Fischer in seiner Studie eine überdurchschnittlich hohe Anzahl von 

HeimbewohnerInnen mit weit fortgeschrittener Demenz und somit unfähig zur 

Selbstauskunft in Bezug auf Schmerz angibt, macht Kasper kontroverse Beobach- 

tungen. Kasper vergleicht in seiner Studie die BESD-Skala mit CNPI (Deutsche 

Adaption der Checklist of Nonverbal Pain Inducators) und berichtet über eine 

häufig noch gut erhaltene Auskunftsfähigkeit, auch bei Menschen mit fortge- 

schrittener Demenz. Wobei Kasper davor warnt, Kommunikationsfähigkeit aus- 

schließlich mit verbaler Auskunftsfähigkeit gleichzusetzen und dabei den kom- 

munikativen Gehalt nonverbalen Verhaltensausdrucks zu übersehen. (Vgl. Kasper 

2009:30) In Übereinstimmung mit Fischer weist auch Kasper daraufhin, dass die 

größte Schwierigkeit in der Unterscheidung von Schmerzverhalten und nicht- 

46


kognitiven Demenzsymptomen liegt. Zu hinterfragen ist laut Kasper generell, ob 

eine an der Schmerzintensität ausgerichtete standardisierte Verhaltensbeobach- 

tung die beste Option für eine Verbesserung des Schmerzmanagements bei de- 

menzkranken Menschen darstellt. (Vgl. Kasper 2009:30) 

5.2.2 BESD /PAINAD 

BESD wurde unter dem Namen Pain Assessment in Advanced Dementia 

(PAINAD) in den USA entwickelt. (Vgl. Warden et al. 2003:09-15) Die deutsche 

Fassung stammt von Basler et al. und wurde vom Arbeitskreis „Alter und 

Schmerz“ der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS) erar- 

beitet (Vgl. Basler et al. 2006:519-526). BESD besteht aus den Items Atmung, 

negative Lautäußerung, Gesichtsausdruck, Körpersprache und Trost (die Fähig- 

keit der Betroffenen sich trösten zu lassen). Je nach beobachtbarem Verhalten 

werden pro Item (zwischen) null bis zwei Punkte vergeben. Erreichbar sind ma- 

ximal zehn Punkte. Das Instrument wird von einer Pflegefachkraft angewandt, 

nachdem sie die betroffene Person einige Minuten beobachtet hat. Eine Vorgabe, 

in welcher Situation (Bewegung, Ruhe, Ausübung der Grundpflege) dies zu ge- 

schehen hat, gibt es laut Fischer nicht. In welchem Umfang BESD im deutsch- 

sprachigen Raum in den Pflegeheimen verwendet wird, ist unklar (Vgl. Fischer 

2007). Für die amerikanische Ursprungsversion wird laut Fischer von einer mode- 

raten internen Konsistenz (Kriterium der Zuverlässigkeit) und guter Inter-Rater- 

Reliabilität (Aussage über die Übereinstimmung der ermittelten Werte, wenn das 

Instrument gleichzeitig von mehreren Beurteilenden angewendet wird) berichtet. 

Dies bestätigen auch Horgas et al. in einem Artikel im Journal of Nursing. Die 

praktische Handhabung wird als einfach und wenig zeitintensiv beschrieben. Die 

Autoren empfehlen zwei Messungen pro Tag, sowohl in Ruhe als auch im Rah- 

men einer Mobilisierung. Um abweichende Ergebnisse möglichst zu minimieren, 

sollte die Einschätzung über mehrere Tage von derselben Pflegefachkraft durch- 

geführt werden. Kritisch merken die Autoren an, dass Veränderungen in der zwi- 

schenmenschlichen Beziehung (z.B. Reduzierung der sozialen Interaktionen) so- 

wie Änderungen in den Tätigkeitsmustern (essen, schlafen) und nicht zuletzt Ver- 

47


änderungen im Geistesstatus (zunehmende Verwirrtheit) nicht erfasst werden. 

(Vgl. Horgas et al. 2008) 

In Bezug auf die aktuelle Studienlage berichtet Fischer von zwei Studien, die die 

deutsche Fassung prüften. Schuler et al. setzten sich zum Ziel, die psychometri- 

schen Eigenschaften der deutschen Version der BESD im Rahmen einer Quer- 

schnittstudie auszuwerten. Das Ergebnis zeigte eine gute interne Übereinstim- 

mung der Skala und die Beobachtung, dass BewohnerInnen mit zunehmendem 

Verlust der kognitiven Fähigkeiten einen deutlichen Anstieg im Schmerzverhalten 

zeigten. In der Diskussion wurde somit festgehalten, dass die PAINAD-Skala eine 

gute Zuverlässigkeit zeigt, und das Resultat stützt die Annahme, dass wirklich 

Schmerz gemessen wird. (Vgl. Schuler et al. 2007:43 http) Die Studie von Basler 

et al. untersuchte die Konstruktvalidität der BESD. Als Methode wurde eine Beo- 

bachtungsstudie mit verbal nicht-kommunikativen, multimorbiden Demenzpatien- 

tInnen gewählt. Einschlusskriterien waren schmerzassoziierte Erkrankungen so- 

wie beobachtbares Schmerzverhalten. Alle PatientInnen erhielten analgetische 

Medikation. Die Schmerzmedikation zeigte im Verlauf einen deutlichen Einfluss 

auf das Schmerzverhalten. Dies wird als Beleg dafür gesehen, dass die BESD- 

Skala tatsächlich Schmerzen misst. Allerdings weisen die Autoren darauf hin, 

dass die Datenbasis zum Zeitpunkt der Publikation ihrer Studie noch unzurei- 

chend war und sie kein abschließendes Urteil über die Qualität der Skala abgeben 

können. (Vgl. Basler et al. 2006:519-526) 

5.2.3 Vergleich 

Für die deutsche Version der BISAD-Skala mit acht Items berichtet der Verfasser 

eine gute Reliabilität und auch Validität. Anders als die BESD-Skala berücksich- 

tigt die BISAD-Skala die Veränderungen von Beweglichkeit und Sozialkontakten 

als Schmerzindikatoren und greift damit die AGS-Empfehlungen (Panel on Per- 

sistent Pain in Older Adults der American Geriatrics Society / Grundlegende 

Empfehlungen zum Schmerzmanagement) auf. Zusätzlich wird immer eine Be- 

wegungssituation beobachtet, wodurch sich die Validität noch erhöht, da Schmer- 

zen im Alter häufig bewegungsabhängig sind. Sowohl in den amerikanischen Stu- 

48


dien zur Beurteilung der Assessmentinstrumente als auch in den deutschen Studi- 

en zu beiden Instrumenten berichten die Experten von Problemen in der Praxis. 

