Strukturierter Qualitätsbericht - Klinikum Mittleres Erzgebirge

Strukturierter Qualitätsbericht 

Klinikum Mittleres Erzgebirge gGmbH- Haus Olbernhau

Inhaltsverzeichnis 

A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten ...................................................................... 4 

A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses......................................................... 4 

A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses...................................................... 4 

A-1.3 Name des Krankenhausträgers......................................................................... 4 

A-1.4 Akademisches Lehrkrankenhaus....................................................................... 4 

A-1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V.................. 5 

A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten................ 5 

A-1.7A Fachabteilungen ........................................................................................... 5 

A-1.7B Top-30 DRG des Gesamtkrankenhauses.......................................................... 6 

A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte & Leistungsangebote des Krankenhauses.. 7 

A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten.............................................................. 7 

A-2.0 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft.................. 8 

A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten.................................. 8 

B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses..................10 

B-1.1 Name der Fachabteilung.................................................................................10 

Innere Medizin...........................................................................................................10 

B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung .........................................10 

B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung...................................10 

B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung..................................................10 

B-1.5 Top-10 DRG der Fachabteilung .......................................................................11 

B-1.6 Die 10 häufigsten Hauptdiagnosen der Fachabteilung.......................................11 

B-1.7 Die 10 häufigsten Operationen/Eingriffe der Fachabteilung................................12 



Chirurgie...................................................................................................................13 









Gynäkologie ..............................................................................................................16 







B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses...........19 

B-2.1 Ambulante Operationen nach § 115 b SGB V....................................................19 

B-2.2 Top-5 der ambulanten Operationen der Fachabteilung Innere Medizin...............19 

B-2.2 Top-5 der ambulanten Operationen der Fachabteilung Chirurgie........................19 

B-2.2 Top-5 der ambulanten Operationen der Fachabteilung Gynäkologie ...................20 

B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen.......................................................................20 

B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst.........................................................20 

B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst...............................................................21 

2

C Qualitätssicherung......................................................................................................22 

C-1 Externe Qualitätssicherung nach § 137 SGB V.....................................................22 

C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach § 115 b SGB V.....................23 

C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht (§ 112 SGB V)................................23 

C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management-Programmen (DMP) .....23 

C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 

.............................................................................................................................24 

C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarungen 

nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V..........................................................................25 

Systemteil.....................................................................................................................26 

D Qualitätspolitik...........................................................................................................26 

E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung..............................................................29 

E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements .........................................29 

E-2 Qualitätsbewertung ..............................................................................................31 

E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß § 137 SGB V..........................32 

F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum .......................................................33 

Projekt 1: Verbesserung der stationären Aufnahmesituation und Reduzierung der 

Wartezeiten...............................................................................................................33 

Projekt 2: Erfassung nosokomialer Infektionen.............................................................34 

Projekt 3: Schulung der Mitarbeiter der zentralen Auskunftstellen..................................35 

G Weitergehende Informationen.....................................................................................36 

3

A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten 

A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses 

Anschrift Klinikum Mittleres Erzgebirge gGmbH 

Haus Olbernhau 

Krankenhausstr. 1 

09526 Olbernhau 

E-Mail-Adresse haus.olbernhau@kkh-mek.de 

Internetadresse www.kkh-mek.de 

A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 

261 400 244 

A-1.3 Name des Krankenhausträgers 

Landkreis Mittleres Erzgebirge 

A-1.4 Akademisches Lehrkrankenhaus 

Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? ja 

nein x 

4

A-1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 

SGB V 

Gesamtbettenzahl des Krankenhauses nach § 108/109 SGB V *) : 118 

*) Stichtag 31.12. des Berichtsjahres 

A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten 

Patienten 

A-1.7A Fachabteilungen 

Schlüssel 

nach 

§ 301 SGB V 

Name der Klinik 

Zahl der 

Betten 

Stationäre Patienten: 3738 

Ambulante Patienten: 2558 

Zahl 

Stationäre 

Fälle 

Hauptabteilung 

oder 

Belegabteilung 

Poliklinik/ 

Ambulanz 

0100 Innere Medizin 65 2182 HA j 

1500 Chirurgie 50 1384 HA j 

2425 Gynäkologie 3 172 BA n 

5

A-1.7B Top-30 DRG des Gesamtkrankenhauses 

Die Top-30 DRG (nach absoluter Fahlzahl) des Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr sind: 

