Semesterbericht Motorisch-funktionelle Behandlungsverfahren ...

IWK Aschersleben
Lindenstrasse 36
06449 Aschersleben
Semesterbericht
Im Fach:
Motorisch-funktionelle Behandlungsverfahren
Thema:
Periarthropathia Humeroscapularis
Dozent: H. Weiß
vorgelegt von: Kerstin Rutkowski
Steffi Herzog
Klasse Ergo 06
1. Ausbildungsjahr
Bearbeitungs-
zeitraum: 13.03.-16.04.2006

Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis............................................................................................... II
Abbildungsverzeichnis....................................................................................... IV
Tabellenverzeichnis............................................................................................ V
1 Einleitung ....................................................................................................... 1
1.1 Inhalt und Struktur der Arbeit................................................................. 1
1.2 Definition................................................................................................ 1
2 Anatomie des Schultergelenkes..................................................................... 2
2.1 Allgemein............................................................................................... 2
2.2 Humerus ................................................................................................ 3
2.3 Schultergelenkpfanne ............................................................................ 4
2.4 Gelenkkapsel......................................................................................... 5
2.5 Muskeln, die auf das Schultergelenk wirken.......................................... 5
2.5.1 Musculus pectoralis major .......................................................... 5
2.5.2 Musculus deltoideus ................................................................... 6
2.5.3 Musculus latissimus dorsi / Musculus teres major ...................... 7
2.5.4 Musculus supraspinatus ............................................................. 7
2.5.5 Musculus infraspinatus / Musculus teres minor: ......................... 7
2.5.6 Musculus subscapularis.............................................................. 8
2.5.7 Musculus coracobrachialis.......................................................... 8
2.6 Rotatorenmanschette ............................................................................ 8
2.7 Schleimbeutel in der Umgebung des Schultergelenks........................... 9
2.8 Gelenkmechanik des Schultergelenks................................................. 10
3 Krankheitsbilder der PHS............................................................................. 11
3.1 P. h. tendopathia simplex .................................................................... 12
3.2 P.h.acuta ............................................................................................. 12
3.3 P.h. pseudoparetica............................................................................. 12
3.4 P.h ankylosans .................................................................................... 13
4 Ursachen der PHS ....................................................................................... 14
5 Symptome.................................................................................................... 15
5.1 Gemeinsamkeiten................................................................................ 15
5.2 Unterschiede ....................................................................................... 15
5.3 Andere Symptome können sein........................................................... 15
6 Diagnostik .................................................................................................... 16
7 Therapie....................................................................................................... 17
7.1 Ziele..................................................................................................... 17
7.2 Konservative Therapie......................................................................... 17
7.3 Physikalische Therapie........................................................................ 17
II

7.4 Strahlentherapie .................................................................................. 18
7.5 Akupunktur .......................................................................................... 18
7.6 Operative Therapie .............................................................................. 18
7.7 Arthroskopische Schulterstabilisierung ................................................ 19
7.8 Nachbehandlung der Schulterstabilisierung ........................................ 19
8 Prophylaxe ................................................................................................... 21
9 Ergotherapeutische Behandlungsmaßnahmen ............................................ 22
9.1 Befundaufnahme ................................................................................. 22
9.2 Behandlungsziele ................................................................................ 23
9.3 Behandlungsgrundsätze ...................................................................... 23
9.4 Behandlungsmethoden........................................................................ 23
9.5 Behandlungsmedien ............................................................................ 24
9.6 Behandlungshilfen ............................................................................... 25
9.7 Wichtige klinische Tests bei der Schulteruntersuchung....................... 26
Quellenangaben ............................................................................................... 27
III

Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1 Schultergelenk.............................................................................................2
Abbildung 2 Humerus ......................................................................................................4
Abbildung 3 Rotatorenmanschette [wwwMc] .................................................................9
IV

Tabellenverzeichnis
Tabelle 1 Legende zu Abbildung 2...................................................................................4
Tabelle 2 Gelenkmechanik [HLG75] .............................................................................10
V

1 Einleitung
1.1 Inhalt und Struktur der Arbeit
Der vorliegende Semesterbericht beschäftigt sich mit dem Krankheitsbild
„Periarthropathia Humeroscapularis“. Die Gemeinschaftsarbeit beschreibt als
erstes den anatomischen Aufbau des Schultergelenks. Weiter wird die PHS in
ihren Ursachen und Symptomen erläutert, sowie die Diagnostik, Ziele und
Therapien dargelegt. Am Ende der Arbeit wird direkt auf die
Behandlungsmaßnahmen in der Ergotherapie eingegangen.
Der Bericht wurde in Zusammenarbeit von Steffi Herzog und Kerstin Rutkowski
geschrieben.
1.2 Definition
Das Wort Periarthropathia setzt sich zusammen aus peri (= um, herum), arthro
(= Gelenk) und der Endung pathia (= Leiden, Schaden, Krankheit).
Humeroscapularis kommt von Humerus (= Oberarm) und scapularis (= zum
Schulterblatt gehörend), gemeint ist damit das Schultergelenk.
Zusammengefasst kann man sagen, es ist ein Sammelbegriff für schmerzhafte,
entzündliche und meist degenerative Veränderungen von Weichteilen in der
Umgebung des Schultergelenks und deren Gelenkkapsel, Sehnen, Muskeln
und Bändern. Somit ist es ein Überbegriff für verschiedene
Schultergelenkserkrankungen. Die Abkürzung lautet PHS. [wwwPhs1], [SAD01]
1

2 Anatomie des Schultergelenkes
2.1 Allgemein
Das Schultergelenk wird im lateinischen als Articulatio humeri (= Gelenk des
Oberarmknochens) bezeichnet. Die Bewegung erfolgt zwischen der Scapula
und dem Humerus. Es ist ein echtes Kugelgelenk, was bedeutet, dass das
Gelenk drei Achsen besitzt und somit eine hohe Beweglichkeit aufweist. Das
Schultergelenk ist das beweglichste Gelenk am Körper des Menschen.
Nachteilig ist aber auch, dass es somit am wenigsten abgesichert ist, strukturell
instabil und dadurch häufig Verrenkungen (Luxationen) in diesem Bereich
auftreten. Die Instabilität kommt deswegen zu Stande, da das Gelenk nicht
durch Knochen und Bänder gestützt wird, sondern nur durch Muskeln
abgesichert ist (Muskelführung).
Das Articulatio humeri wird durch folgende Muskeln geführt und bewegt:
Musculus supraspinatus, Musculus infraspinatus und der Musculus teres minor
sind für die Bewegungen nach oben und nach hinten verantwortlich. Nach vorn
durch den Musculus subraspinatus und der Musculus deltoideus ist an allen
Bewegungen im Schultergelenk mitbeteiligt. Die Muskeln können durch eine
plötzliche Gewalteinwirkung überrascht werden. [LEU00], [HLG75]
[wwwPhs1]
Abbildung 1 Schultergelenk
2

2.2 Humerus
Der Humerus ist ein gerader Röhrenknochen von ungefähr 26-38 cm. Deren
proximale Epiphyse besteht aus dem Caput humeri (=Oberarmkopf), welcher
halbkugelförmig ist, aus den Muskelansatzhöckern Tuberculum majos und
Tuberculum minos. Zwischen dem Caput humeri und dem Tuberculum minos
befindet sich der Humerus-Hals (Collum anatomicum). Am Übergang vom
proximalem Ende zur Diaphyse verjüngt sich der Hals deutlich. Hier findet man
den collum chirurgicum (chirurgischen Hals). Wegen der geringen Dicke treten
öfters Brüche an dieser Stelle auf, als am oberen Hals (Collum anatomicum).
Am Mittelstück (Corpus humeri) ist die Furche für den Speichennerv (Sulcus
nervi radialis) und die Ansatzrauhigkeit des Deltamuskels (Tuberositas
deltoidea ).
Die distale Epiphyse setzt sich aus folgenden Bestandteilen zusammen: dem
äußeren Obergelenkknochen (laterale Epicondylos), dem inneren
Obergelenkknochen (mediale Epicondylos), der Oberarmrolle (Trochlea
humeri), der Ellenbogengrube (Fossa olecrani) und der Kronenfortsatzgrube
(Fossa coronoidea). [LEU00], [HLG75]
3

Abbildung 2 Humerus
1. Caput humeri Gelenkkopf
2. Tuberculum majus Großer Muskelansatzhöcker
3. Collum anatomicum Anatomischer Hals
4. Tuberculum minus Kleiner Muskelansatzhöcker
5. Collum chirurgicum Chirurgischer Hals
6. Sulcus nervi radialis Furche für den Speichennerv
7. Tuberositas deltoidea Rauhigkeit, Ansatzpunkt für M. deltoideus
8. Fossa olecrami Einbuchtung für Ellenbogen
9. Epicondylus lateralis Äußerer Obergelenkknochen
10. Fossa coronoidea Kronrnfortsatzgrube
11. Epicondylus mediales Innerer Obergelenkknochen
12. Trochlea humeri Gelenkwalze, Oberarmrolle
Tabelle 1 Legende zu Abbildung 2
2.3 Schultergelenkpfanne
Zum anatomischen Aufbau des Schultergelenks gehört auch die
Schultergelenkpfanne (Cavitas glenoidales). Es ist die flache Gelenkfläche der
Scapula. Sie wird von einer faserknorpeligen Gelenklippe (Labrum glenoidale)
umzogen und dadurch pfannenartig gestaltet. Die Gelenklippe ist ca. 3 mm breit
4

und 4 bis 6 mm dick. Trotz dieser Vergrößerung der Gelenkpfanne werden von
ihr nur 1/4 bis 1/3 des Gelenkkopfes umfasst. [LEU00], [HLG75]
2.4 Gelenkkapsel
Die Gelenkkapsel (Capsula articularis) besitzt nicht überall die gleiche Stärke.
Ihre vordere Wand ist dünn und zart, hier erfolgen meist die Luxationen. Die
Kapsel besitzt lediglich ein Verstärkungsband (Ligamentum coracohumerale).
Es zieht vom Processus coracoideus zum Tuberculum majus. Durch das
Schultergelenk zieht die Sehne des langen Bizepskopfes, sie entspringt
oberhalb der Gelenkpfanne.
Das Schultergelenk liegt „unter einem Dach“, dass vom Proc. Coracoideus,
dem Acromion und einem kräftigen Band, das Lig. Coracoacromiale, gebildet
wird. [LEU00], [HLG75]
2.5 Muskeln, die auf das Schultergelenk wirken
Auf die Muskeln, die auf das Schultergelenk wirken, wird nun genauer drauf
eingegangen.
2.5.1 Musculus pectoralis major
Als ersten Muskel wird der Musculus pectoralis major betrachtet. Es ist der
große Brustmuskel. Er befindet sich unmittelbar unter der Brusthaut und wird
von einer Brusthülle (Fascia pectoralis) überdeckt. Beim erhobenen Arm über
die Horizontale hat er eine dreieckige Form, beim herunterhängenden Arm eine
fast viereckige. Beim abduzierten Arm entstehen die vordere Achselfalte und
die vordere Wand der Achselhöhle.
Nach dem Ursprung unterscheidet man drei Teile. Die Pars clavicularis (innere
zwei Drittel des Schlüsselbeins), die Pars sternocostalis (Brustbein und 2.-7.
Rippenknorpel) und die Pars abdominalis (vorderes Blatt der Rektusscheide).
Der Ansatz befindet sich an der Crista tuberculi majoris humeri.
5

Bei herabhängendem Arm gibt es im Muskel absteigende, quere und
aufsteigende Fasern. Bei abduziertem Arm verlaufen fast alle Fasern in die
gleiche Richtung und ziehen den Arm nach vorn (z.B. beim Schwimmen). Ist
der Arm über die Horizontale erhoben, wirken die Teile der Muskeln in eine
Richtung. Der gehobene Arm wird mit großer Kraft nach vorn bewegt (z.B. alle
Hieb- und Stoßbewegungen). Sind beide Arme fixiert, können die beiden
großen Brustmuskel den Körper nach oben ziehen (z.B. beim Klettern). Das
Punctum Fixum und Punctum mobile werden vertauscht. Dies erfolgt auch,
wenn die Arme fixiert sind und dadurch der Muskel die Rippen nach oben zieht
und somit als Atemhilfsmuskel dient. Die Pars sternocostalis übernimmt diese
wichtige Aufgabe. [LEU00], [HLG75]
2.5.2 Musculus deltoideus
Der zweite Muskel ist der Musculus deltoideus. Er hat seinen Ursprung an drei
Stellen des Schultergürtels und legt sich wie ein Mantel um das Schultergelenk
und den Proc. Coracoideus. Löst man ihn ab und breitet ihn aus, hat er eine
dreieckige Form. Daher auch die Bezeichnung Deltamuskel. Nach dem
Ursprung unterscheidet man ihn in drei Teile. Die Pars clavicularis, dieser Teil
entspringt von der Clavicula und zieht mit parallelen Fasern abwärts. Die Pars
acrominalis ist kurzfaserig und durch eingelagerte Sehnenplatten mehrfach
gefiedert. Sie besitzt eine besonders grobe Bündelung der Fasern. Der dritte
Teil ist die Pars spinalis. Sie entspringt von der Schulterblattgräte (Spina
scapulae) und verläuft parallelartig und feingebündelt.
Der Ansatz der drei Teile befindet sich an der Rauhigkeit des
Oberarmknochens (Tuberositas deltoidea humeri). Der Deltamuskel ist
anatomisch ein Muskel, man kann ihn aber funktionell in mehrere Teile
zerlegen. Die Pars clavicularis und die Pars spinalis können sich wie
Antagonisten gegeneinander verhalten. Der Muskel ist irgendwie an allen
Bewegungen im Schultergelenk beteiligt. Der Deltamuskel ist für den
Zusammenhalt des Schultergelenks der wichtigste Muskel. Lähmung oder
Atrophie führt zur Bildung eines Schlottergelenkes. [LEU00], [HLG75]
6

2.5.3 Musculus latissimus dorsi / Musculus teres major
Ein weiterer bedeutsamer Muskel ist der Musculus latissimus dorsi. Er liegt
unmittelbar unter der Haut an der dorsalen und lateralen Fläche des Thorax und
wird somit als großer Rückenmuskel bezeichnet. Deren Ursprünge findet man
am Angulus inferior scapulae, am Dornfortsatz des 7.-12. Brustwirbels, an der
Fascia thoracolumbalis, an der Crista iliaca und an der (9.) 10.-12. Rippe. Der
Muskel zieht bis zur Crista tuberculi minoris humeri und findet dort seinen
Ansatzpunkt. Der große Brustmuskel zieht den Arm nach hinten, wie z.B. beim
Ausholen zu Stoß- und Wurfbewegungen. Außerdem wird der erhobene Arm
nach unten gezogen und er kann den Arm Einwertsdrehen. Durch das
gleichzeitige Einwertsdrehen und Rückwärtsziehen, kann er die Hand zum
Rücken und Gesäß führen.
Der Musculus teres major hat den gleichen Ansatz, Innervation und Funktion
wie der Musculus latissimus dorsi, daher wird er als „Brudermuskel“ bezeichnet.
Wenn man die Arme auf den Rücken verschränkt, zeichnet er sich als rundliche
Wulst am unteren Schulterblattwinkel ab. [LEU00], [HLG75]
2.5.4 Musculus supraspinatus
Der nächste Muskel, der betrachtet werden soll ist der Musculus supraspinatus
(Obergrätenmuskel). Er hat seinen Ursprung an der Fossa supraspinatua
scapulae und zieht zum Tuberculum majus humeri. Dieser Muskel füllt die
Fossa supraspinata aus. Seine kräftige Endsehne zieht über den oberen Teil
der Schultergelnkkapsel zum Tuberculum majus humeri. Er abduziert den Arm
und kann bei Lähmung des Deltamuskels stellvertretend den Pars acrominalis
übernehmen. [LEU00], [HLG75]
2.5.5 Musculus infraspinatus / Musculus teres minor:
Der Musculus infraspinatus (Untergrätenmuskel) ist ein weiter Muskel der auf
das Schultergelenk wirkt. Seinen Ursprung findet er an der Fossa infraspinata
scapulae, welche er ausfüllt, und hat seinen Ansatz am Tuberculum majus
7