(Vgl. Horgas et al. 2008:62-70 und Fischer 2007 http) 

So lassen sich während bestimmter Pflegehandlungen, wie zum Beispiel beim 

Transfer, keine optimalen Beobachtungen machen. Hier würde sich eine zweite 

Pflegeperson anbieten. Genauso wichtig ist die personelle Kontinuität, um einen 

Verlauf besser einschätzen zu können. Der Pflegealltag zeigt einen permanenten 

Wechsel in der Tagesbesetzung. Um beide Skalen richtig anwenden und die Ein- 

schätzung richtig interpretieren und dokumentieren zu können, bedarf es auch auf 

Seiten der MitarbeiterInnen fundierter Deutschkenntnisse. Doch diese Vorausset- 

zung ist bei Weitem nicht immer gegeben. Einig sind sich die Autoren auch darin, 

dass es trotz dieser Hilfsmittel schwierig ist ein bestimmtes Verhalten der demen- 

ten BewohnerInnen mit Schmerz zu erklären, da auch Angst, Einsamkeit, Kälte 

und vieles mehr eine Veränderung im Verhalten provozieren können. 

Kritisch angemerkt wird auch das Fehlen eines cut-off-Punktes bei der 

ECPA/BISAD-Skala, der aufzeigt, ab welchem Wert eine Schmerztherapie unbe- 

dingt angezeigt ist. Der ermittelte Punktwert hat somit die Funktion eines Fixwer- 

tes, an dem das Gelingen einer einsetzenden Schmerztherapie beurteilt werden 

kann. Die ECPA/BISAD-Skala eignet sich nicht für eine Schmerzersterfassung 

(z.B. bei Heimeinzug). 

Ein positiver Effekt, der bei der regelmäßigen Anwendung eines Schmerzerfas- 

sungsinstruments zum Tragen kommt, ist die Schärfung der Aufmerksamkeit der 

MitarbeiterInnen für Schmerzen bei den Bewohnern. Das Vorliegen einer Ein- 

schätzungsskala kann die Kommunikation im multiprofessionellen Team unter- 

stützen, da es einfacher wird, sich über das Verhalten der BewohnerInnen auszu- 

tauschen (gemeinsame Sprache). Trotz vieler Vorteile darf eine kritische Reflexi- 

on nicht fehlen. Beobachtungsinstrumente sind in ihrer Validität den ermittelten 

Werten durch Selbstauskunft immer unterlegen. Betroffene können Schmerzen 

haben, obwohl sowohl auf der BESD als auch auf der BISAD-Skala null Punkte 

ermittelt wurden. Oder im umgekehrten Fall, auch wenn kein Schmerzverhalten 

zu beobachten ist, aber trotzdem Gründe für mögliche Schmerzen vorliegen (Er- 

krankungen, Unfälle, pflegerische Interventionen, medizinische Maßnahmen) 

49


sollte mit einer medikamentösen Schmerztherapie begonnen werden. (Vgl. 

Pasero/McCaffery 2005:50-53) Die Pflegenden bleiben die Experten. Sie haben 

mit diesen Erhebungsinstrumenten zwar eine wertvolle Unterstützung erhalten, 

diese ersetzen jedoch die eigene fachliche Überlegung nicht. 

50

Empirische Datenerhebung zum Thema der Arbeit 

6 Empirische Datenerhebung zum Thema der 

Arbeit 

Um Antworten auf die, zu Beginn dieser Arbeit gestellten Forschungsfragen zu 

erhalten, wurden von der Autorin insgesamt 15 Fragen ausgearbeitet (quantitative 

Methode). 

Die Datenerhebung erfolgte mittels zweigeteilter Fragebögen. Die Befragung be- 

zieht sich ausschließlich auf BewohnerInnen mit fortgeschrittener Demenz und 

den damit verbundenen kognitiven Defiziten. 

Mit den ersten sechs Fragen in Teil 1 wird versucht, einen Überblick über die ak- 

tuelle Situation in den Einrichtungen bezüglich Anwendung eines Schmerzerfas- 

sungsbogens, Stand der Fortbildung zu dieser Thematik und Selbsteinschätzung 

der MitarbeiterInnen zu erhalten. 

Die Fragen sieben bis zehn beziehen sich konkret auf den beigefügten ECPA- 

Schmerzerfassungsbogen und sollen Aufschluss über die Anwendbarkeit und Ak- 

zeptanz sowie den daraus resultierenden (oder nicht vorhandenen) Benefit geben. 

Die Beantwortung dieser Fragen setzt zumindest das Durchlesen, im Idealfall die 

Anwendung des ECPA-Bogens in der Praxis voraus. 

Mit den Fragen elf und zwölf wird die Aufmerksamkeit der MitarbeiterInnen im 

Hinblick auf das Thema Schmerz in ihrem Pflegealltag hinterfragt. 

51

6.1 Fragebogen Teil I 

Fragebogen Teil 1 


52

6.2 Fragebogen Teil II 


Um den Pflegenden genügend Zeit für die Anwendung des ECPA-Bogens in der 

Praxis zu gewährleisten, erfolgte die Ausgabe von Teil 2 der Befragung erst ca. 

zwei Wochen nach Rücklauf von Teil 1. Da sich Frage zehn, elf und zwölf im 

zweiten Teil wiederholen, wurde mit dieser Vorgehensweise auch versucht den 

Spill-over-Effekt zu vermeiden (Die Befragten erinnern sich an die bereits gestell- 

te Frage und sind bemüht wieder die gleiche Antwort zu geben). 

Teil 2 beinhaltet zusätzlich noch Fragen zur Qualifizierung der MitarbeiterInnen 

und zur Anzahl der Dienstjahre. 

Fragebogen Teil 2 

53

6.3 Auswahl der Stichprobe 


Im folgenden Kapitel wird die Auswahl der Stichprobe näher erläutert. 

Befragt wurden die MitarbeiterInnen in neun Vorarlberger Pflegeeinrichtungen. 

Die Auswahl der Heime erfolgte nach dem Zufallsprinzip. Es wurde von Seiten 

der Autorin einzig darauf geachtet, Heime mit unterschiedlicher Trägerschaft 

(Gemeinde, Gesellschaften mit beschränkter Haftung und private Träger) in die 

Befragung mit einzuschließen, um eine zu einseitige Einschätzung der Situation 

zu vermeiden. 

Die Heimgröße bzw. die Anzahl der darin betreuten BewohnerInnen variiert zwi- 

schen 15 und über 60 KlientInnen. Aus Gründen des Datenschutzes wird auf die 

einzelnen Häuser nicht näher eingegangen. 

Die erste Kontaktaufnahme mit den Pflegedienstleitungen der ausgewählten Hei- 

me erfolgte im Herbst 2011. Bei einer persönlichen Vorsprache wurden das Vor- 

gehen und die dahinter stehende Intervention erklärt und die PDL um ihre Mithil- 

fe gebeten. Es stellte sich im Nachhinein heraus, dass der Rücklauf in jenen Hei- 

men, in denen die Pflegedienstleitungen persönlich die beantworteten Fragebögen 

entgegennahmen und sich dafür verantwortlich fühlten, am höchsten war. 

Die Ausgabe des ersten Teils der Fragebögen erfolgte im November, die des 

zweiten Teils in der ersten Dezemberhälfte. 

Insgesamt wurden 195 Fragebögen (jeweils Teil 1 und Teil 2 und ECPA-Bogen) 

in den neun Häusern verteilt. Diese Anzahl entsprach der im Vorfeld eruierten 

Anzahl der in diesen Einrichtungen in der Pflege Beschäftigten. 

Der Rücklauf lag mit 164 Fragebögen bei 84,10 %. Zwei Befragungen konnten - 

da unvollständig - nicht in die Auswertung aufgenommen werden, was einer end- 

gültigen Größe von162 (83,08 %) entspricht. Mit n = 162 wurde eine ausreichen- 

de Stichprobengröße erzielt. 

Eingeschlossen in die Befragung wurden ausschließlich MitarbeiterInnen der 

Pflege mit abgeschlossener Pflegeausbildung. Dazu zählen diplomierte Fachkräfte 

(DGKS/DGKP), PflegehelferInnen (PH) und FachsozialbetreuerInnen mit 

Schwerpunkt Altenarbeit (FSA). 

Die Gruppe der diplomierten Fachsozialbetreuer wurde in die Befragung nicht mit 

aufgenommen, da sich laut PDL in keinem der neun Heime MitarbeiterInnen mit 

54


dieser Qualifikation befinden. MitarbeiterInnen mit der Ausbildung zur Heimhilfe 

(HH) konnten ebenfalls nicht mit einbezogen werden, da sich ihr Wirkungsspekt- 

rum schwerpunktmäßig auf Haushaltstätigkeiten in den Wohnbereichen reduziert 

und Beobachtungen in Hinblick auf ein Schmerzgeschehen bei BewohnerInnen 

der zuständigen Pflegefachkraft mitzuteilen sind. 

Die Auswertung der Qualifikation ergab einen Anteil der DGKS/DGKP von 60 

MitarbeiterInnen, das entspricht 37,04 %. Die PH sind mit 81 MitarbeiterInnen 

bzw. 50 % die am stärksten vertretene Berufsgruppe und die FSA bilden mit 21 

Personen bzw. 12,96 % das Schlusslicht. 

6.4 Auswahl eines Instruments 

Anhand einer Literaturrecherche wurde im Vorfeld ein geeignetes Beobachtungs- 

instrument für die Schmerzeinschätzung bei Menschen mit schwerer Demenz ge- 

sucht. Ergänzend kam die Internetrecherche mittels Google Scholar hinzu. 

Nach dem Ausschluss vieler nur in englischer Sprache erhältlicher Instrumente, 

fiel die engere Auswahl auf die ECPA und die BESD. Von beiden liegt eine deut- 

sche Übersetzung vor und es gibt bereits Erfahrungswerte. 

Hilfreich waren dabei die Erkenntnisse von Dr. Thomas Fischer, der in seiner Dis- 

sertation die Vor- und Nachteile der beiden Erfassungsinstrumente untersucht 

hatte und dessen Ergebnisse bereits in gedruckter Form vorliegen. 

Auch über die BESD konnte eine prospektive, randomisierte Studie unter der Lei- 

tung von Albert Lukas gefunden werden. 

Die endgültige Wahl fiel schließlich auf die ECPA. Sie ging sie in einem kleinen 

Pretest als deutlicher Favorit hervor. Dazu wurden acht MitarbeiterInnen in der 

eigenen Einrichtung beauftragt, beide Instrumente in der Praxis anzuwenden und 

anschließend ihre Meinung zu äußern. Dabei fiel die Wahl einstimmig auf die 

ECPA. Sie wurde von den ProbandInnen als verständlicher und aussagekräftiger 

eingestuft. Positv bewerteten die MitarbeiterInnen die Spannbreite von null bis 44 

Punkten, mit der sie eine sensiblere Einschätzung verbanden. Zusätzlich über- 

zeugte die Frage nach Veränderungen im Essverhalten, dies schien für die Mitar- 

beiterInnen ein aussagekräftiger Hinweis auf ein Schmerzgeschehen zu sein. 

55


Zudem ist die Schmerzskala ECPA bereits im BESA (ressourcenorientierte Diag- 

nosestellung und Zielvereinbarung) als Schmerzerfassungsinstrument hinterlegt. 

Aus den eben genannten Gründen wurde auch nicht auf die gekürzte und überar- 

beitete Version von Dr. Fischer zurückgegriffen, sondern die bereits bekannte 

Ausfertigung mit drei Dimensionen und elf Items gewählt. 

56

6.4.1 ECPA-Bogen 


57

Schmerzerfassungbogen 20 

6.5 Ablauf der Befragung 


Die anfängliche Befürchtung die MitarbeiterInnen in den befragten Einrichtungen 

durch die Verteilung eines zweigeteilten Fragebogens mit integrierter praktischer 

Anwendung zeitlich zu überfordern, hat sich nicht bestätigt. Mit 162 (von insge- 

samt 195) auswertbaren Fragebögen konnte ein sensationeller Rücklauf verbucht 

werden. Dies ist hauptsächlich dem Engagement der Pflegedienstleitungen in den 

jeweiligen Einrichtungen zu verdanken. Mit ihrem persönlichen Einsatz haben sie 

wesentlich zu diesem Ergebnis beigetragen. 

Bereits in den Vorgesprächen wurde kommuniziert, dass gerade die Thematik 

„Schmerz erkennen bei hochdementen BewohnerInnen“ ein ständiger Begleiter 

im Pflegealltag ist. Den Leitungen ist sehr wohl bewusst, dass hier noch Hand- 

lungsbedarf gegeben ist. Durch diese Befragung wurde der Fokus wieder verstärkt 

auf diese Problematik gerichtet. 

Auch die Dringlichkeit einer entsprechenden Schulung bzw. Fortbildung steht für 

die Pflegedienstleitungen außer Zweifel und scheitert hauptsächlich an Personal- 

bzw. Zeitressourcen. 

58

6.6 Auswertung der Fragebögen 


Die Auswertung der ausschließlich geschlossenen Fragen und die graphische Dar- 

stellung der Ergebnisse erfolgt mittels Exeltabelle, die Darstellung in Prozenten. 

Schmerzfragebogen Teil I: 

Fragen 1 und 2: 

90 

80 

70 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

Abbildung 1 

84,6 

15,4 

Kennen Sie Hilfsmittel zur 

Schmerzerfassung bzw. zur 

Bestimmung der Schmerzstärke? 

Interpretation Frage 1: 

37,6 

62,4 

Wird in Ihrem Haus ein 

Schmerzerfassungsbogen angewendet? 

84,6 % der befragten MitarbeiterInnen kennen ein Hilfsmittel zur Schmerzerfas- 

sung bzw. zur Schmerzstärke. Dieser hohe Anteil mag überraschen, doch ist die 

Frage sehr allgemein gehalten, da „kennen“ mit „schon mal gehört“ gleichgesetzt 

werden kann. Andererseits sind die Vorarlberger Pflegeheime verpflichtet, BESA 

(ressourcenorientierte Diagnosestellung und Zielvereinbarung) zu implementieren 

und dieses „Programm“ arbeitet mit der ECPA als Schmerzerfassungsassessment. 

