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Dr. Peter Baumgartner Abteilung für Innere Medizin I, LKH Graz West Dr. Haris Begovic HEMS Specialist Registrar East Anglian Air Ambulance, UK In einer französischen prospektiven Beobachtungsstudie wurden die Daten von fast 36.000 Patienten (82% Kinder, 18% Erwachsene) ausgewertet, die mit Livopan behandelt worden waren [8]. Die Gesamtrate an Nebenwirkungen lag bei 4,4% (zumeist Übelkeit und Erbrechen sowie Agitation und Euphorie). Auch in dieser Studie war Erbrechen die häufigste Nebenwirkung (1,4%). Die Nebenwirkungsraten waren in den Altersgruppen von 5–10 Jahren (4,2%) und 11–18 Jahren (5,6%) am höchsten, während sie bei kleineren Kindern und Erwachsenen niedriger waren. Schwere Nebenwirkungen, die tatsächlich dem Gasgemisch zugeschrieben werden konnten, traten jedoch nur bei 0,03% aller Patienten auf. Zu achten ist allerdings auf eine verstärkte Sedierung durch Kombination von Livopan mit anderen zentral dämpfenden Medikamenten wie Opioiden oder Benzodiazepinen (cave Verkehrstüchtigkeit, Bedienen von Maschinen). Kontraindikationen für die Verwendung von N 2 O werden in Tabelle 2 zusammengefasst. Hinsichtlich der Wirtschaftlichkeit von N 2 O sind der fehlende Patentschutz und die geringen Produktionskosten positiv zu erwähnen. N 2 O gehört jedoch zu den sogenannten Treibhausgasen, verweilt lang in der Atmosphäre und schädigt die Ozonschicht. Allerdings machen die medizinischen N 2 O-Emissionen lediglich 1% der Gesamt-N 2 O-Emissionen und nur maximal 0,05% aller Emissionen von Treibhausgasen aus [9]. 2. Einsatzgebiete und Indikationen von Livopan 2.1 Rettungsdienst und präklinische bzw. klinische Notfallversorgung 2.1.1 Indikationen und klinische Daten Für Livopan eröffnet sich überall dort eine Indikation, wo nach akuten Traumata präklinisch eine schnelle und sichere Seite 4 | Supplementum, März 2011 Die Mag. Monika Brumen FH-Bachelor-Studiengang Hebamme, Innsbruck Prim. Univ.-Prof. Dr. Johann Gombotz Abt. für Anästhesie und operative Intensivmed., Krankenhaus der Stadt Linz Analgesie erforderlich ist, weiters auch bei kurzen Eingriffen im Krankenhaus oder der Ordination, wie Repositionen, schmerzhaften Verbandwechseln, Verbrennungen und dergleichen (Tab. 3). Bezüglich der Kontraindikationen sei auf Tabelle 2 verwiesen. Tab. 2: Kontraindikationen für Livopan Absolute Kontraindikationen Latenter oder manifester Vitamin-B 12-Mangel 1 Ileus, nicht drainierter Pneumothorax, Mediastinalemphysem, Pneumozephalus, akute Luftembolie, Dekompressionskrankheit Akutes Schädel-Hirn-Trauma Enterothorax bei Zwerchfellhernie Ohroperationen (z.B. Tympanoplastik) Intraokuläre Gasblase Extrakorporale Zirkulation Pulmonale Hypertonie Herzinsuffizienz Relative Kontraindikationen Kardiopulmonale Erkrankungen Zerebrale Erkrankungen Hypoxämie-Gefährdung N 2 O-Anwendung >6h Gesichtsverletzungen (wegen Atemmaske) Erstes Schwangerschaftstrimenon 2 Hohes PONV 3 -Risiko 1) z.B. durch perniziöse Anämie, St. p. Magenresektion, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen u.v.a. 2) unbewiesen, nur theoretisch 3) PONV = „PostOperative Nausea and Vomiting“ (Postoperative Übelkeit und Erbrechen) Quelle: H.-G. Kress Zeitschrift der Ärztinnen und Ärzte Dr. Peter Hansak Österreichisches Rotes Kreuz, Landesverband Steiermark, Ragnitz