Rang DRG 3-stellig Text Fallzahl 

1 F62 Herzschwäche und Schock 198 

2 G47 Magenspiegelung bei schweren Krankh. d. Verdauungsorgane 172 

3 G48 Darmspiegelung 150 

4 B80 andere Kopfverletzungen 122 

5 G09 Eingriffe bei Leisten- und Schenkelbrüchen 107 

6 B69 vorübergehende Hirnminderdurchblutung 102 

7 F66 Herzkranzgefäßverengung 99 

8 B70 Schlaganfall 98 

9 G67 Entzündung Magen, Speiseröhre u. versch. Erkrankungen d. 

Verdauungsorgane 

10 H08 endoskopische Gallenoperation 88 

11 I68 nichtoperativ behandelte Erkrankungen u. Verletzungen im 

Wirbelsäulenbereich 

12 F71 nicht schwere Herzrhythmusstörungen 74 

13 G60 bösartiger Tumor der Verdauungsorgane 74 

14 K60 Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) 74 

15 I18 Eingriffe an Knie-, Ellenbogengelenk u. Unterarm 70 

16 F60 Kreislauferkrankung mit akutem Herzinfarkt 69 

17 G50 Magenspiegelung 63 

18 G07 Blinddarmoperation 54 

19 F63 Venenthrombose 53 

20 E62 Infektionen u. Entzündungen d. Atmungsorgane 52 

21 F67 Bluthochdruck 49 

22 B63 Demenz u. and. chronische Störungen d. Hirnfunktion 45 

23 F73 Ohnmacht und Kollaps 45 

24 G08 Eingriffe bei Bauchwand-, Nabelbrüchen u.a. 44 

25 E65 chronisch-obstruktive Atemwegserkrankung 43 

26 I13 Eingriffe an Oberarm, Schien- u. Wadenbein u. Sprunggelenk 42 

27 N10 diagn. Ausschabung, Sterilisation 38 

28 F72 Herzkrampf 37 

29 J11 Eingriffe an Haut, Unterhaut und Brust 37 

30 J62 Bösartiger Brusttumor 36 

88 

87 

6

A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte & Leistungsangebote 

des Krankenhauses 

Im Klinikum Mittleres Erzgebirge gGmbH, Haus Olbernhau werden folgende besonderen Versorgungsschwerpunkte 

und Leistungsangebote wahrgenommen: 

Versorgungsschwerpunkte 

endoskopische (laparosk.) Bauchoperationen 

differenzierte Schilddrüsenchirurgie 

Herz- Kreislauferkrankungen 

Zuckerkrankheit 

Magen- Darm- Untersuchungen 

Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit psychiatrischer Fachabteilung: 

Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? ja 

A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 

Im Klinikum Mittleres Erzgebirge gGmbH, Haus Olbernhau bestehen folgende ambulante 

Behandlungsmöglichkeiten: 

Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 

Ambulante Notversorgung 

Ambulante durchgangsärztliche Behandlung 

Ambulante Koloskopien (Darmspiegelungen) 

Ambulante Operationen: - kleine Tumoren 

Physiotherapie 

- Krampfadern 

- Leisten- und Nabelbrüche 

- Sehnennähte an der Hand 

- Gynäkologie: Ausschabungen 

nein 

7

A-2.0 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 

Folgende Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft: 

Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren 

Chirurgie 

A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten 

A-2.1.1 Apparative Ausstattung 

Computertomographie (CT) 

im Haus Zschopau 

Apparative Ausstattung Vorhanden Verfügbarkeit 

24 Stunden 

sichergestellt 

ja ja 

Magnetresonanztomographie (MRT) nein nein 

Herzkatheterlabor nein nein 

Szintigraphie nein nein 

Positronenemissionstomographie (PET) nein nein 

Elektroenzephalogramm (EEG) 

im Haus Zschopau 

ja ja 

Angiographie nein nein 

Schlaflabor nein nein 

A-2.1.2 Therapeutische Möglichkeiten 

Therapeutische Möglichkeiten Vorhanden 

Physiotherapie ja 

Dialyse nein 

Logopädie in Kooperation mit niedergel. Logopädie ja 

Ergotherapie nein 

Schmerztherapie ja 

Eigenblutspende nein 

Gruppenpsychotherapie nein 

Einzelpsychotherapie nein 

Psychoedukation nein 

Thrombolyse ja 

8

Therapeutische Möglichkeiten Vorhanden 

Bestrahlung nein 

9

B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten 


B-1.1 Name der Fachabteilung 

Innere Medizin 

B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung 

Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung 

Herz- und Kreislauferkrankungen 

Stoffwechselerkrankungen, z.B. Diabetes mellitus 

Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes 

Durchblutungsstörungen und deren Folgen 

B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung 

Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung 

 

 

B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung 

Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung 

Endoskopie von Speiseröhre, Magen, Zwölffingerdarm und Dickdarm 

moderne Physiotherapie 

Herzüberwachungsbetten 

ITS-Betten 

10

B-1.5 Top-10 DRG der Fachabteilung 

Die Top-10 DRG (nach absoluter Fahlzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr sind: 


1 F62 Herzschwäche und Schock 196 

2 G47 Magenspiegelung bei schweren Krankh. d. Verdauungsorgane 168 

3 G48 Darmspiegelung 119 

4 B69 vorübergehende Hirnminderdurchblutung 100 

5 F66 Herzkranzgefäßverengung 100 

6 B70 Schlaganfall 97 

7 F71 nicht schwere Herzrhythmusstörungen 70 

8 F60 Kreislauferkrankung mit akutem Herzinfarkt 68 

9 I68 nichtoperativ behandelte Erkrankungen u. Verletzungen im 

Wirbelsäulenbereich 

10 K60 Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) 64 

B-1.6 Die 10 häufigsten Hauptdiagnosen der Fachabteilung 

Die 10 häufigsten Hauptdiagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr sind: 

Rang ICD-10 

Nummer *) 

(3-stellig) 

Fälle 

(absolute Zahl) 

1 I50 171 Herzinsuffizienz, Herzschwäche 

Text 

2 K29 141 Entzündungen Magen/ Zwölffingerdarm 

3 I20 114 Angina pectoris (Herzschmerzen) 

4 G45 101 vorübergehende Hirndurchblutungsstörung 

5 E11 82 Diabetes mellitus ohne Insulintherapie 

6 I21 74 akuter Herzinfarkt 

7 I64 69 Schlaganfall, nicht als Blutung bezeichnet 

8 K25 59 Magengeschwür 

9 M54 53 Rückenschmerzen 

10 I80 52 Venenentzündung und Thrombose 

*) Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien. 

