Fragebogen für Anspruchsteller

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Fragebogen Interne Angaben Versicherungsscheinnummer für Anspruchsteller Agenturnummer Schadennummer Name Anlage des Anspruchstellers/Fahrers S 1
1. Fragen Schadenzum Kontonummer Schadentag/Uhrzeit Schadenort Bankleitzahl Straße Geldinstitut h Telefon innerhalb außerhalb (tagsüber)
2. Schadenschilderung/ Fand Schadenaufnahme h Zeugen ja eine (bitte h polizeiliche nein genaue statt? Anschriften) Dienststelle Tagebuchnummer h gegen Verwarnung/Anzeige VN / Fahrer der h111!!! Ortschaft
-hergang/Skizze (mit Straßenverhältnisse, Verkehrszeichen Angabe derusw.)
Fußgänger Baum Schadenstelle Pkw Lkw Fahrrad
3. 4. VersicherungsnehmerName Halten Schäden h nein Sie für h sich verantwortlich? teilweise hinsichtlich h entstandener jaVorname Bitte Fremd- fahrzeug kennzeichnen Straße/Hausnummer Sie die Anstoßstellen: Eigenes Fahrzeug
5. Sachschäden Schädiger/Fahrer Ansprüche (wenn Versicherungsnehmer) nicht wegen identisch mitVersicherungsschein-Nr.
Name Fahrzeug h Vorname Pkw h Lkw h KraftradFabrikat Straße/Hausnummer Type Postleitzahl, Amtliches Kennzeichen Wohnort
(s. zusätzlich auch bei Ziff. Kfz-Schäden 6) Was Voraussichtliche stellungskosten Frühere Wo kann wurde Schäden die beschädigt? beschädigte in Höhe (auch DM/EUR der sofern Sache unfallbedingten repariert), besichtigt Zahl werden? Wiederher- und UmfangArt
Voraussichtliche und Umfang Reparaturdauer? der Beschädigung? Telefon

5. Fortsetzung Hat stattgefunden? Wann Sache Wer beschädigten Gehört vermögen? eine ist angeschafft ist Eigentümer Besichtigung die beschädigte Sache? worden?am derbereits
h ja h nein Gegebenenfalls Zu welchem Preis? durch (Bitte wen?
Ist die Sache Sie zum geleast/gemietet?h Betriebsh
ja h nein Ist abzugsberechtigt Anschrift der Eigentümer Leasinggeber/Vermieter: (MwSt)?h vorsteuer- Anschaffungsrechnung ja h nein beifügen)
6. Bei Kraftfahrzeugen zusätzlich Bestehende beschädigten Ver- Ist versichert? Name Fahrzeugart Amtliches die und beschädigte Kennzeichen Anschrift Sache des Versicherers: h Fabrikat Wieviele ja Vorbesitzer h neinsind im Kraftfahrzeugbrief Baujahr Wurde Anspruch die genommen? Versicherung eingetragen? inKm-Stand
h Versicherungsschein-Nr. ja h nein
sicherungen Insassenunfall-VersicherungVersicherungsgesellschaft Haftpflicht-VersicherungVersicherungsgesellschaft Versicherungsschein-Nr.
*) Vollkasko-Versicherung Teilkasko-Versicherung genommen? Wurde diese in Anspruch **)VersicherungsgesellschaftSelbstbeteil. *)VersicherungsgesellschaftSelbstbeteil. h ja h nein **) genommen? Wurde diese DM/EUR in Anspruch Versicherungsschein-Nr.
Hinweis Verkehrs-Service-Versicherung bzw. Creditkarten-Versicherung Falls liegt, die gesetzliche kein Schutzbrief-Versicherung wird Totalschaden unter Schadenminde- Hinweis vor- auf Versicherungsgesellschaft h Inland AuslandVersicherungsschein-Nr. Versicherungsschein-Nr. h ja h nein
7. Ansprüche PersonenschädenGeburtsdatum wegenName
Selbständig? rungspflicht und Anschrift sofortige des Inan-griffnahme Verletzten Familienstand empfohlen. durch erteilung verspätete entsteht, der Ein Reparatur Schaden, Auftrags- geht nichtzu derBei
Reparaturwerkstatt zuweisen, Zahl/Alter Lasten Auftragserteilung des daß der Schädigers. die Kinder Rechnungunter darauf ist die hinAusgeübter
Arbeitswertlisten werke Berücksichtigung ausgestellt Berufder
wird. Hersteller- der
Unfallunabhängiger bezug? h Stationäre ja h nein h ja h Renten- neinWenn Adresse ja, des von Arbeitgebers wem? In welcher Höhe? Lag Monatl. DM/EUR ein Berufs- Nettoeinkommen
(Krankenhaus) Waren h Art Ambulant ja und Sie h Umfang nein Behandlung behandelnde Kfz-Insasse? der Verletzung? Ärztevon
Waren h ja Sie h nein angeschnallt? bis Anschrift Waren h ja Sie h des nein Kradfahrer/Beifahrer? KrankenhausesBerufsgenossenschaft
unfall Trugen h ja vor? h Sie nein einen h oder ja Helm? Wege- h nein
Wichtiger Unterschriften Hinweis Hiermit Ärzte/Krankenhäuser Ort, Hauskrank Sind h ja Datum Sie h entbinde rentenversichert? neinich
alle von oben der Schweigepflicht. namentlich von Bei welcher genannten Anstalt? bis Unterschrift Zuständige Welche Ansprüche Krankenkasse des Verletzten/der Anspruchstellers werden erhoben? gesetzlichen Vertreter6.99
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