Änderungserklärung - ASM - Abwasser- und Servicebetrieb ...

Eigentümer:
Kunden-Nr.: ____________________
(Bitte immer angeben!)
ALLGEMEINE ANGABEN
Name: Objekt (Straße, Hausnummer, Ort):
Straße:
Seite 1
Ort:
Telefon: Flur Flurstück Grundstücksfläche (in m²)
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Änderungserklärung
(Niederschlagsfläche)
(Änderungen bei der für die Gebühr zu berücksichtigenden Fläche werden ab dem 1. des Monats,
der auf die Änderung folgt, berücksichtigt.)
Bitte immer eine Begründung für die Flächenänderung angeben (z.B. Entsiegelung, Abriss, Versickerung usw.)
I. Angaben zu den Flächen, die in die Abwasseranlaqe entwässern
A. Bebaute Flächen (Dachfläche), die in die Abwasseranlage (Kanal) entwässern:
Bisher erfasste
Gebäudeflächen und
Dachüberstand
Änderung (+/-)
Neu erklärte
Gebäudeflächen und
Dachüberstand
Häuser qm qm qm
Nebengebäude qm qm qm
Garagen qm qm qm
Sonstiges qm qm qm
Summe A qm qm qm
Begründung für die Änderung: _________________________________________________
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B. Künstlich befestigte Flächen (Schwarzdecke, Verbundsteine, Platten-Beton, sonst.),
die in die Abwasseranlage (Kanal) entwässern:
Bisher erfasste
Neu erklärte
versiegelte Flächen Änderung (+/-) versiegelte Flächen
Hofflächen qm qm qm
Terrasse qm qm qm
Garagenhöfe qm qm qm
Wege, Sonstiges qm qm qm
Summe B qm qm qm
Begründung für die Änderung: _________________________________________________
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II. Bebaute oder künstlich befestigte Flächen, die nicht oder nicht unmittelbar in
die Abwasseranlage entwässern
A. Zisterne mit Kanalanschluss (oder Regentonne min. 1 qm)
angeschlossene Fläche:.............................................................................. qm
Zisternen- bzw. (Tonnen-) fassungsvermögen: ........................................... cbm
Brauchwassernutzung: Ja Nein
B. Zisterne ohne Kanalanschluss
angeschlossene Fläche:.............................................................................. qm
Zisternenfassungsvermögen: ...................................................................... cbm
Brauchwassernutzung: Ja Nein
C. Das Regenwasser von folgenden bebauten oder künstlich befestigten Flächen wird
nicht der Abwasseranlage zugeleitet
...................................qm - Die Entwässerung erfolgt durch Versickerung
...................................qm - __________________________________
(weitere Entwässerungsart)
Nachweis über Versickerung von Niederschlagswasser ist beigefügt:
Ja Nein
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Hiermit versichere ich/versichern wir, dass die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht
wurden. Ich/Wir wurden/n darüber informiert, dass dies eine Erklärung i. S. der Abgabenordnung (AO) ist und sich die
Verpflichtung zur Abgabe der Erklärung sowie die Meldepflicht bei Änderungen der Entwässerungsverhältnisse aus
§ 24 der Entwässerungssatzung (EWS) des Abwasser- und Servicebetriebs Mainspitze ergeben.
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(Datum) (Unterschrift/en)
(Wird vom ASM ausgefüllt)
Techn. Abt. z. Prüfung am: ............................................... Hdz.:
EDV-Erfassung (XAP) erledigt am:.................................... Hdz:
Bemerkungen: