Aktualisierungsformular 2005 - BAH

Aktualisierungsformular
der Landesverbände der Pflegekassen
zum bestehenden Versorgungsvertrag nach § 72 SGB XI
für ambulante Pflege
1. Name und Anschrift des Pflegedienstes
____________________________________________ Telefon-Nr. _______________
____________________________________________ Telefax-Nr. ______________
____________________________________________ IK-Nr. ___________________
2. Name und Anschrift des Trägers der Einrichtung
____________________________________________ Telefon-Nr. _______________
____________________________________________ Telefax-Nr. _______________
____________________________________________ e-mail _______________
3. Status der Einrichtung privat � freigemeinnützig � öffentlich �
4. Mitglied im Berufs-/Spitzenverband nein � ja �, welcher? _____________
5. Angaben zur Pflegedienstleitung und stellv. Pflegedienstleitung (gemäß der Gemeinsamen
Grundsätze und Maßstäbe zur Qualität und Qualitätssicherung Punkt 3.1.2)
Name der Pflegedienstleitung ___________________________________________
Qualifikation/Beruf ___________________________________________
Zusatzqualifikation zur Pflegedienstleitung
� noch nicht begonnen � begonnen am __________ � abgeschlossen
Name der stellv. Pflegedienstleitung _______________________________________
Qualifikation/Beruf _______________________________________
Folgende Nachweise für die Pflegedienstleitung und stellv. Pflegedienstleitung (nur bei
Veränderungen) beifügen:
PDL stellv. PDL
� Qualifikationsnachweis (beglaubigte Kopie) �
� Nachweis der 2-jährigen hauptberuflichen Tätigkeit �
� Nachweise für die Zusatzqualifikation als PDL (mind. 460 Std.)
� Beschäftigungsnachweis bzw. Arbeitsvertrag �
� Polizeiliches Führungszeugnis

6. Weitere personelle Besetzung
Mitarbeiter Anzahl davon:
Krankenschwester/-pfleger
staatl. anerkannt. Altenpfleger/in
Pflegehilfskräfte
2
Vollzeit Teilzeit geringfügig
7. Prozentualer Anteil der Kostenträger nach § 89 Abs. 2 SGB XI im Jahr vor Beginn der
Vergütungsverhandlung:
AOK _____ %, VdAK ____ %, BKK ____ %, IKK ____ %,
Bundesknappschaft ____ %, sonstige _____ % (LKK, priv. KV),
davon: Sozialhilfeempfänger _____ %,
8. Versorgungsvertrag gemäß § 73 Abs. 3 SGB XI (Bestandsschutzregelung für Pflegedienste,
die vor dem 01.01.1995 bereits eine Vereinbarung hatten)
� Der Versorgungsvertrag liegt bereits auch in Papierform vor.
� Der Versorgungsvertrag liegt nicht in Papierform vor und muss erstellt werden.
Wichtige Angaben:
� Rechnungslegung erfolgt durch den Pflegedienst selbst.
� Abrechnungsstelle: ________________________________________________
Örtlicher Einzugsbereich:
______________________________________________________________________
9. Vergütungsangebot
� den bisherigen Punktwert in Höhe von .........€ beibehalten
� einen neuen Punktwert ab dem ............... in Höhe von ..........€ verhandeln.
Mit unserer Unterschrift bestätigen wir, dass die Beschäftigten der Einrichtung die ortsübliche
Arbeitsvergütung nach § 72 Abs.3 S.1 Ziff.2 SGB XI erhalten. Im Übrigen werden die
einschlägigen Regelungen zum Mindestlohn eingehalten.
______________ __________________________________________
Ort, Datum rechtsverbindliche Unterschrift des Trägers/Inhabers