humeri. Der mittlere Teil des Muskels ist kurzfaserig gefiedert und der obere
und untere Teil sind parallelfaserig. Er wird von einer sehr derben Fascia
infraspinata bedeckt. Seine Sehne bedeckt den dorsalen Teil der
Schultergelenkkapsel und setzt ebenfalls am Tuberculum majus an. Dieser
Muskel übernimmt die Außenrotation des Armes.
Ebenfalls als Außenrotator dient der Musculus teres minor. Dieser ist sehr
schmal und entweder mit dem M. infraspinatus verwachsen oder durch eine
Scheidewand getrennt. Seine Sehne verhält sich zum Schultergelenk, wie die
des M. infraspinatus. [LEU00], [HLG75]
2.5.6 Musculus subscapularis
Der Musculus subscapularis (Unterschulterblattmuskel) bildet ein Muskelpolster
für die Scapula zu den Rippen hin. Er ist mehrfach gefiedert. Seine kräftige
Endsehne verschmilzt mit der vorderen Wand der schultergelenkkappsel und
setzt am Tuberculum minus an. Der Ursprung ist an der Fascies costalis
scapulae und der Ansatz am Tuberculum minus humeri. Der Muskel wirkt
innenrotierend. [LEU00], [HLG75]
2.5.7 Musculus coracobrachialis
Der letzte Muskel, der auf das Schultergelenk Einfluss nimmt, ist der Musculus
coracobrachialis. Der Hakenarmmuskel entspringt zusammen mit dem kurzen
Kopf des M. bizeps brachii von der Spitze des Proc. Coracoideus. Er ist für die
Innenrotation zuständig und kann je nach der Stellung im Schultergelenk den
Arm abduzieren oder adduzieren. [LEU00], [HLG75]
2.6 Rotatorenmanschette
Die Rotatorenmanschette bildet das haubenförmige Dach des eigentlichen
Schultergelenks und setzt sich aus den vier vom Schulterblatt zum Tuberculum
8

majus bzw. des Oberarmknochen ziehenden Muskeln mit ihren Sehnen
zusammen.
Die vier Muskeln lauten:
• M. subraspinatus
• M. infraspinatus
• M. teres minor
• M.subscapularis
[LEU00], [HLG75]
Abbildung 3 Rotatorenmanschette [wwwMc]
2.7 Schleimbeutel in der Umgebung des Schultergelenks
Folgende Schleimbeutel befinden sich in der Umgebung des Schultergelenks:
• Bursa subacromialis
• Bursa subdeltoidea
• Bursa m. subscapularis subtendinea
• Bursa m. infraspunati subtendinea
9

• Bursa m. teretis majoris subtendinea
• Bursa m. latissimi dorsi subtendinea
• Bursa subcutanea acromialis
[HLG75]
2.8 Gelenkmechanik des Schultergelenks
Tabelle 2 Gelenkmechanik [HLG75]
10

3 Krankheitsbilder der PHS
Bei der Periarthropathia handelt es sich um 5 verschiedene Krankheitsbilder, für
die der Oberbegriff Periarthropathie geprägt wurde.
Da das Schultergelenk am häufigsten von der Periarthritis betroffen ist, spricht
man von P.humeroscapularis (PHS). Für die PHS gibt es keine einheitlichen
Ursachen. Möglich sind folgende Krankheitsbilder:
• Degenerative Veränderungen der Rotatorenmanschette
(Ab dem 30. Lebensjahr als Verschleißerscheinung)
zunehmende Einklemmung von Muskeln der Rotatorenmanschette zwischen
Gelenkkopf und Gelenkpfanne (vor allem der Supraspinatussehne, vgl.
Impingement-Syndrom)
• Degenerative Veränderungen der Sehnen und Sehnenansätze
(vor allem Bicepssehne und Subcapularissehne)
mit: z. B.: Tenosynovitis, Tendovaginitis oder Bursitis
• Verkalkung der Rotatorenmanschette / Sehnenansätze der Muskeln
z.B.: Kalkeinlagerungen in der Supraspinatussehne
• Rotatorenmanschettenruptur
z.B.: Zerreißungen, Rupturen an den Sehnen und Muskeln
• Schultersteife
(PHS ancylosans, engl.: Frozen Shoulder = Veränderungen der
Gelenkkapsel) [HSB99] In anderer Literatur findet man die Unterscheidung
von primärer und sekundärer Schultersteife. Primäre Schultersteife ist ein
eigenständiges Krankheitsbild, weil andere Ursachen zugrunde liegen,
welche nicht genau bekannt sind (diskutiert werden genetische
Dispositionen bzw. lokale Immunreaktionen) Primäre Schultersteife = PHS
ancylosans, Frozen Shoulder, fibröse Schultersteife. Es kommt zu
degenerativen Veränderungen der Gelenkkapsel. Diese Erkrankung verläuft
in drei Phasen und dauert etwa 1 Jahr. [wwwSmf]
11

3.1 P. h. tendopathia simplex
Diese Form der PHS äußert sich mit nachts betonten, subakuten oder
chronischen Spontanschmerzen, sowie Schmerzen bei bestimmten
Bewegungen. Typische Druckschmerzpunkte führen zu einer Unterteilung in
drei Syndrome.
Bei dem Supraspinatussehnensyndrom (SSP-Syndrom) treten Schmerzen bei
der Abduktion des Armes zwischen 60° und 120° auf (schmerzhafter Bogen).
Es entsteht ein Schmerz beim Drücken auf die Supraspinatussehne unterhalb
des Akromions und am Ansatz am Tuberculum majus. Im Röntgenbild werden
Aufrauungen des Tuberculum majus und Verkalkung in der Umgebung deutlich.
Das Bizepslongus- Syndrom weist Schmerzen bei der Beugung und Supination
des Unterarms. Möglich ist es, dass Schmerzen bei Bewegungen gegen einen
Widerstand, sowie bei Druck auftreten. Eine verdickte Sehne kann dargestellt
werden.
Das letzte Syndrom ist das Bizeps-brevis-Syndrom. Hier treten Schmerzen bei
der Adduktion und Anteversion im Schultergelenk eventuell auch gegen
Widerstände oder bei Druck auf dem Ursprung des Processus coracoideus.
3.2 P.h.acuta
Es handelt sich um eine akute Entzündungsreaktion. Hier verkalkt eine Sehne
durch Blutunterversorgung. Außerdem können Kalkherde den Schleimbeutel
durchbrechen. Abwechselnd treten heftige akute Schmerzen (durch
Kalkherddurchbruch) und Schwellungen auf. Ansonsten verläuft diese Form
relativ beschwerdefrei. Im Röntgenbild kann ein Kalkschatten erkennbar
gemacht werden.
3.3 P.h. pseudoparetica
Bei dieser Form liegt eine Ruptur der Rotatorenmanschette vor. Ursache ist
somit eine Teil- oder Totalruptur einer Sehne infolge von Trauma oder
Degeneration. Es liegt ein heftiger Schmerz nach mäßiger Anstrengung vor.
Nachts verstärkt sich der Schmerz noch zusätzlich. Eine aktive Abduktion des
12

Armes ist nicht möglich. Häufig sind es chronische Beschwerden, die Monate
bis Jahre andauern können.
3.4 P.h ankylosans
Die Gelenkkapsel ist geschrumpft und verursacht dadurch eine komplette
Blockierung bei passiver und aktiver Bewegung der Schulter. Eine
Schrumpfung kann durch längere Ruhigstellung, neurologische Erkrankungen,
durch verschiedene Medikamente oder infolge von Unfällen zu Stande
kommen. Am Anfang der Krankheit sind die Schmerzen hartnäckig. Wochen
später nimmt der Schmerz ab, allerdings die Bewegungseinschränkung zu.
Monate später blockiert das Schultergelenk mit weigehender Schmerzfreiheit.
Die schrittweise Zurückgewinnung der aktiven und passiven Bewelichkeit
dauert bis zu 2 Jahren. Der Patient erhält eine Abduktionsschiene zur
Vermeidung von Verlötungen der angrenzenden Weichteile. [PR04]
13

4 Ursachen der PHS
Die Ursache der Periarthropathia humeroscapularis bleibt in vielen Fällen
ungeklärt. Sie lässt sich gehäuft nach einer Ruhigstellungsphase des
Schultergelenkes nach Entzündungen oder Verletzungen beobachten.
Außerdem tritt sie gehäuft nach schweren Belastungen des Schultergelenkes
auf, wie z.B. nach jahrelangem Umgang mit Presslufthämmern.
Weitere vermutete Auslöser der Frozen Shoulder sind vorangegangene
Virusinfektionen, das Heben schwerer Lasten, Überkopfsportarten wie Tennis
oder Akrobatik sowie Überlastungen des Schultergelenkes durch häufige
Wiederholungen bestimmter Bewegungsabläufe. Traumatische oder
degenerative Veränderungen am und um das Schultergelenk, können
Sehnenentzündungen, Risse, Einrisse oder die Verkalkung der Ansätze sein.
Außerdem können Schleimbeutelentzündungen, Einklemmen der Muskeln der
Rotatorenmanschette, Kapselschrumpfung infolge anderer
Schultergelenkserkrankungen oder Frakturen mit Schädigung umliegender
Weichteile auftreten.
Die Gelenkkapsel, die Gelenkhaut und die Sehnen sind geringgradig entzündet,
was an der Kapsel und am Oberarmkopf zu Verklebungen führt. In einem
späteren Stadium schrumpft die Gelenkkapsel.
Die Erkrankung tritt vorwiegend zwischen dem vierzigsten und sechzigsten
Lebensjahr auf und betrifft in erster Linie Frauen. [wwwAok]
14

5 Symptome
Krankheitsbilder können einzeln, gleichzeitig, aber auch aufeinander folgend
auftreten. PHS kann akut oder chronisch-rezidivierend auftreten. Es gibt
gemeinsame und unterschiedliche Symptome.
5.1 Gemeinsamkeiten
Die Gemeinsamkeiten der Symptome der PHS: Schmerzen, aktive und passive
Bewegungseinschränkungen. [HSB99]
5.2 Unterschiede
Die Unterschiede liegen in der Intensität der Schmerzen(heftig, akut, oder
unterschwellig mehr oder weniger vorhanden), im zeitlichen Rahmen und ihrer
Lokalisation (wo befindet sich der Schmerz, stahlt er über den ganzen Arm
aus). Ein weiterer Unterscheidungspunkt ist die Art der Schmerzen, wie z.B.
Druck- oder Ruheschmerz, Belastungsschmerz, nächtlicher Schmerz beim auf
die Seite drehen. [HSB99]
5.3 Andere Symptome können sein
Eine häufige Überwärmung und Schwellung des Gelenkes, Einschränkung der
Rotationsbewegung, Bewegungseinschränkung durch Schonhaltung/
Ruhigstellung, (Schonhaltung: Abduktion im SG, Flexion im EBG),
Muskelatrophien, Gelenkkontrakturen, schmerzhafter Bogen (painful arc), z.B.:
Schmerzen beim Abspreizen und Anheben des Armes zw. 60° und 120°,
Störungen bis in die Finger in Form von Parästhesien und tropischen
Störungen. [HSB99]
15

6 Diagnostik
Die Diagnostik wird häufig vom Allgemeinmediziner gestellt. Es erfolgt eine
Anamnese des Patienten zu seinen Beschwerden (Schmerzanamnese). Hier
wird sich erkundigt ob der Schmerz bei Ruhe, bei Bewegung oder bei Druck
auftritt. Danach erfolgt eine körperliche Untersuchung des Arztes um die
Schmerzpunkte zu lokalisieren und das betroffene Gebiet einzuschränken. Die
einzelnen Unterfunktionen des Armes werden z.B. durch den Schürzen- oder
Nackengriff überprüft. Sowohl die aktive als auch die passive Beweglichkeit
zeigt sich bei der körperlichen Untersuchung deutlich eingeschränkt. Ein
typisches Bild ist der schmerzhafte Bogen, hierbei hat der Patient Schmerzen
beim Abspreizen und Anheben des Armes bei ca. 60° - 100°. Ergänzend
werden Röntgenaufnahmen vorgenommen, die dann zur Diagnosestellung
meist schon ausreichen. Das Röntgen erfolgt in drei Ebenen. Bei der
bildgebenden Diagnostik sind eventuell so genannte Kalkdepots
(Kalkablagerungen im Gelenk) im Röntgenbild als Zufallsbefund nachweisbar.
Wenn dies nicht ausreicht, Zweifel bestehen oder eine Operation vorgenommen
werden muss, werden noch andere bildgebende Untersuchungsmethoden
hinzugezogen, wie die Sonographie, CT oder MRT. Die Sonografie erfolgt um
Veränderungen der Rotatorenmanschette, Bizepssehne und Bursa
subacromialis/ subdeltoidea sichtbar zu machen. Das MRT der Schulter erfolgt
zur weiteren Differenzierungen des pathologischen Geschehens im
subacromialen Raum. [wwwAok], [wwwSchmez]
16