Ja 

Nein 

59


Dies lässt wiederum den Schluss zu, dass zumindest alle diplomierten Mitarbeite- 

rInnen als Planungsverantwortliche von BESA dieses Instrument kennen bzw. es 

in der täglichen Praxis anwenden. 


Hier relativiert sich das Ergebnis wieder. Mit 37,6 % stellen die Anwender ein 

gutes Drittel der Befragten. Interessant ist hier, dass dieser Prozentsatz fast ident 

ist mit dem prozentualen Anteil der diplomierten Fachkräfte (37 %), was theore- 

tisch den Schluss zulassen würde, dass alle Fachkräfte tatsächlich mit der ECPA 

arbeiten. Diese Interpretation ist jedoch nicht haltbar, da aus der Befragung nicht 

hervorgeht, welcher Berufsgruppe die 37,6 % angehören und welches Instrument 

in dem jeweiligen Haus angewendet wird. Auch liegt die Vermutung nahe, dass 

nicht allen MitarbeiterInnen das Vorhandensein eines Schmerzassessmentinstru- 

ments in der eigenen Einrichtung bekannt ist. 

60

Frage 3: 

Abbildung 2 



Diese Frage verfolgte das Ziel, einen Überblick über die bekanntesten Schmerzer- 

fassungsinstrumente in Vorarlberg zu erhalten. Auch hier liegt ECPA mit 65,4 % 

deutlich über dem Durchschnitt, was wieder mit BESA zu erklären ist. Überra- 

schend unbekannt ist die BESD. Unter „Sonstige“ vermerkten die Befragten Ska- 

len wie VRS, das Schmerztagebuch, hausinterne Schmerzfragebogen für die Auf- 

nahme, die Smiley Skala und die, im jeweiligen Pflegeprogramm integrierten, 

Schmerzeinschätzungsskalen. 

61

Frage 4: 

Abbildung 3 



Mit 67,9 % liegt der Anteil jener Befragten, die angeben, noch nie eine Fortbil- 

dung zum Thema Schmerz erhalten bzw. besucht zu haben, erschreckend hoch. 

Dieses Ergebnis untermauert die Ansicht einiger ExpertInnen, dass die Schmerz- 

wahrnehmung bei den Pflegenden hauptsächlich subjektiv und intuitiv passiert 

und weniger fachlich-professionell. (Vgl. Schwerman/Münch 2008:7) 

Ein anderer Interpretationsansatz könnte sein, dass Fortbildungen von den ver- 

antwortlichen Leitungen organisiert werden, und diese Thematik nicht die erfor- 

derliche Priorität in der Jahresplanung aufweist. Eine Eigeninitiative von Seiten 

der MitarbeiterInnen hinsichtlich Einforderung einer Schulung oder Weiterbil- 

dung in der Freizeit findet offensichtlich nicht statt. Hier könnte interpretiert wer- 

den, dass die MitarbeiterInnen mit der Ist-Situation zufrieden sind und keinen 

akuten Handlungsbedarf bei sich selbst und in ihrem Pflegealltag erkennen. 

62


Abbildung 4 



Die Frage nach der Sicherheit in der Einschätzung des persönlichen Handlungs- 

bedarfs bei Schmerzäußerungen der dementen BewohnerInnen beantworten 12,7 

% mit „ganz sicher“ und immerhin 66,7 % mit „eher ja“. Dieses Ergebnis lässt die 

Bemerkung zu, dass die eigene Einschätzung des Handlungsbedarfs nicht abhän- 

gig gemacht wird von der Vermittlung neuester Erkenntnisse in der Schmerzfor- 

schung bzw. Schmerzbehandlung (bezugnehmend auf Frage 3). Das Ergebnis 

kann jedoch auch so interpretiert werden, dass in den Einrichtungen Standards 

existieren, die explizit die Vorgehensweise bei Schmerzäußerungen vorgeben, und 

die Sicherheit der Pflegenden auf die Kenntnis dieser Standards zurückzuführen 

ist. 

63



37 % der MitarbeiterInnen sind überzeugt davon, dass ihnen ein Schmerzassess- 

ment bei der Einschätzung des Schmerzes helfen kann. 52,1 % halten dies immer- 

hin für wahrscheinlich, 10,3 % erwarten sich keine Hilfe und 0,6 % sind der Mei- 

nung, keine Unterstützung durch ein dementsprechendes Instrument zu erhalten. 

Hier lässt sich eine durchwegs positive Einstellung erkennen. Mit fast 90 % ist das 

Vertrauen in die Nützlichkeit eines Assessmentbogens zur Einschätzung des 

Schmerzes überraschend hoch. 

64


Die folgenden vier Fragen beziehen sich nur insofern auf den ECPA- 

Schmerzerfassungsbogen da dieser für diese Befragung ausgewählt wurde. Be- 

wertet werden soll jedoch nicht die Tauglichkeit des Instrumentes in Bezug auf 

Schmerzeinschätzung, sondern, ob mit Hilfe eines solchen Instruments die Auf- 

merksamkeit der Pflege auf die Thematik Schmerz verstärkt werden kann. 

Fragen 7, 8, 9 und 10: 

70 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

33,3 

Abbildung 5 

Wenn Sie beigefügten ECPA-Bogen 

durchlesen, glauben Sie, dass die daraus 

gewonnenen Informationen ... 

58 

… Ihnen mehr Sicherheit in 

der Einschätzung des 

Handlungsbedarfes geben 

können? 


64,8 

… mehr Kompetenz z.B. in 

der Argumentation dem 

Arzt gegenüber, geben? 

47,5 

45,1 

… Ihnen mehr 

Aufmerksamkeit zum 

Thema "Schmerz" geben 

können? 

50,6 

39,5 

15,8 18 

7,4 

1,3 1,4 

6,2 

1,2 

9,3 

0,6 

… Ihnen helfen können, die 

Lebensqualität der 

BewohnerInnen zu 

verbessern? 

ganz sicher 

eher ja 

eher nein 

Die Frage nach mehr Sicherheit in der Einschätzung des Handlungsbedarfes bei 

Zuhilfenahme des Assessmentinstrumentes beantworten 33,3 % der Befragten mit 

„ganz sicher“ und 58 % mit „eher ja“. 7,4 % sehen in der Anwendung eines Ein- 

schätzungsbogens keine persönliche Unterstützung und 1,3 % sind überzeugt da- 

nein 

65


von, dass ein solches Instrument keinen Einfluss auf die eigene Einschätzung des 

Handlungsbedarfes hat. 

Dieses Ergebnis lässt die Interpretation zu, dass sich die MitarbeiterInnen durch 

das Vorliegen einer bestimmten Punkteanzahl, sicherer in der Einschätzung ihres 

persönlichen Handlungsbedarfes fühlen und die betroffenen BewohnerInnen eher 

einer adäquaten Schmerztherapie zugeführt werden. 