65 

11

B-1.7 Die 10 häufigsten Operationen/Eingriffe der Fachabteilung 

Die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr sind: 

Rang OPS-301 

Nummer 

(4-stellig) 

Fälle 


1 1-632 561 diagnostische Magenspiegelung 

Text 

2 1-440 281 Magenspiegelung mit Probeentnahme 

3 1-650 248 diagnostische Darmspiegelung 

4 1-444 52 Darmspiegelung mit Probeentnahme 

5 3-614 47 Venenröntgen 

6 1-654 44 Enddarmspiegelung 

7 5-452 37 Darmspiegelung mit Polypentfernung 

8 1-631 17 diagnostische Magenspiegelung 

9 1-424 11 Knochenmarkbiopsie 

10 8-152 11 therapeutische Brustkorbpunktion 

12




Chirurgie 



Allgemein, Visceral- und Unfallchirurgie 

Laparoskopische Chirurgie 

Schilddrüsenchirurgie 

Magen-Darm-Chirurgie einschließlich Krebschirurgie und Chemotherapie 

unfallchirurgische Hüftprothetik 



Laparoskopische Chirurgie 

Schilddrüsenchirurgie 

Versorgung aller Hernienarten 



Physiotherapie 

ITS-Betten 

13




1 B80 andere Kopfverletzungen 122 

2 G09 Eingriffe bei Leisten- und Schenkelbrüchen 107 

3 H08 endoskopische Gallenoperation 80 

4 I18 Eingriffe an Knie-, Ellenbogengelenk u. Unterarm 70 

5 G07 Blinddarmoperation 51 

6 G08 Eingriffe bei Bauchwand-, Nabelbrüchen u.a. 43 

7 G60 bösartiger Tumor der Verdauungsorgane 42 

8 I13 Eingriffe an Oberarm, Schien- u. Wadenbein u. Sprunggelenk 42 

9 J11 Eingriffe an Haut, Unterhaut und Brust 37 

10 G67 Entzündung Magen, Speiseröhre u. versch. Erkrankungen d. 

Verdauungsorgane 

11 I23 Entfernung Osteosynthesematerial 31 



Rang ICD-10 

Nummer *) 

(3-stellig) 

Fälle 


1 S06 126 Gehirnerschütterung 

2 K40 113 Leistenbruch 

3 K80 98 Gallensteine in der Gallenblase 

Text 

4 S82 77 Knochenbruch Unterschenkel (mit Fußgelenk) 

5 S72 60 Knochenbruch Oberschenkel (mit Schenkelhals) 

6 K35 52 Appendicitis (Blinddarmentzündung) 

7 C18 51 Dickdarmkrebs 

8 M23 36 Kniegelenkschädigung (z.B. Meniskus) 

9 E11 32 Diabetes mellitus (ohne Insulin) mit Komplikationen 

10 S32 26 Lendenwirbelbruch 


31 

14



Rang OPS-301 

Nummer 

(4-stellig) 

Fälle 


1 5-530 115 Leistenbruchoperation 

2 5-511 97 Gallenoperation 

3 8-542 62 nicht komplexe Chemotherapie 

4 5-470 61 Blinddarmoperation 

Text 

5 5-812 58 Kniespiegelung mit Knorpel- u. Meniskus-Operation 

6 1-650 56 Darmspiegelung 

7 5-895 49 Operation an Haut und Unterhaut 

8 5-787 42 Metallentfernung (Osteosynthesematerial) 

9 5-900 39 Wundversorgung 

10 5-794 35 Knochenbruch-Operation im Gelenkbereich, mehrere Teile 

15




Gynäkologie 



größere gynäkologische Operationen einschließlich Krebschirurgie 

Harninkontinenz bei Frauen 

kleine gynäkologische Operationen: Ausschabungen usw. (auch ambulant) 

Chemotherapie 



 

 



ambulante Weiterbehandlung auf Belegarztbasis 

16




1 N10 diagn. Ausschabung, Sterilisation 38 

2 N04 Gebärmutterentfernung (total/subtotal) 25 

3 J62 bösartiger Brusttumor 20 

4 J07 kleine Brustoperation bei bösartigem Tumor 17 

5 N07 andere Eingriffe an Gebärmutter, Eierstöcken 7 

6 N13 große Operation an äußeren Genitalien 7 

7 N05 Eierstockentfernung und Eingriffe an den Eileitern 6 

8 N06 rekonstruktive Eingriffe an weiblichen Geschlechtsorganen 6 

9 O40 Abort (Fehlgeburt) mit Ausschabung 6 

10 N09 andere Eingriffe an weiblichen Genitalien 4 



Rang ICD-10 

Nummer *) 

(3-stellig) 

Fälle 


1 C50 24 Brustkrebs 

Text 

2 D39 16 Neubildung unbekannten Verhaltens weiblicher Genitale 

3 N81 16 Genitalvorfall bei der Frau 

4 D25 15 Myom der Gebärmutter (gutartig) 

5 N95 13 klimakterische Störungen 

6 D48 12 Neubildung unbekannten Verhaltens sonst. Lokalisation 

7 N70 10 Entzündung der Eierstöcke 

8 N93 9 abnorme Blutung 

9 N83 8 nichtentzündliche Erkrankung Eierstöcke, Zyste 

10 C54 6 bösartiger Tumor Gebärmutter 


17



Rang OPS-301 

Nummer 

(4-stellig) 

Fälle 


1 1-471 36 diagnostische Ausschabung 

2 5-683 32 Gebärmutterentfernung 

Text 

3 5-870 22 Teilbrustentfernung ohne Lymphknoten 

4 8-542 20 nicht komplexe Chemotherapie 

5 5-653 8 Entfernung Eierstock mit Eileiter 

6 5-661 5 Entfernung Eileiter 

7 5-704 5 Scheiden- u. Beckenbodenplastik 

8 5-690 4 therapeutische Ausschabung 

9 5-541 3 diagnostische Baucheröffnung 

10 5-691 3 Entfernung Fremdkörper aus Gebärmutter 

11 5-871 3 Teilbrustentfernung mit Lymphknoten 

18

B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten 


B-2.1 Ambulante Operationen nach § 115 b SGB V 

Gesamtzahl der ambulanten Operationen *) : 305 

*) nach absoluter Fallzahl, im Berichtsjahr 

B-2.2 Top-5 der ambulanten Operationen der Fachabteilung Innere 

Medizin 

Die Top-5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr 

sind: 

Rang EBM-Nummer 

(vollstellig) 

Text Fälle absolut 

1 764 Darmspiegelung 98 

2 760 Darmspiegelung 52 

3 5140 Venendarstellung (Phlebographie) 17 

B-2.2 Top-5 der ambulanten Operationen der Fachabteilung Chirurgie 


sind: 


(vollstellig) 


1 2321 Einrichten eines Bruches 27 

2 2361 Entfernen von Stellschrauben 10 

3 2405 Einrenkung 10 

4 2106 radik. Entfernung eines erkrankten Organs oder Geschwulst 

5 2105 Ausschneidung eines Organs oder Geschwulst 7 

8 

19

B-2.2 Top-5 der ambulanten Operationen der Fachabteilung Gynäkologie 


sind: 


(vollstellig) 


1 1104 Ausschabung der Gebärmutter 22 

B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen 

Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtsjahr): 

Hochschulambulanz (§ 117 SGB V) 

Psychiatrische Institutsambulanz (§ 118 SGB V) 

Sozialpädiatrisches Zentrum (§ 119 SGB V) 

B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst 

Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst *) : 

Schlüssel 

nach 

§ 301 SGB V 

Abteilung Anzahl der 

beschäftigten 

Ärzte insgesamt 

Anzahl 

Ärzte in der 

Weiterbildung 

Anzahl 

Ärzte mit 

abgeschlossener 

Weiterbildung 

0100 Innere Medizin 9 5 4 

1500 Chirurgie 7 3 4 

Anästhesie/ interdisziplinäre 

Intensivmedizin 

*) Stichtag 31.12. des Berichtsjahres. 

4 0 4 

Gesamt 20 8 12 

Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus): 3 

20

B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst 

Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag 31.12. des Berichtsjahres): 

Schlüssel 

nach 

§ 301 SGB V 

Abteilung Anzahl 

Pflegekräfte 

insgesamt *1) 

%-Anteil 

examinierter 

Pflegekräfte *2) 

%-Anteil Pflegekräfte 

mit Fach- 

weiterbildung *3) 

%-Anteil 

Krankenpflegehe 

lfer/-in *4) 

0100 Innere Medizin 31 87,1 3,2 9,7 

1500/2425 Chirurgie/ 

Gynäkologie (BA) 

*1) 

*2) 

*3) 

*4) 

interdisziplinäre 

Intensivstation/ 

Anästhesie 

25 92,0 8,0 

18 50,0 50,0 

Funktionsdienst 20 65,0 35,0 

Gesamt 94 76,6 18,1 5,3 

Anzahl der beschäftigten Pflegekräfte insgesamt 

Prozentualer Anteil der examinierten Krankenschwestern/-pfleger (3 Jahre) 

Prozentualer Anteil der Krankenschwestern/-pfleger mit entsprechender Fachweiterbildung (3 Jahre + 

Fachweiterbildung) 

Prozentualer Anteil Krankenpflegehelfer/ -in (1 Jahr) 

21

C Qualitätssicherung 

C-1 Externe Qualitätssicherung nach § 137 SGB V 

Gemäß seines Leitungsspektrums nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen 

(Leistungsbereiche) teil: 

Nr. Leistungsbereich Leistungsbereich 

wird vom Krankenhaus 

e rbracht 

Teilnahme an der 

externen 

Qualitätssicherung 

ja nein ja nein Krankenhaus 

Dokumentationsrate 

Bundesdurchschnitt 

1 Aortenklappenchirurgie 

2 Cholezystektomie x x 100% 100% 

3 Gynäkologische Operationen x x 100% 94,65% 

4 Herzschrittmacher- 

Erstimplantation 


Aggregatwechsel 


Revision 

7 Herztransplantation 

8 Hüftgelenknahe Femurfraktur 

(ohne subtrochantäre Frakturen) 

x x 100% 95,85% 

9 Hüft-Totalendoprothesen- 

Wechsel 

10 Karotis-Rekonstruktion 

11 Knie-Totalendoprothese 

(TEP) 

12 Knie-Totalendoprothesen- 

Wechsel 

13 Kombinierte Koronar- und 

Aortenklappenchirurgie 

14 Koronarangiografie/ Perkutane 

transluminale Koronarangioplastie 

(PTCA) 

15 Koronarchirurgie 

16 Mammachirurgie 

17 Perinatalmedizin 

18 Pflege: Dekubitusprophylaxe 

mit Kopplung an die Leistungsbereiche 

1, 8, 9, 11, 12, 

13, 15, 19 

19 Totalendoprothese (TEP) bei 

Koxarthrose 

x x 100% 91,68% 

22

C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach § 115 b 

SGB V 

C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht (§ 112 SGB V) 

X 

Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung 

vereinbart. 

Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung 

vereinbart. Gemäß seines Leistungsspektrums nimmt das Krankenhaus an folgenden 

Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: 

C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management- 

Programmen (DMP) 

Gemäß seines Leistungsspektrums nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP- 

Qualitätssicherungsmaßnahmen teil: 

23

C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 

S. 3 Nr. 3 SGB V 

Leistung 1) OPS der 

einbezogene 

n 

Leistungen 

*1) 

Mindestmenge *1) 

(pro Jahr) 

pro KH/ pro gelistetemOperateur 

*2) 

Leistung 

wird im 

Krankenhaus 

e rbracht 

(ja/nein) 

Erbrachte 

Menge 

(pro Jahr) 

pro KH (4a)/ 

pro gelistetem 

Operateur 

(4b) *2) 

Anzahl der 

Fälle mit 

Komplikationen 

im Berichtsjahr 

1a 1b 2 3 4a 4b 5 

Lebertransplantation 

10 nein 

5-504 

5-504.0 

5-504.1 

[...] 

Nierentransplantation 

20 nein 

5-555 

5-555.0 

5-555.1 

5-555.2 

5-555.3 

5-555.4 

[...] 

Komplexe Eingriffe am 

5/5 nein 

Organsystem Ösophagus 5-422... 

5-423... 

5-424... 

5-425... 

[...] 

Komplexe Eingriffe am 

5/5 nein 

Organsystem Pankreas 5-521... 

5-524... 

[...] 

Stammzell- 

12 nein 

transplantation 5-410 

8-805 

5-411 

[...] 

*1) 

Jeweils entsprechend der im Berichtsjahr geltenden Anlage 1 zur Vereinbarung über Mindestmengen nach 

§ 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 

*2) 

Angaben jeweils bezogen auf den Arzt/Operateur, der diese Leistung erbringt. 

24

C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarungen 

nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 

Leistung (aus Spalte 1a der Tabelle unter C-5.1) 

 

 

Für das Berichtsjahr geltend gemachter Ausnahmetatbestand 

 

 

Ergänzende Maßnahme der Qualitätssicherung 

 

 

25

Systemteil 

D Qualitätspolitik 

Das Klinikum Mittleres Erzgebirge gGmbH ist ein Krankenhaus der Regelversorgung. Daher 

sind die für die stationäre medizinische Versorgung der Bevölkerung relevanten Fachrichtungen 

Chirurgie, Innere Medizin und Gynäkologie in den Häusern Zschopau und Olbernhau 

vorhanden. Darüber hinaus kann eine breite Palette weiterer stationärer und ambulanter 

Leistungen angeboten werden. 

Im Haus Zschopau sind dies z.B. die Abteilungen Geburtshilfe (einschließlich Belegbetten), 

Orthopädie (als Belegabteilung), Psychiatrie (mit Tagesklinik) und Radiologie. Im Haus Olbernhau 

gibt es Belegbetten im Bereich der Gynäkologie. 

Das Qualitätsmanagement-Verständnis im Klinikum Mittleres Erzgebirge 

Aus Sicht unserer Patienten und Partner bedeutet Qualität in erster Linie Zufriedenheit und 

damit Erfüllung ihrer Erwartungen, Anforderungen und Wünsche. Nur zufriedene Patienten, 

Angehörige, Ärzte, Kostenträger, und andere empfehlen die Klinik weiter. In der praktischen 

Umsetzung bedeutet dies, alle Arbeitsabläufe und Handlungen auf die Bedürfnisse unserer 

Patienten auszurichten. 

Dabei wollen wir uns auf die wesentlichen Aufgaben eines QM-Systems in einem Krankenhaus 

besinnen: Im Interesse einer optimalen Patientenversorgung die Aufgaben in der Klinik 

so zu strukturieren, dass langfristig wirtschaftliche Sicherheit und eine ständige Verbesserung 

der Arbeits- und Verwaltungsabläufe erreicht werden kann. 

Das Qualitätsmanagement des Klinikums Mittleres Erzgebirge ist eine Managementmethode, 

die – auf die Mitwirkung aller Mitarbeiter gestützt – die Qualität in den Mittelpunkt unserer 

Bemühungen stellt. 

Dazu werden drei Qualitätsbereiche, die als Teile einer Gesamtaufgabe zu betrachten sind, 

unterschieden: Strukturqualität, Prozessqualität und letztlich Ergebnisqualität. 

Strukturqualität bezieht sich auf die bauliche und medizinisch-technische Ausstattung, die 

Therapiearten und das Personal unseres Krankenhauses 

Prozessqualität beschreibt die Arbeitsprozesse in der Klinik 

Ergebnisqualität befasst sich unter anderem mit den Ergebnissen der Therapie, aber auch 

mit Mitarbeiter- und Patientenorientierung 

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Unsere Qualitätspolitik 

1. Qualitätsmanagement ist ein integraler Bestandteil der Unternehmenspolitik des Klinikums 

Mittleres Erzgebirge. Die Krankenhausleitung verpflichtet sich zur Anwendung 

des Qualitätsmanagements als Führungsinstrument. Es wird in alle Entscheidungs- 

und Handlungsstrukturen integriert. 

2. Die Krankenhausleitung steuert die Qualitätsmanagementprozesse und legt die Aufbau- 

und Ablauforganisation des Qualitätsmanagements fest. 

3. Die Patienten stehen im Mittelpunkt unserer Qualitätsbemühungen. Maßstäbe sind 

die Patientenzufriedenheit und die Qualitätsziele der Abteilungen. 

4. Die Krankenhausleitung und alle Mitarbeiter des Klinikums Mittleres Erzgebirge setzen 

sich im Bewusstsein ihrer Verantwortung für die Qualität ihrer Leistungen, für die Beachtung 

und Förderung der internen und externen Qualitätssicherung und für die 

Umsetzung und kontinuierliche Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements ein. 

5. Die Krankenhausleitung informiert alle Mitarbeiter, Patienten, Angehörige, niedergelassene 

Ärzte und die interessierte Öffentlichkeit regelmäßig über die Ziele und Maßnahmen 

des Qualitätsmanagements. 

6. Die Mitarbeiter des Klinikums Mittleres Erzgebirge werden zielgerichtet im Rahmen 

des Qualitätsmanagements geschult. Diese Qualifizierung dient der Information über 

Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement sowie der Motivation, die Aufgaben 

fachgerecht wahrzunehmen und ein verstärktes Qualitätsbewusstsein entwickeln zu 

können. 

7. Die leitenden Mitarbeiter/ Führungskräfte des Klinikums Mittleres Erzgebirge haben – 

vor allem in Bezug auf die interprofessionelle Kooperation und Kommunikation und 

die gemeinsame Abstimmung – eine Vorbildfunktion im Qualitätsmanagement. 

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Qualitätsmanagement ist kontinuierliche Verbesserung 

Ausgehend von der oben genannten Qualitätspolitik wenden wir ein Verfahren an, das es 

uns ermöglicht, eine Qualitätsbewertung vorzunehmen und Qualitätsziele daraus abzuleiten. 

Aus dieser Vorgehensweise wurden zuletzt im IV. Quartal 2004 QM-Maßnahmen und Verbesserungsprojekte 

abgeleitet. 

Das wichtigste Ziel unserer Qualitätsmanagement-Vorgehensweise ist die stetige, kontinuierliche 

Verbesserung unserer Arbeit. 

Qualitätspolitik 

QM-Bewertung 

Qualitätsziele 

QM-Maßnahmen und Projekte 

Kontinuierliche Verbesserung 

Abb.: Kontinuierliche Verbesserung als Qualitätspolitik im Klinikum Mittleres Erzgebirge 

Kommunikation unserer Qualitätspolitik 

Die Qualitätspolitik ist Bestandteil unserer täglichen Arbeit. Die Qualitätsphilosophie wird 

innerhalb der Mitarbeiterschaft kommuniziert und ist auch im Internet für alle Patienten und 

andere Interessierte abrufbar (http://www.kkh-mek.de/) 

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E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung 

E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 

Das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement des Klinikums Mittleres Erzgebirge umfasst 

als Lenkungsgremium den Arbeitskreis Qualitätsmanagement 

einen externen QM-Beauftragten für das Klinikum Mittleres Erzgebirge 

sechs interne QM-Beauftragte der Abteilungen und Bereiche sowie 

Projekt- und Arbeitsgruppen zur Bearbeitung von Qualitätsmanagementprojekten. 

Der Arbeitskreis Qualitätsmanagement steuert den gesamten Qualitätsmanagementprozess, 

führt die QM-Bewertung durch, initiiert Projekte und benennt Verantwortliche für die Planung, 

Umsetzung und Durchführung von Veränderungsmaßnahmen. 