7 Therapie
7.1 Ziele
Das Therapieziel ist das die Schulterbeweglichkeit erhalten bleibt und keine
Kontrakturen entstehen. Außerdem versucht man den aktiven schmerzfreien
Bewegungsausmaß zu erweitern und eine größtmögliche Selbstständigkeit in
den AdL’s zu ermöglichen. Dabei soll der betroffene Arm im physiologisch
günstigsten Sinn mit einbezogen werden. [HSB99]
7.2 Konservative Therapie
Bei der konservativen Therapie handelt es sich um eine ärztliche Behandlung
unter Vermeidung einer Operation. Hierbei wird mit Analgetika, Antiphlogistika
und NSAR behandelt. Analgetika sind schmerzstillende Medikamente.
Antiphlogistika sind entzündungshemmende Medikamente. NSAR sind
nichtsteroidale Antirheumatika wie z.B. Acetylsalizylsäure (ASS) (Asperin).
Diese konservative Therapie wird bei akuter PHS angewendet.
7.3 Physikalische Therapie
Die Physikalische Therapie ist eine arzneilose Therapie, wie z.B. Wasser und
Strom. Bei akuter PHS behandelt man die Patienten mit Krankengymnastik,
Elektrotherapie und Kältebehandlung. Bei Patienten mit chronischer PHS
werden Wärmebehandlungen durchgeführt. Man unterscheidet deshalb
zwischen akuter und chronischer PHS, weil es wichtig ist, Patienten mit akuter
PHS nicht mit Wärme zu behandeln, sondern mit Kälte. Aus dem Grund, da die
akute Phase die Entzündungsphase ist. Des Weiteren setzt man noch
Bewegungstherapie und Bewegungsbäder ein. Dabei ist individuell zu
entscheiden, ob passiv, assistiv oder aktiv therapiert wird. Passive
Bewegungstherapie bedeutet, dass der Patient geführt wird. Unter aktiver
Bewegungstherapie versteht man, dass der Patient selbst tätig, oder wirksam
wird. Das bedeutet, ich bringe den Patienten dazu, sich mit eigener Muskelkraft
17

zu bewegen. Mit assistiver Bewegungstherapie ist eine „Mischform“ aus aktiver
und passiver Bewegungstherapie gemeint. Sie kommt zum Einsatz, wenn die
eigene Muskelkraft noch nicht ausreicht. Der Ergotherapeut gibt hierbei
zusätzlich Kraft, bis der Patient es selbst, also aktiv kann. Man therapiert bei
der assistiven unter Aufhebung der Eigenschwere, wie z.B. mit Armschlinge
oder Helparm. Ziel oder die wünschenswerteste Therapieform ist immer die
aktive Therapie. Kontrakturprohylaxe bzw. Kontrakturbehandlung ist auch eine
Form der physikalischen Therapie, z.B. durch Lagerung in Abduktion mit der
Abduktionsschiene. Das Selbsthilfetraining und die Anwendung der
propriozeptiven neuromuskulären Faszilitation ist auch eine wichtige Form der
physikalischen Therapie.
7.4 Strahlentherapie
Je früher die Strahlentherapie eingesetzt wird, desto erfolgreicher ist sie. Dabei
ist zu beachten, dass eine niedrig dosierte Strahlentherapie zum Einsatz
kommt.
7.5 Akupunktur
Je akuter die Beschwerden sind, umso häufiger sollten die Behandlungen
erfolgen. Notfalls sind bis zu tägliche Sitzungen angebracht.
7.6 Operative Therapie
Operative Therapie bedeutet, durch chirurgischen Eingriff. Diese Art von
Therapie ist selten notwendig. Man beschränkt sich auf Fälle wo Strukturen im
Bereich des Schultergelenks dauerhaft geschädigt sind. Damit sind z.B.
Rupturen, Zerreissungen der Sehnen und Muskeln der Rotatorenmanschette,
sowie Einklemmungen und Frakturen der Knochen gemeint. Bei Kalkdepots
erfolgt die Operation meist erst dann, wenn 3 Monate erfolglos mit
konservativer Therapie behandelt wurde. Die Kalkdepots treten häufig in der
Sehne des M.supraspinatus auf. Dieses operative Verfahren nennt man
18

Akromioplastik. Man kann sich das so vorstellen, dass der Humeruskopf am
Akromion schleift, weil der „Zwischenraum“ zu klein ist. Deshalb entfernt man
einen Teil des Akromions. Dieser störende Teil wird mit einer Zange
abgehämmert bzw. abgeknappert. Es erfolgt dann eine Ruhigstellung auf der
Thoraxabduktionsschiene. Eine längere Ruhigstellung postoperativ ist dann
erforderlich, wenn die Sehnen abgelöst und refixiert wurden. Bei einer
Rotatorenmanschettenruptur mit einem geringen Schädigungsgrad ist keine
Operation notwendig. Es ist ausreichend mit konservativer Therapie
vorzugehen. Bei umfassenden Schädigungen sollte man eine operative
Versorgung überlegen.
7.7 Arthroskopische Schulterstabilisierung
Der Begriff Arthroskopie bedeutet so viel wie, Betrachtung der Gelenkstrukturen
bzw. eines Gelenkraumes mit Hilfe eines Endoskopes. Dies kann man sich
vorstellen wie ein Gelenkspiegel. Dabei wird die Optik ins Gelenk gebracht und
mit Kochsalz gespühlt. Dieses hat zur Folge, dass die Gelenke sichtbar
gemacht werden mit Hilfe einer Kamera. Zusätzlich zu MRT wird bei allen fünf
Krankheitsbildern immer erst Arthroskopie angewandt, welche zur Absicherung
der Diagnose dient. Die Operation wird nach Möglichkeit in Intubationsnarkose
(es wird kein Tubus gelegt, da die Operation nicht sehr zeitaufwendig ist)
durchgeführt, um Bewegungen des Patienten weitestgehend auszuschalten.
Gelagert werden die Patienten auf dem Rücken in halbsitzender Position, die
sogenannte Beach-Chair-Position. Der zu operierende Arm wird in einem
Schulterhalter am Handgelenk fixiert und kann hierbei in beliebiger Position
eingestellt werden. Der Arm und die Schulter werden während der Operation in
fixierter Rotation und mit leicht abduziertem Arm im Mc. Connel/ Schulterhalter
gelagert, so dass sie immer und von allen Seiten gut zugänglich ist.
7.8 Nachbehandlung der Schulterstabilisierung
Dem Patienten wird unmittelbar ein Gilchrist-Verband angelegt, der zunächst 24
Stunden belassen wird und weitere 2 Wochen noch nachts getragen wird. Am
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1. oder 2. postoperativen Tag wird mit Pendelübungen in 45 Grad Innenrotation
begonnen, wobei eine maximale Flexion und Abduktion bis 45 Grad erlaubt ist.
Diese Limitierung besteht bis einschließlich der 3. Woche. Die Rotation kann
dann bis zur Neutralstellung erweitert werden und ab der 6. Woche bis zur 12.
Woche bis zur vollen Außenrotation bei maximal 90 Grad Abduktion geübt
werden. Überkopfsportarten ohne Körperkontakt sind nach dem 3. Monat
erlaubt. Kontaktsportarten erst ab dem 6. Monat. [wwwPhs2],[wwwWiki]
20

8 Prophylaxe
Insbesondere bei älteren Patienten sollt eine Ruhigstellung der Schulter nach
Unfällen auf das Mindeste reduziert werden und baldmöglichst mit den
Bewegungsübungen begonnen werden, bevor sich eine Versteifungstendenz
des Schultergelenks äußert. Deshalb ist neben der medizinischen Behandlung
der Erkrankung die physiotherapeutische Begleittherapie (Krankengymnastik)
ein unverzichtbarer Faktor. Außerdem sollten keine falschen Bewegungen
ausgeführt werden, die sich negativ auf das Schultergelenk auswirken könnten
bzw. dadurch dieses ständig stark belastet.
[wwwAok], [PR04]
21

9 Ergotherapeutische Behandlungsmaßnahmen
9.1 Befundaufnahme
• Aktiver und passiver Bewegungsbefund
Dabei sollte bis zur Schmerzgrenze (nach Neutral-Null-Methode) und über
Schmerzgrenze hinaus gemessen werden. Zur Befundaufnahme gehören die
Beurteilung des physiologischen Bewegungsablaufes, die Überprüfung der
aktiven Bewegung in den benachbarten Gelenken, sowie die Befundung von
Gebrauchsbewegungen (z.B. Schürzengriff, Nackengriff). Außerdem ist das
Beschreiben und Beobachten von Ausweich- und Ersatzmechanismen wie
z.B. wo beginnen sie und wie sehen sie aus, für die Befundaufnahme
relevant.
• Greifkraftmessung der betroffenen Seite
Dies wird mittels dem Therapeutischen Händedruck (überkreuzt von beiden
Seiten) durchgeführt. Man kann die Kraftmessung nach Janda in 6 Stufen
einteilen.
• Überprüfung der Sensibilität
Die Sensibilität kann man an Hand von speziellen Testverfahren prüfen
(testen).
• Beschreibung des Schmerzes
Der Patient soll den Schmerz beschreiben und Angaben wie z.B. heftig, akut,
unterschwellig, mehr oder weniger vorhanden äußern. Dabei ist auch auf die
Stärke des Schmerzens zu achten und in welchen Abständen sie auftreten.
• Überprüfen der Selbsthilfemöglichkeiten
• Sichtbefund
Der Ergotherapeut sollte bei der Grundhaltung einen Vergleich beider
Schultern durchführen. [HSB99]
22