Bei der Frage nach mehr Kompetenz, z.B. in der Argumentation dem Arzt gegen- 

über, sind 15,8 % ganz sicher und 64,8 % mit „eher ja“ ziemlich sicher, mit einem 

Erfassungsinstrument eine Unterstützung zu erhalten. Allerdings sind die Skepti- 

ker („eher nein“) mit 18 % deutlich stärker vertreten als bei der vorigen Frage 

nach dem Handlungsbedarf. Auch diejenigen MitarbeiterInnen, die keinen Ein- 

fluss auf die eigene Kompetenz erkennen können, liegen hier mit 1,4% am höchs- 

ten in dieser Viererreihe. Dies mag daran liegen, dass die PflegehelferInnen bzw. 

die AltenfachbetreuerInnen es nicht als ihre Aufgabe sehen, Informationen dieser 

Art direkt an den Arzt weiterzugeben. Dies liegt vorrangig im Kompetenzbereich 

der Pflegefachkraft. 


Bei der Frage nach der Förderung der Aufmerksamkeit auf den Aspekt „Schmerz“ 

stellt bei 47,5 % der befragten Pflegenden der Schmerzerfassungsbogen ganz si- 

cher eine Hilfe dar. Fast ebenso viele (45,1 %) beantworten die Frage mit „eher 

ja“. Addiert man beide Auswertungen, so ergibt dies einen Wert von 92,6 % was 

absolut für den Einsatz eines Schmerzerfassungsbogens sprechen würde. Diejeni- 

gen, die dem Einsatz eines Assessmentinstruments nichts Positives abgewinnen 

können, liegen mit insgesamt 7,4 % in einem absolut bescheidenen Bereich. Inter- 

pretiert wird hier, dass bereits durch die Implementierung eines Instruments in den 

Pflegealltag, wie z.B. bei der Ersterhebung der BewohnerInnen im BESA, die 

66


Aufmerksamkeit der MitarbeiterInnen auf den Aspekt „Schmerz“ deutlich ver- 

stärkt werden kann. 


Den Abschluss dieser Viererreihe bildet die Frage nach der Lebensqualität der 

BewohnerInnen. Kann ein Schmerzerfassungsbogen dabei helfen die Lebensquali- 

tät zu steigern bzw. zu verbessern? 50,6 % sagen (Ja,) „ganz sicher“ und 39,5% 

sind mit „eher ja“ auch vom positiven Einfluss auf die Befindlichkeit der Bewoh- 

nerInnen überzeugt. 9,3 % sehen mit „eher nein“ keinen direkten Zusammenhang 

zwischen Lebensqualität und Verwendung eines Schmerzassessments und 0,6 % 

gehen davon aus, dass der Einsatz eines solchen Instruments nichts zur Steigerung 

der Lebensqualität beitragen kann. Mit wieder (wie bereits in Frage 7 und 9) über 

90 % Zustimmung lässt sich hier ein Muster erkennen das folgende Interpretation 

zulässt: Die MitarbeiterInnen die dem Einsatz eines Assessmentintruments offen 

gegenüberstehen, erkennen in allen vier Fragen einen Benefit für sich selbst und 

in weiterer Folge auch für die BewohnerInnen. Die Kritiker bleiben laut Prozent- 

anteil ihrer kritischen Haltung treu und können einem Assessmentinstrument in 

keinem Bereich etwas Positives abgewinnen. 

67


70 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

37,6 

Abbildung 6 

14,8 

52,5 

61,7 


Wie hoch schätzen Sie ... 

9,3 

22,9 

0,6 0,6 

sehr hoch hoch wenig gar nicht 


… Ihre Aufmerksamkeit auf 

den Aspekt "Schmerz" in 

Ihrem Pflegealltag ein? 

… in Ihrem Arbeitsumfeld den 

Anteil jener BewohnerInnen 

ein, die an 

Schmerzsymptomen leiden? 

Die Frage nach der Einschätzung der eigenen Aufmerksamkeit auf den Aspekt 

„Schmerz“ beantworten 37,6 % mit „sehr hoch“ und 52,5 % mit „hoch“. Dieses 

Ergebnis ist einerseits sehr erfreulich, lässt es doch vermuten, dass die Thematik 

Schmerz in den Heimen gegenwärtig ist und von den Pflegenden wahrgenommen 

wird. Andererseits lässt das Ergebnis jedoch auch den Schluss zu, dass hier – be- 

zugnehmend auf die fehlenden Fort- und Weiterbildungen – eine gefährliche 

Selbstüberschätzung vorliegt. Dies würde auch die These einiger ForscherInnen 

unterstützen, die den Pflegenden mangelnde Fachlichkeit attestieren. 


Der Anteil jener BewohnerInnen, die an Schmerzsymptomen leiden, wird von 

14,8 % der MitarbeiterInnen als „sehr hoch“ eingestuft. 61,7 % empfinden ihn als 

„hoch“, was insgesamt als Hinweis auf eine gute Wahrnehmung und Sensibilität 

interpretiert werden kann. Den 22,9 % der Pflegenden, die nur bei wenigen Be- 

68


wohnerInnen Schmerzsymptome vermuten, könnte hier unterstellt werden, nicht 

aufmerksam bzw. gleichgültig zu sein. Allerdings kann der Hintergrund auch der 

sein, dass eine gute Schmerzabklärung mit lückenloser Schmerztherapie die 

Schmerzsymptomatik bei diesen HeimbewohnerInnen deutlich senkt. 

69

Schmerzfragebogen Teil II 


Im zweiten Teil des Fragebogens wiederholen sich die Fragen 10, 11 und 12. Da 

dieser Fragebogen erst nach erfolgter Anwendung des ECPA-Bogens beantwortet 

werden konnte, war es interessant zu sehen, ob sich in der Beurteilung der Le- 

bensqualität und der Einschätzung der eigenen Aufmerksamkeit wie auch des (ge- 

schätzten) Anteils der BewohnerInnen mit Schmerzsymptomatik Abweichungen 

ergeben haben. 

Frage 1 (Teil II): 

70 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

Abbildung 7 

Wie hoch schätzen Sie Ihre 

Aufmerksamkeit auf den Aspekt 

"Schmerz" in Ihrem Pflegealltag ein? 

22,8 

69,8 


Interpretation Frage 1 (Teil II): 

22,8% der Pflegenden stufen nach Anwendung des ECPA-Bogens ihre Aufmerk- 

samkeit auf den Aspekt „Schmerz“ im Pflegealltag als sehr hoch ein. Dies sind 

deutlich weniger als in der vorhergehenden Auswertung der identen Frage 11. 

Dafür nimmt der Anteil jener MitarbeiterInnen zu, die ihre Aufmerksamkeit als 

„hoch“ einschätzen. In Summe ergeben die Rubriken „sehr hoch“ und „hoch“ in 

etwa die gleiche Anzahl wie in Frage 11. Dies lässt vermuten, dass durch die An- 

7,4 

0 

70


wendung der ECPA einige neue Aspekte (die bisher nicht mit dem Vorhandensein 

von Schmerz in Zusammenhang gebracht wurden) in der Beobachtung hinzuge- 

kommen sind und die Pflegenden ihre Selbsteinschätzung nach unten revidierten. 


Abbildung 8 

Interpretation Frage 2 (Teil II): 

Die Ergebnisse dieser Frage decken sich fast mit den Ergebnissen von Frage 12 

im I. Teil. Hier hat die praktische Anwendung des ECPA-Bogens keine nennens- 

werte Auswirkung auf die Einschätzung der MitarbeiterInnen betreffend den Be- 

wohnerInnenanteil mit Schmerzsymptomatik gezeigt. 

71


Abbildung 9 

Interpretation der Frage 3 (Teil II): 


Nur noch 28,4 % (in Frage 10 im ersten Teil waren es noch über 50 %) der Pfle- 

genden sind nach Anwendung des ECPA Bogens ganz sicher, dass ein Schmerzer- 

fassungsbogen zur Verbesserung der Lebensqualität der BewohnerInnen beitragen 

kann. Das sind um 22,2 % weniger als in der Einschätzung im Teil I. Dafür erhält 

die Rubrik „eher ja“ einen Zuwachs von 19,8 %. Hier liegt die Vermutung nahe, 

dass die anfängliche, fast uneingeschränkte Zustimmung diesem Instrument ge- 

genüber, einer gewissen Ernüchterung gewichen ist. Die Anwendung in der Praxis 

zeigt die Herausforderung an die Pflegenden (genaues Beobachten, Interpretation 

von Verhaltensauffälligkeiten, Dokumentation usw.) und den damit verbundenen 

zeitlichen Aufwand. 

72

Grafische Darstellung der Qualifikation in Prozenten: 

Abbildung 10 


Grafische Darstellung der Anzahl der Dienstjahre in Prozenten: 

Abbildung 11 

73


Detaillierte Auswertung in Bezug auf die Dienstjahre der Pflegenden: 

Frage 1: Auswertung in Prozenten 

90 

80 

70 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

29,5 

52,9 

Abbildung 12 

Wie hoch schätzen Sie Ihre Aufmerksamkeit auf den 

Aspekt "Schmerz" in Ihrem Pflegealltag ein? 

76,9 

72,9 

33,3 

55,6 

17,6 

23,1 

20,3 

6,8 

11,1 

0 0 0 0 0 

0 - 5 Jahre 6 - 15 Jahre 16 - 25 Jahre länger 

Interpretation der Auswertung: 

Mit 33,3 % schätzen sich jene MitarbeiterInnen, die länger als 25 Jahre in der 

Pflege tätig sind, am aufmerksamsten in Bezug auf den Aspekt „Schmerz“ im 

Pflegealltag ein. Dieses Ergebnis lässt die Interpretation zu, dass diese Mitarbeite- 

rInnen von ihrer langjährigen Erfahrung profitieren und damit das fehlende aktu- 

elle Fachwissen kompensieren. Die Kategorie „Aufmerksamkeit hoch“ führen die 

MitarbeiterInnen mit sechs bis 15 Jahren Pflegeerfahrung an. Dies entspricht ei- 

nem Prozentanteil von 76,9 %. 

Überraschend ist die Selbsteinschätzung der Pflegenden mit null bis fünf Jahren 

Erfahrung. Sie liegen mit 17,6 % relativ hoch im Bereich der Kategorie „wenig 

aufmerksam“. Hier liegt wiederum die Vermutung nahe, dass die Thematik 

„Schmerz bei hochdementen BewohnerInnen“ keinen besonderen Stellenwert in 

der jeweiligen Ausbildung hat und diese MitarbeiterInnen noch keinen „Erfah- 

rungsschatz“ sammeln konnten. 

sehr hoch 

hoch 

wenig 

gar nicht 

74


Ein klares Bild lässt sich jedoch nicht erkennen. Es geht nicht eindeutig aus der 

Auswertung hervor, ob mehr Arbeitserfahrung gleichbedeutend ist mit einer höhe- 

ren Aufmerksamkeit zum Begriff Schmerz oder ob jene MitarbeiterInnen mit we- 

niger Erfahrung von der zeitlichen Nähe ihrer Ausbildung profitieren. 


80 

70 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

Abbildung 13 

Wie hoch schätzen Sie in Ihrem Arbeitsumfeld den Anteil 

jener BewohnerInnen ein, die an Schmerzsymptomen 

leiden? 

73,5 

70 

0-5 Jahre 6-15 Jahre 16-25 Jahre mehr als 25 

Jahre 

51 

31,8 

62,5 

37,5 

20,6 20 

15,3 

10 

5,9 

0 0 1,9 0 0 


In allen Gruppen findet sich hier ein Trend zur Einschätzung „hoch“. Damit kann 

den Pflegenden – unabhängig von der Anzahl der Dienstjahre – eine hohe Sensibi- 

lität in der Wahrnehmung von Schmerzsymptomen zugesprochen werden. Bei 

den MitarbeiterInnen mit der längsten Berufserfahrung lässt das Ergebnis aller- 

dings auch die Hypothese zu, dass mit zunehmenden Dienstjahren der Glaube an 

das Vorhandensein von Schmerzsymptomen abnimmt oder die Pflegenden eher 

den Standpunkt vertreten, dass Schmerz zum Alter gehört. 

sehr hoch 

hoch 

wenig 

gar nicht 

75


80 

70 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

52,9 

Abbildung 14 

41,2 

69 


Nachdem Sie mit dem ECPA-Bogen gearbeitet haben, 

glauben Sie, dass die daraus gewonnenen Informationen 

dazu beitragen, die Lebensqualität der BewohnerInnen 

zu verbessern? 

20,7 

17,3 

10,3 

5,9 

7,7 

11,1 

0 0 0 0 

0-5 Jahre 6-15 Jahre 16-25 Jahre mehr als 25 

Jahre 


75 

50 

38,9 

ganz sicher 

sicher 

eher nein 

Mit 52,9 % bzw. 50 % stellen die jeweils am kürzesten und die am längsten Täti- 

gen den größten Anteil der MitarbeiterInnen, die „ganz sicher“ sind, dass die In- 

formationen, die aus dem Schmerzerfassungsbogen gewonnen werden, zu einer 

Verbesserung der Lebensqualität der BewohnerInnen beitragen. Hier kann inter- 

pretiert werden, dass die „jungen“ Pflegenden in der Anwendung des Instruments 

eine Art Handlungsanleitung sehen. Damit wird eine einheitliche Vorgehensweise 

ermöglicht und für mehr Transparenz in der Überprüfung der Maßnahmen ge- 

sorgt. Dies führt im Endeffekt zu weniger Zeitverlust bis zur Ansetzung einer 

Schmerztherapie und in Folge zu einer Verbesserung der Lebensqualität. Die 

Pflegenden erhalten damit ein Instrument, das Sicherheit durch Struktur vorgibt. 

Ob diese Interpretation auch auf die MitarbeiterInnen mit einer Dienstzeit von 

mehr als 25 Jahren angewendet werden kann bleibt fraglich. Die Erfahrung zeigt 

eher, dass langjährige MitarbeiterInnen Assessmentinstrumenten sehr kritisch 

gegenüberstehen und deren Sinnhaftigkeit nicht selten in Frage stellen – aber 

eventuell kann auch hier der Faktor Sicherheit durch klare Vorgaben eine Rolle 

spielen. 

nein 

76


Detailliertere Auswertung hinsichtlich der Dienstjahre: 


90 

80 

70 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

16,7 

Abbildung 15 

Wie hoch schätzen Sie Ihre Aufmerksamkeit auf den 

Aspekt "Schmerz" in Ihrem Pflegealltag ein? 

25,7 

42,9 

81,7 

74,3 

57,1 

1,6 0 0 0 0 0 



DGKS / DGKP 

In der Kategorie „sehr hoch“ führen die FSA mit 42,9 % das Feld an, gefolgt von 

den PflegehelferInnen und den Diplomierten Fachkräften. Als „hoch“ schätzen 

81,7 % der diplomierten Fachkräfte ihre Aufmerksamkeit auf den Aspekt 

„Schmerz“ ein. Generell ein sehr gutes Ergebnis, jedoch keine eindeutige Tendenz 

im Hinblick auf eine bestimmte Mitarbeitergruppe. Dies lässt keine Bevorzugung 

einer bestimmten Ausbildung zu. Auch kann mit zunehmender Verantwortung die 

Selbsteinschätzung kritischer und somit niedriger ausfallen. 

PH 

FSA 

77


80 

70 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

8,3 

Abbildung 16 


Wie hoch schätzen Sie in Ihrem Arbeitsumfeld den Anteil 

jener BewohnerInnen ein, die an Schmerzsymptomen 

leiden? 

19,8 

0 

71,7 

66,7 

59,3 

20 19,7 



33,3 

0 

1,2 

0 

DGKS / DGKP 

Auch bei dieser Frage sind keine wesentlichen Unterschiede in der Einschätzung 

erkennbar. Die FachsozialbetreuerInnen sehen den Anteil der BewohnerInnen mit 

Schmerzsymptomatik am wenigsten dramatisch. Dieses Ergebnis lässt die Inter- 

pretation zu, dass die Ausbildung der FSA, die den Schwerpunkt auf die Betreu- 

ung alter Menschen legt, den medizinischen Aspekt (Schmerzsymptomatik, 

Schmerzerkennung) vernachlässigt. Oder, da sie sich selbst eine hohe Aufmerk- 

samkeit auf den Aspekt „Schmerz“ (Frage 1) zugestehen, der Anteil der Bewoh- 

nerInnen mit Schmerzsymptomen tatsächlich niedrig ist. 

PH 

FSA 

78


100 

80 

60 

40 

20 

0 

Abbildung 17 

33,3 

28,3 

19 

66,7 

53,1 


Nachdem Sie mit dem ECPA-Bogen gearbeitet haben, 

glauben Sie, dass die daraus gewonnenen Informationen 

dazu beitragen, die Lebensqualität der BewohnerInnen 

zu verbessern? 

81 

13,6 

5 

0 0 0 0 

ganz sicher eher ja eher nein nein 


DGKS / DGKP 

Von den diplomierten Fachkräften sind 28,3 % „ganz sicher“ und 66,7 % „eher 

sicher“, dass mit den Informationen, die aus dem Schmerzassessmentbogen ge- 

wonnen werden, die Lebensqualität der BewohnerInnen verbessert werden kann. 

Ähnlich verhält es sich mit den PflegehelferInnen. Die FSA bilden mit 81 % den 

größten Anteil jener MitarbeiterInnen, die eine Verbesserung der Lebensqualität 

aufgrund der, aus einem Schmerzassessment gewonnenen Informationen für zu- 

mindest möglich halten. Keine der drei Berufsgruppen beantwortete diese Frage 

mit Nein. Hier spiegelt sich die hohe Akzeptanz des Instruments wieder. 

PH 

FSA 

79

7 Diskussion der Ergebnisse 

Diskussion der Ergebnisse 

Mit Hilfe des Schmerzfragebogens wurde versucht, einen Überblick über den 

Istzustand in den Vorarlberger Pflegeheimen bezüglich der Selbsteinschätzung 

des Pflegepersonals im Hinblick auf die Wahrnehmung von Schmerz bei hochde- 

menten BewohnerInnen zu gewinnen. Die Auswertung zeigt, dass sich die Mitar- 

beiterInnen hinsichtlich der Einschätzung ihres Handlungsbedarfes überdurch- 

schnittlich sicher fühlen. Dies ist umso erstaunlicher, da die Frage nach dem Zeit- 

punkt der letzten Fortbildung zum Thema Schmerz von fast 70 % der Befragten 

mit „noch nie“ beantwortet wurde. 

Dieses Ergebnis lässt vermuten, dass die eigene Aufmerksamkeit nicht gleichge- 

setzt wird mit fachlichem Wissen bzw. mit dem Erwerb der neuesten Erkenntnisse 

aus der Schmerzforschung. Dies untermauert die Ansichten jener AutorInnen die 

davon ausgehen, dass die Pflegenden eher dazu neigen, sich auf ihre Beobachtun- 

gen zu verlassen und diese dann zu interpretieren, was nicht selten zu einer Unter- 

versorgung der hochdementen BewohnerInnen mit Schmerzen beiträgt. 

Andererseits kann das Ergebnis auch so interpretiert werden, dass das Thema 

Schmerz von hochdementen Bewohnern in den Pflegeheimen durchaus präsent ist 

und den Pflegealltag mitbestimmt. 

Hilfsmittel zur Schmerzerfassung sind den Pflegenden bekannt, angewendet wer- 

den sie allerdings nur von 37,6 % der Befragten. Hier gibt die Befragung keinen 

Aufschluss darüber, welcher Berufsgruppe dieser Prozentsatz angehört. Auch las- 

sen sich generell keine auffallenden Unterschiede bezüglich Wahrnehmung und 

Einschätzung des Handlungsbedarfes innerhalb der verschiedenen Berufsgruppen 

bzw. der Anzahl der Dienstjahre erkennen 

Die Implementierung eines Instrumentes zur Schmerzerfassung erfordert Zeit. Die 

richtige Anwendung muss geschult werden, die Zeitpunkte der Beobachtung sind 

festzulegen und die Zuständigkeit (Kompetenz) muss geklärt sein. Mit der behan- 

delnden Ärzteschaft ist abzusprechen, ab welchem ermittelten Punktewert mit 

einer Schmerztherapie begonnen wird. 

Hier empfiehlt es sich einen hausinternen „Schmerzstandard“ auszuarbeiten, der 

diese Abläufe und Kompetenzräume klärt und den MitarbeiterInnen die notwen- 

digen Strukturen vorgibt. Wertvolle Hinweise zur Ausarbeitung eines Schmerzas- 

80

Diskussion der Ergebnisse 

sessment bei Menschen mit Demenz in der eigenen Einrichtung, geben Schwer- 

mann und Münch. (Vgl. Schwerman/Münch 2008:114-117) 

Auch die Praxis zeigt, dass valide Ergebnisse nur dann erreicht werden können, 

wenn die MitarbeiterInnen ausreichend informiert und geschult sind. 