Die Arbeitsgruppe besteht aus 

Krankenhausleitung 

Chefarzt Chirurgie 

Leitende MTA 

OP-Manager 

Stationsleitung 

Mitarbeiterin Einkauf 

Psychologin 

Leiter EDV und Organisation 

Damit ist eine sehr enge Anbindung an die Krankenhausleitung und Geschäftsführung sichergestellt. 

Der externe QM-Beauftragte des Klinikums Mittleres Erzgebirge ist Koordinator der laufenden 

Geschäfte des Qualitätsmanagements. Er ist Mitglied der Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement 

und leitet die quartalsweise stattfindenden Qualitätskonferenzen der Einrichtung. In 

seiner Funktion als QM-Beauftragter ist er der Krankenhausleitung unterstellt und von ihr 

bestellt. 

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Die internen Qualitätsbeauftragten im Arbeitskreis Qualitätsmanagement haben folgende 

Aufgaben: 

Stabsstelle der Krankenhausleitung zur Umsetzung der gesetzlichen Forderungen an das 

Qualitätsmanagement und an die externe und interne Qualitätssicherung und Ideengeber 

für die Krankenhausleitung 

Erbringen von Vorschlägen zur Optimierung von fachabteilungsübergreifenden Prozessen, 

inkl. 

− Ist-Analyse, Aufzeigen von Schwachstellen 

− Benennung/ Auswahl von Verbesserungsprojekten 

− Kontrollfunktion für die Prozessqualität der festgelegten Projekte 

Konsens zwischen den einzelnen Abteilungen herstellen 

Sprachrohr für Qualitätsbelange der Mitarbeiter und Information der Mitarbeiter 

Schaffung der Grundlagen für eine Zertifizierung 

Für jede Arbeits- oder Projektgruppe wird vom Arbeitskreis Qualitätsmanagement in Absprache 

mit der Krankenhausleitung ein Moderator/ Projektverantwortlicher berufen. 

Krankenhausleitung 

Arbeitskreis 

Qualitätsmanagement 

Qualitätsmanagement- 

Beauftragte 

(extern/intern) 

Projekt- und 

Arbeitsgruppen im 


Abb.: Aufbauorganisation im Qualitätsmanagement – 

Klinikum Mittleres Erzgebirge 

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E-2 Qualitätsbewertung 

Das Qualitätsmanagement im Klinikum Mittleres Erzgebirge wird von oben nach unten (topdown) 

gesteuert. Die Hauptverantwortung für die Qualitätsentwicklung liegt bei der obersten 

Führungsebene. Dies ermöglicht, dass 

das ganze Krankenhaus nach und nach mit dem Qualitätsgedanken durchdrungen wird 

genügend Transparenz besteht 

die Unternehmenskultur durch Krankenhausleitung, Führungskräfte und Mitarbeiter hin zu 

einer Qualitätskultur kontinuierlich weiterentwickelt werden kann. 

Das Qualitätsmanagement soll den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern aber nicht aufgestülpt 

werden. Der oben genannte Steuerungsprozess verlangt eine entgegengesetzte Kraft: So 

erfolgt die kontinuierliche Verbesserung unter konsequenter Einbindung der Mitarbeiterinnen 

und Mitarbeiter in die Maßnahmen und Veränderungsprojekte. 

Kooperation für Transparenz und Qualität (KTQ ® ) als Grundlage der Qualitätsbewertung 

Die Grundlage unseres Qualitätsmanagements bildet das Verfahren der KTQ ® (Kooperation 

für Transparenz und Qualität). 

Zentrale Inhalte dieses Qualitätsmanagement-Verfahrens für Krankenhäuser sind die folgenden 

Kategorien: 

Patientenorientierung 

Mitarbeiterorientierung 

Sicherheit im Krankenhaus 

Informationswesen 

Krankenhausführung 


Auf dieser Grundlage haben wir im Oktober-Dezember 2004 den KTQ-Kurzcheck als 

Selbstbewertung unseres Krankenhauses durchgeführt. Dabei wurden ca. 700 Fragen durch 

Führungskräfte und Mitarbeiter beantwortet. Beteiligt waren neben dem Arbeitskreis Qualitätsmanagement 

auch die Krankenhausleitung und die Geschäftsführung. 

Nach der Beantwortung der Fragen erfolgte die Auswertung der Selbstbewertung durch einen 

neutralen Berater. Die Ergebnisse der Selbstbewertung wurden im Arbeitskreis Qualitätsmanagement 

diskutiert. Für den Zeitraum Januar bis September 2005 wurden acht neue 

Qualitätsprojekte aufgelegt. Zu jedem Qualitätsprojekt existiert ein detaillierter Projektplan 

inkl. Festlegung der Ziele und Umsetzungsüberprüfung. 

Die professionelle Durchführung unserer KTQ-Selbstbewertung beinhaltet neben der Planung 

und Durchführung von QM-Projekten auch die Umsetzung von kleinen Verbesserungsbereichen. 

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E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß § 

137 SGB V 

Darstellung der Ergebnisse aus dem externen Qualitätssicherungsverfahren (in tabellarischer 

Form): 

Nr. Leistungsbereich Leistungsbereich 

wird vom Kranken- 

haus e rbracht 

Teilnahme an der 

externen 

Qualitätssicherung 

ja nein ja nein Krankenhaus 

Dokumentationsrate 

Bundesdurchschnitt 

1 Aortenklappenchirurgie 

2 Cholezystektomie x x 100% 100% 

3 Gynäkologische Operationen x x 100% 94,65% 


Erstimplantation 


Aggregatwechsel 


Revision 

7 Herztransplantation 

8 Hüftgelenknahe Femurfraktur 

(ohne subtrochantäre Fraktu- 

x x 100% 95,85% 

ren) 

9 Hüft-Totalendoprothesen- 

Wechsel 

10 Karotis-Rekonstruktion 

11 Knie-Totalendoprothese 

(TEP) 

12 Knie-Totalendoprothesen- 

Wechsel 

13 Kombinierte Koronar- und 

Aortenklappenchirurgie 

14 Koronarangiografie/ Perkutane 

transluminale Koronarangioplastie 

(PTCA) 

15 Koronarchirurgie 

16 Mammachirurgie x x 100% 91,68% 

17 Perinatalmedizin 

18 Pflege: Dekubitusprophylaxe 

mit Kopplung an die Leistungsbereiche 

1, 8, 9, 11, 12, 

13, 15, 19 

19 Totalendoprothese (TEP) bei 

Koxarthrose 

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F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum 

Im Krankenhaus sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements im Berichtszeitraum 

durchgeführt worden: 

Beschreibung: QM-Projekt 

Projekt 1: Verbesserung der stationären Aufnahmesituation 

und Reduzierung der Wartezeiten 

Verantwortlich 

(Projektleiter): 

Priorität: 

Pflegedienstlei- 

tung und Chef- 

arzt Chirurgie 

Projektdauer: 1 Jahr inkl. 

A Kategorie (Bezug zu 

Gegenwärtiger Stand Laufendes Projekt 

Selbstbewertung): 

Teilprojekte 

Kategorie 1 

Vorgehensweise 

Arbeitsgruppe 

Entscheidungsfindung (Vorschläge) in der Arbeitsgruppe, Genehmigung und Umsetzung 

durch die Krankenhausleitung 

Projektergebnis 

Verbesserung der professionsübergreifenden Kommunikation 

Ansprechpartner Ärztlicher Dienst 

Verbesserung der Verfügbarkeit des ärztlichen Dienstes in der Notaufnahme 

Koordinierung des Bestellsystems zwischen den und innerhalb der Abteilungen 

Projektmitarbeiter/ Beteiligte 

Olbernhau: Stellvertretender leitender Chefarzt, Chefarzt Innere, Leiterin der Notaufnahme, 

Stationsleitung Chirurgie, Stationsleitung Innere, Qualitätsbeauftragte 

Zschopau: Leitender Chefarzt, Oberarzt Traumatologie, Leitender Pfleger der Notaufnahme, 

Stationsleitung der Traumatologie, Stationsleitung des ambulanten Operationszentrums, 

PDL, OP-Manager, Qualitätsbeauftragte 

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Projekt 2: Erfassung nosokomialer Infektionen 



Priorität: 

Hygiene- 

schwester 

Projektdauer: 12 Monate 


Gegenwärtiger Stand Projekt wird noch bearbeitet 


Kategorie 3 


Festlegungen zu einer gezielten, prioritätenorientierten Umsetzungsweise bei der Erfassung 

nosokomialer Infektionen (Wundinfektionen) für die Standorte Zschopau und 

Olbernhau 

Verknüpfung der vorhandenen Daten des Klinik-Informatiossystemes mit den Daten der 

Zentralspeicher 


Festlegungen von Indikatoroperationen in den Fachgebieten 

- Abdominalchirurgie /Traumatologie 

- Gynäkologie 

Ermittlung von Infektionsraten der Indikatoroperationen und Bewertung mit den Abteilungen 

Ableitung von Schlussfolgerungen zur Verbesserung der Qualität der Patientenversorgung 

durch Vermeidung von Wundinfektionen 


Geschäftsführer 

Oberarzt Traumatologie Zschopau 

Oberarzt Chirurgie Olbernhau 

Hygienebeauftragter Arzt 

Hygieneschwester 

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Projekt 3: Schulung der Mitarbeiter der zentralen 

Auskunftstellen 



Priorität: 

Verwaltungslei- 

terin 

Projektdauer: 3 Monate 


Gegenwärtiger Stand Abgeschlossen 


Schulung/Workshop und Gruppencoaching 



Optimierung der Kundenorientierung am Empfang 

Kleine Verbesserungen im Bereich Empfang 

Leitbild für Empfangspersonal 

Verbindliche Formen der Information und Informationsweitergabe 

Anwendung und Umsetzung der Schulungsinhalte 

Kategorie 1 

und 4 


Alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der zentralen Auskunftstellen des Klinikums Mittleres 

Erzgebirge, Haus Zschopau und Haus Olbernhau 

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G Weitergehende Informationen 

Verantwortlich für den Qualitätsbericht 

Frau Lorenz 

Verwaltungsleiterin Haus Olbernhau 

Ansprechpartner 

Herr Richter 

Mitarbeiter EDV und Organisation 

Links/ Verweise 

www.kkh-mek.de 

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Strukturierter Qualitätsbericht - Klinikum Mittleres Erzgebirge

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