9.2 Behandlungsziele
Eine Erweiterung des aktiven schmerzfreien Bewegungsausmaßes,
Verhinderung von Kontrakturen, Erreichen der größtmöglichen
Selbstständigkeit in den Aktivitäten des täglichen Lebens unter aktiver
Einbeziehung des betroffenen Armes sind wichtige Behandlungsziele. Unter
anderem ist eine begleitende Ergotherapie mit dem Ziel der
Schultermobilisierung notwendig. [HSB99]
9.3 Behandlungsgrundsätze
Schmerzen beachten, aber kontrollierte aktive (evt. assistive)
Bewegungsführungen an den Grenzen des Bewegungsausmaßes durch zu
führen ist ein Behandlungsgrundsatz. Der Ergotherapeut sollte den Patienten
dazu anhalten, das Schultergelenk viel selbstständig zu bewegen. Ein weiterer
Behandlungsgrundsatz ist es, Pausen mit Lockerungsübungen zwischendurch
ein zu legen. Der Patient sollte dabei Überforderung vermeiden, welche sie
meistens nicht zu geben! Bewegungsausmaß ohne Ausweichbewegungen
Schritt für Schritt vergrößern, dabei ist auf Ausweichmechanismen zu achten,
wie z.B. nicht über den Rumpf arbeiten. Ein kontinuierlicher Bewegungsablauf
also keine Stauch- und Schlagbewegungen, sollten eingehalten werden. Bei
Halswirbelsäulenbeteiligung muss ein größerer Abstand zum Werkstück
eingehalten werden, um eine Hyperlordosierung (= übermäßige Bewegung der
HWS nach vorn) zu vermeiden.
Bilaterales Arbeiten verhindert Ausweichbewegungen und schafft durch
beidseitige Innervation ein besseres Ergebnis. Das bedeutet, mit beiden
Händen gleichzeitig arbeiten, z.B. im Faltgriff oder Betgriff.
Parallel zur Behandlung immer wieder den Selbsthilfestatus abklären
(anziehen, Haare kämmen, usw.) [HSB99]
9.4 Behandlungsmethoden
Behandlungsmethoden für PHS- Kranke in der Ergotherapie sind:
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• Gelenkmobilisation
• Muskelfunktionstraining
• Sensibilitätsschulung
• Koordinationsschulung
[HSB99]
9.5 Behandlungsmedien
Weben
Beim Weben ist auf physiologische Sitzhaltung zu achten, d.h. adaptierbare
Tische und Stühle. Arbeiten am Tischwebrahmen und hoch hängenden
Webrahmen bietet die meisten Bewegungsmöglichkeiten. Der Grund für einen
hoch hängenden Webrahmen ist das der Patient hoch greifen muss um ein
großes Bewegungsausmaß im Schultergelenk zu erzielen. Dabei darf die Lehne
des Stuhles die Bewegungen des Armes nicht einschränken. Weben ist wichtig
für die Feinmotorik, unter Einbeziehung hoher Bewegungsanforderungen.
Dabei ist zu achten, dass mit langen Fäden gearbeitet wird, um großräumige
Bewegungen im Schultergelenk zu erreichen.
Peddigrohr
Peddigrohr- Arbeiten bietet nicht so viele Bewegungsmöglichkeiten wie das
Weben. Dabei ist besonders auf weit ausholende Bewegungen des Patienten
im Schultergelenk zu achten. Der Therapeut sollte auf Veränderungen der
Belastung durch wechselseitiges Arbeiten achten z.B. eine Runde fitzen mit
rechts, dann eine Runde mit links im Uhrzeigersinn.
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Funktionelle Spiele
Hierbei kommen große Dübelspiele die auch höhenverstellbar angebracht
werden zum Einsatz. Die Dübel werden aus verschiedenen Ebenen angereicht
und in unterschiedlichen Ebenen abgelegt, z. B. große Solitär . Das Spiel Solitär
kann man auch in hoch hängender Haltung spielen, so dass der Patient nach
vor greifen muss. Dies erfordert wieder ein zusätzliches Bewegungsausmaß.
Drucken mit adaptierten Stempeln
Arbeiten mit Rassierschaumübungen
Hierbei ist auf einen geringen Widerstand zu achten.
Holzarbeiten
Weitere Behandlungsmedien sind z.B. Holzarbeiten wie Hobeln und Schmirgeln
in unterschiedlichen schrägen Ebenen und an unterschiedlichen schräg- und
höhenverstellbaren Hobelbänken. Dabei muss sich der Ergotherapeut
versichern, dass der Patient nicht in die Schmerzgrenze hineinarbeitet. Diese
Holzarbeiten haben hohe Anforderungen und sind nicht in der
Entzündungsphase vorzunehmen, da in der Entzündungsphase nur
Kältebehandlungen zu empfehlen sind. [HSB99]
9.6 Behandlungshilfen
Unter Behandlungshilfen versteht man, den Helparm, höhenverstellbare und
schrägverstellbare Tische, sowie Stühle mit gerader Rückenlehne und
Armschnitten. Die Lehne soll Ausweichbewegungen bewusst machen und
verhindern. Dabei sitzt der Patient mit 90° gebeugtem Hüft-, Knie- und
Sprunggelenk. Der Helparm hebt das Eigengewicht der Arme auf (er bewegt
sich mit). Diesen kann man im Stehen oder Sitzen anwenden. Die Aufhängung
der Arme kann variiert werden. Das Ziel des Helparmes ist es, das Vergrößern
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des aktiven, schmerzfreien, physiologischen Bewegungsausmaßes. Primär im
Schultergelenk, unter vollständiger oder teilweise Aufhebung der Schwerkraft.
Ein weiters Ziel ist der Erhalt und das Vergrößern der Muskelkraft im Bereich
der das Schultergelenk umgebenden Muskulatur. [HSB99]
9.7 Wichtige klinische Tests bei der Schulteruntersuchung
An Hand des Nacken- und Schürzengriffs (Lift- off- Test) kann man die
Beweglichkeit der Schulter feststellen. Weitere Testverfahren sind der Jobe-
Test und der Belly- Press- Test. [HSB99]
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Quellenangaben
[HLG75] “Taschenbuch der Anatomie”
Voss, Herrlinger, VEB Gustav Fischer Verlag Jena, Band1,
15.Auflage, 1975
[HSB99] “Ergotherapie in der Orthopädie”
Hasselblatt, Bildungsverlag EINS, 3.Auflage, 1999
[LEU00] “Systematische und funktionelle Anatomie”
G.Leutert, W.Schmidt, Urban und Fischer, 9.Auflage, 2000
[PR04] Pschyrembel,Walter de Gruyter, 260.Auflage,2004
[SAD01] “Lexikon:Medizin und Gesundheit”
Prof. Dr. med. J. P. Schade, Serges Medien, 2001
[wwwAok] www.aok.de/bund/tools/medicity/diagnose.php?icd=5713
[wwwMc] www.myogenic.de/artikel/Schulterschmerzen
[wwwPhs1] www.periarthropathia-humeroscapularis.de
[wwwPhs2) www.periarthritis-humeroscapularis.de
[wwwSchmez] www.schmerznetz.at/view.php?name=IndikationenPHS
[wwwSmf] www.smf-cme.ch
[wwwWiki] www.wikipedia.de
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