Die Akzeptanz eines Instrumentes zur Schmerzerfassung ist in der Pflegeland- 

schaft sehr hoch. Der überwiegende Teil der Pflegenden ist überzeugt davon, dass 

die Anwendung eines solchen wesentlich zur Verbesserung der Lebensqualität der 

BewohnerInnen beitragen kann. 

Außerdem wird von der Mehrheit der MitarbeiterInnen angenommen, dass die 

Informationen, die sie aus der Anwendung eines Instruments zur Schmerzerfas- 

sung erhalten, eine Steigerung der eigenen Sicherheit und Kompetenz zur Folge 

hat. 

Mit dem Einsatz eines Schmerzerfassungsinstruments können die Pflegenden 

fachlich besser argumentieren und die Betroffenen werden schneller einer adäqua- 

ten Schmerztherapie zugeführt. Nicht zuletzt trägt ein solches Instrument dazu 

bei, dass Ärzteschaft und Pflege eine gemeinsame Sprache sprechen und der Ver- 

lauf einer Schmerztherapie besser beobachtbar wird. 

Die Ergebnisse dieser Arbeit können nur als Ausgangswerte gesehen werden. Um 

die Zuverlässigkeit der hier ermittelten Aussagen zu überprüfen ist weiterer For- 

schungsbedarf gegeben. Der Einsatz des Assessmentinstruments über einen ge- 

wissen Beobachtungszeitraum könnte, mit gleichzeitiger Auswertung der spezifi- 

schen Schmerzmittelmengen Aufschluss darüber geben, ob die Selbsteinschätzung 

der Pflegenden einer objektiven Beobachtung standhält. Bei den hier vorliegenden 

Ergebnissen muss eher von einer Verfälschung der Objektivität ausgegangen wer- 

den. Durch das Fehlen der entsprechenden Fachlichkeit und durch mangelnde 

Selbsterfahrung ist eher anzunehmen, dass das Bewusstsein für den Schmerz bei 

den MitarbeiterInnen nicht ausreichend vorhanden ist, um eine objektive 

Schmerzeinschätzung durchführen zu können. 

81

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93

Anhang 

1 

2 

3 

Schmerzfragebogen Teil 1 

Kennen Sie Hilfsmittel zur 

Schmerzerfassung bzw. zur 

Bestimmung der Schmerzstärke? 

Wird in Ihrem Haus ein 

Schmerzerfassungsbogen 

angewendet? 

Von welchen der folgenden 

Schmerzerfassungsassessments 

haben Sie schon gehört? 

Ergebnis: BESD 7, ECPA 106, Doloplus 5, Sonstige 44 

137 25 

JA NEIN 

61 101 

JA NEIN 

1 Jahr 2 Jahre 5 Jahre noch nie 

Wann hatten Sie Ihre letze 

4 

Fortbildung zum Thema "Schmerz"? 16 16 20 110 

5 

6 


Wenn einer Ihrer Bewohner 

Schmerzäußerungen macht, fühlen 

Sie sich sicher in der Einschätzung 

Ihres Handlungsbedarfes? 21 110 26 8 

Glauben Sie, dass Ihnen ein 

Assessmentbogen bei der 

Einschätzung des Schmerzes hilfreich 

sein kann? 61 86 17 1 

Wenn Sie beigefügten ECPA- Bogen 

durchlesen, glauben Sie, dass die 

daraus gewonnen Informationen 

7 

Ihnen mehr Sicherheit in der 

Einschätzung des Handlungsbedarfes 


geben können? 54 94 12 2 

8 

Die Befragung bezieht sich nur auf Bewohner mit fortgeschrittener Demenz und 

den damit verbundenen kognitiven Defiziten 

BESD/PAINAD 

BISAD/ECPA 

DOLOPLUS 

Sonstige 


durchlesen, können Ihnen die daraus 

gewonnenen Informationen mehr 

Kompetenz z.B. in der Argumentation 

dem Arzt gegenüber, geben? 26 105 29 2 

Anhang 

94

9 

10 

11 

12 


durchlesen glauben Sie, dass die 

daraus gewonnenen Informationen 

Ihnen mehr Aufmerksamkeit zum 

Thema "Schmerz" geben können? 

77 73 10 2 


durchlesen glauben Sie, dass die 

daraus gewonnen Informationen 

dienlich sein können, die 

Lebensqualität der BewohnerInnen 

zu verbessern? 82 64 15 1 


Wie hoch schätzen Sie Ihre 

Aufmerksamkeit zum Begriff 

"Schmerz" in ihrem Pflegealltag ein? 61 85 15 1 

Wie hoch schätzen Sie in Ihrem 

Arbeitsumfeld den Anteil jener 

BewohnerInnen ein, die an 

Schmerzsymptomen leiden? 24 100 37 1 

Anhang 

95

Anhang 

96

Anhang 

97

Anhang 

98

Begleitschreiben zum Teil 1 des Fragebogens 

Liebe Kollegin, lieber Kollege! 

Anhang 

Mein Name ist Karin Andreis und ich arbeite als PDL im Sozialzentrum Laute- 

rach. 

Im Rahmen meines Studiums (Pflegemanagement) schreibe ich derzeit an meiner 

Masterarbeit zum Thema „Schmerzerfassung bei hochdementen Bewohnern“. Ich 

bitte Sie um Ihre Mithilfe, um eine Situationsanalyse erstellen zu können. 

Die Befragung erfolgt in zwei Schritten. 

Schritt eins: 

Sie erhalten einen Fragebogen, dem ein Schmerzerfassungsbogen (ECPA) beige- 

legt ist. 

Bitte lesen Sie sich den ECPA-Bogen einmal durch (einige Fragen beziehen sich 

darauf) und wenden Sie ihn zumindest einmal in der Praxis bei einem/einer hoch- 

dementen, in der Kommunikation stark eingeschränkten BewohnerIn an. 

Ich bitte Sie, den ausgefüllten Fragebogen (bitte geklammert lassen) anschließend 

in der dafür vorgesehenen Box zu deponieren. 

Schritt zwei: 

Ein weiterer (kurzer) Fragebogen wird im Anschluss an Sie verteilt. Die darin 

enthaltenen Fragen zu Ihrer Person dienen ausschließlich statistischen Zwecken! 

Die Befragung erfolgt anonym! 

Vielen Dank für Ihre Mithilfe! 

Liebe Grüße 

Zur Erklärung : 

Gegenstand der Befragung ist nicht die Beurteilung des ECPA-Bogens im Hin- 

blick auf seine Tauglichkeit für die Schmerzeinschätzung, sondern ob mittels ei- 

nes solchen Assessments die Aufmerksamkeit der Pflege auf die Thematik 

„Schmerz“ verstärkt werden kann. 

99

Begleitschreiben zum Teil 2 

Liebe Kollegin, lieber Kollege! 

Mit diesem Schreiben erhalten Sie den zweiten Teil meines Fragebogens. 

Bitte deponieren Sie ihn bei Ihrer Wohnbereichsleitung. 

Nochmals herzlichen Dank für Ihre Mithilfe! 

Liebe Grüße 

Anhang 

100

Schmerzerfassung bei hochdementen Bewohnern in ... - Connexia

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