Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe - Stadt ...

Stand 20.07.2011
Antrag auf Leistungen
für Bildung und Teilhabe
Füllen Sie diesen Antrag (ohne die grau unterlegten Felder) in
Druckbuchstaben aus.
Bitte geben Sie an, für welche Person die Leistungen beantragt
werden. Für jede Person ist ein eigener Antrag zu stellen.
Mit dem Antrag können mehrere Leistungen beantragt werden.
Ein Anspruch besteht frühestens ab Beginn des Monats, in dem
der Antrag gestellt wird. Leistungen können für Schülerinnen und
Schüler bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres beantragt werden,
wenn diese eine allgemein- oder berufsbildende Schule besuchen
GE
Tag der Antragstellung Dienststelle
Eingangsstempel
Stadt Gelsenkirchen
Referat Erziehung und Bildung
Kurt-Schumacher-Str. 2, Gelsenkirchen
Name, Vorname, Adresse der Antragstellerin/ des Antragstellers (Eltern, Erziehungsberechtigte)
Name Vorname
Referat Erziehung und Bildung
und keine Ausbildungsvergütung erhalten. Gleiches gilt für Kinder,
die eine Kindertageseinrichtung besuchen. Unter dem Begriff
„Kindertageseinrichtung“ sind sowohl Kindergärten als auch alle
anderen Formen der Kinderbetreuung bei Tagesmüttern oder ähnlichen
Einrichtungen zu verstehen. Die Leistungen zur Teilhabe am
sozialen und kulturellen Leben (Punkt F) können nur für Kinder
und Jugendliche erbracht werden, die noch nicht volljährig (unter
18 Jahre) sind.
I. Für folgende Person (Schülerin/Schüler/Kind/Jugendliche/r) werden Leistungen nach § 28 SGB II
in Verbindung mit § 6b Bundeskindergeldgesetz für Bildung und Teilhabe beantragt.
Name Vorname Geburtsdatum
Straße, Hausnummer PLZ, Wohnort
Die/Der Leistungsberechtigte besucht folgende allgemein-/berufsbildende Schule Kindertageseinrichtung
Name der Schule/Einrichtung Anschrift der Schule/Einrichtung
II. Die unter I. genannte Person erhält
Arbeitslosengeld II/ Sozialgeld gemäß zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II)
Nummer der Bedarfsgemeinschaft Familienname, Vorname der Antragstellerin/des Antragstellers
Wohngeld (bitte Kopie des Wohngeldbescheides beifügen)
Wohngeldnummer Familienname, Vorname des Wohngeldberechtigten
Kindergeldzuschlag (bitte Kopie des Bescheides über Kindergeldzuschlag beifügen)
Kindergeldnummer Familienname, Vorname des Kindergeldberechtigten
Grundsicherung
Aktenzeichen Familienname, Vorname des Leistungsempfängers
III. Es werden folgende Leistungen für Bildung und Teilhabe beantragt (bitte ankreuzen)
für eintägige Ausflüge und mehrtägige Klassenfahrten der Schule/Kindertageseinrichtung – siehe A
für Schulbedarf (Schulbedarfspaket, erstmals zum 01.08.2011) – siehe B
für Schülerbeförderung – siehe C
für eine ergänzende angemessene Lernförderung – siehe D
für gemeinschaftliches Mittagessen in der Schule oder Kindertageseinrichtung – siehe E
zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben (Aktivitäten in Vereinen, Musikunterricht, Freizeiten, o.ä.) – siehe F

A Ergänzende Angaben für Ausflüge Klassenfahrten der Schule/Kindertageseinrichtung
Mit der Bewilligung werden die Kosten für alle eintägigen Ausflüge der Schule/Kindertageseinrichtung bis zum Ende des
Bewilligungszeitraums bzw. Kosten für mehrtägige Fahrten der Schule im Rahmen der schulrechtlichen Bestimmungen und
entsprechende Fahrten von Kindertageseinrichtungen übernommen.
Bitte eine Bestätigung der Schule bzw. der Kindertageseinrichtung über Art, Dauer und Kosten der Klassenfahrt –
einschliesslich Bankverbindung der Schule/Kindertageseinrichtung – beifügen.
B Ergänzende Angaben für das Schulbedarfspaket (erstmals zum 01.08.2011)
Die Leistung für den Schulbedarf wird durch zwei Zahlungen im Jahr gewährt: 70 € erhalten die Eltern zum 1. August
und 30 € zum 1. Februar eines Jahres.
Bitte fügen Sie bei der ersten Antragstellung und nach Ende der Vollzeitschulpflicht eine Schulbescheinigung bei.
Für die Überweisung des Schulbedarfspakets geben Sie bitte Ihre Bankverbindung an:
Kontonummer Bankleitzahl Geldinstitut Kontoinhaber
C Ergänzende Angaben zur Schülerbeförderung
Hierzu zählt nicht der Eigenanteil für das sogenannte Schokoticket!
Für die unter I genannte Person entstehen Kosten für den Schulweg in Höhe von € monatlich
Für die unter I genannte Person wird ein Zuschuss von Dritten (z. B. vom Kreis oder Land) zu den Beförderungskosten
in Höhe von € monatlich gewährt.
Fügen Sie bitte jeweils entsprechende Nachweise bei (z. B. Bescheid des Schulträgeres/Quittung).
Berücksichtigt werden die für den Besuch der nächstgelegenen Schule des gewählten Bildungsgangs entstehenden
Beförderungskosten, soweit diese nicht durch Zuschüsse Dritter gefördert werden.
D Ergänzende Angaben zur Lernförderung
Es werden Leistungen durch das zuständige Jugendamt im Rahmen der Kinder- und Jugendhilfe erbracht (§ 35a Achtes Buch
Sozialgesetzbuch - SGB VIII). Ja Nein
Bitte fügen Sie den vom Klassen-/Fachlehrer ausgefüllten Vordruck „Lernförderung“ bei.
Ein Bedarf kann nur berücksichtigt werden, wenn eine notwendige Lernförderung nicht bereits im Rahmen der Kinder- und
Jugendhilfe über das Jugendamt aufgrund besonderer Fallgestaltungen (z. B. gesundheitliche Gründe) erfolgt.
E Ergänzende Angaben zum Mittagessen in der Schule/Kindertageseinrichtung
Hierzu zählt nicht der von Ihnen zu zahlende Eigenanteil!
Die Schülerin/der Schüler nimmt regelmäßig in der Schule am gemeinschaftlichen Mittagessen teil.
Das Kind besucht im Zeitraum von bis eine Kindertageseinrichtung und nimmt im Monat
durchschnittlich an Tagen am gemeinschaftlichen Mittagessen teil.
Bitte fügen Sie einen Nachweis über die monatlichen Kosten bei und bestätigen durch Ankreuzen, dass die Schülerin/
der Schüler regelmäßig am gemeinschaftlichen Mittagessen teilnimmt.
F Ergänzende Angaben zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben
Die unter I. genannte Person nimmt im Zeitraum vom bis an folgender Aktivität teil:
Aktivität/Vereinsmitgliedschaft Name und Anschrift des Leistungsanbieters/Vereins
Die Kosten hierfür betragen € im Monat im Quartal im Halbjahr im Jahr.
Bitte fügen Sie einen Nachweis über die Kosten bei. Soweit Aktivitäten bereits ausgeübt werden oder geplant sind, machen
Sie bitte entsprechende Angaben. Als Nachweis kann eine Zahlungsaufforderung, ein Mitgliedschaftsvertrag oder eine
schriftliche Bestätigung des Anbieters/Vereins über die Kosten dienen.
Wichtige Hinweise zum Datenschutz
Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis. Ihre Angaben werden aufgrund der §§ 60 bis 65 Erstes Buch Sozialgesetz-
buch (SGB I) und der §§ 67a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leistungen nach dem SGB II erhoben.
Ich versichere, dass die Angaben zutreffend sind, Änderungen werde ich mitteilen.
Die Hinweise zum Datenschutz habe ich zur Kenntnis genommen.
Bitte reichen Sie
diesen Antrag schriftlich
zusammen mit den
genannten Nachweisen ein.
Bitte vergessen Sie nicht
Ihre Unterschrift.
Gelsenkirchen, Gelsenkirchen,
Datum Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller Datum Unterschrift des gesetzlichen Vertreters