In der präklinischen Notfallmedizin wurde und wird Livopan jahrzehntelang in erster Linie durch Paramedics und ausgebildete Sanitäter erfolgreich verwendet [14]. Erfahrungsberichte aus Notarztsystemen, wie sie in Österreich, Deutschland und Frankreich verbreitet sind, finden sich bislang nicht. Dagegen wurde bereits 1970 der erfolgreiche Piloteinsatz von Livopan im Rettungsdienst einer englischen Provinz beschrieben [15]. Ursprünglich lediglich für den Einsatz bei Verletzungen gedacht, verbreiterte sich das Indikationsgebiet von Livopan rasch auch auf nicht primär traumatologische Indikationen. Livopan wurde bald in ganz Großbritannien eingesetzt. Ähnliche Erfahrungen berichten Pilotstudien aus Kanada Anfang der achtziger Jahre [16, 17]. Eine 2002 publizierte britische Studie zeigte, dass 97% der Patienten mit Verbrennungen in der Prähospitalphase Livopan erhielten [18]. In einer 2003 erschienenen Arbeit wird die Anwendung des Gasgemischs in Großbritannien als „universell“ bezeichnet [19]. Ein australisches Review aus 2005, das zwölf randomisierte, kontrollierte Studien einbezog, kam zu dem Schluss, dass Livopan auch von Laienhelfern sicher verwendet werden kann. Nebenwirkungen werden in diesem Review als selten beschrieben. Hypotonie und Sauerstoffunterversorgung konnten, so die Autoren, nicht mit dem Gasgemisch in Verbindung gebracht werden. Im Vergleich zu konventionellen Analgetika hatten die mit Livopan behandelten Patienten keinen höheren Bedarf an Zusatzmedikation und erholten sich schneller von der Sedierung [20]. Der Einsatz von Livopan im präklinischen Setting sollte vor dem Hintergrund der Tatsache erwogen werden, dass – wie Tab. 3: Indikationen für Livopan in Notfallmedizin und präklinischer Notfallversorgung ● Muskuloskelettale Verletzungen ● Gelenksluxationen bzw. -repositionen [10 –12] ● Radiusfrakturen und -repositionen (in Kombination mit anderen Analgetika) ● Verbrennungen [13] ● Versorgung von Rissquetschwunden (zusätzlich zur Lokalanästhesie) ● Wundversorgung und Abszessdrainage ● Nierenkoliken Quelle: modifiziert nach [14] Die Zeitschrift der Ärztinnen und Ärzte relativ rezente Reviews zeigen – eine rasche und adäquate Schmerzreduktion gerade im Prähospital- und Rettungsdienstbereich, z.B. bei Kindern, weiter eine Herausforderung auch für Notärzte bleibt [21, 22]. Dies trifft im Besonderen, aber nicht nur, bei nicht ärztlich besetzten Notfallsystemen zu. So bietet Livopan auch dem Notarzt eine nicht invasive Alternative zur raschen, eventuell nur überbrückenden Analgesie am Einsatzort, bis ein sicherer i.v. Zugang liegt. Wenn die Anfahrtszeit des Notarztes eine gewisse Frist überschreitet, könnte dieses bisher völlig Analgesie-freie Intervall vom Patienten durch Livopan-Inhalation überbrückt werden. Durch die präklinische Anwendung von Livopan wird nicht nur der Patient optimal (erst-)behandelt, sondern es sind auch keinerlei Wechselwirkungen mit anderen Analgetika, die der Notarzt in weiterer Folge intravenös applizieren will, zu erwarten. Es sollten daher noch Studien mit objektivierter Schmerzempfindung (VAS = Visuelle Analog-Skala) angeregt werden, um die Indikationen und die Anwendbarkeit im präklinischen Notarzt- bzw. Rettungsdienst zu evaluieren. Nur am Rande sei hier erwähnt, dass sich das Gasgemisch auch bei der oft sehr schmerzhaften Behandlung von Dekubitalgeschwüren einer Therapie mit Morphin überlegen gezeigt hat [23]. 2.1.2 Erfahrungen und Empfehlungen aus der Praxis Um rasch einsetzende, gut steuerbare Schmerzfreiheit auch schon in der Prähospitalphase und ohne venösen Zugang zu erreichen, kann Livopan äußerst hilfreich sein. Es zeigt sich ein – theoretisch gut begründbarer – rascher Wirkungseintritt und ein ebenso rasches Abklingen der Wirkung. Die Patienten wirken nach der Applikation zumeist entspannt oder sogar leicht euphorisch. Als wichtigste Anwendungsregel gilt die Selbstapplikation, wodurch sich bei Eintreten einer mit Livopan nur äußerst selten zu erreichenden Bewusstlosigkeit durch das Aus-der- Hand-Fallen der Atemmaske die Applikation selbstlimitiert. Auch unter Beachtung der Kontraindikationen bleibt ein beträchtlicher Prozentsatz von Patienten übrig, die Kandidaten für eine Livopan-Applikation im Rettungsdienst sind. Im britischen Notfallsystem wird es bei etwa 10% aller Patienten verwendet. Dort haben neben ca. 30.000 Sanitätern bzw. „Paramedics“ auch weitere 5.000 ausgebildete Laienhelfer Zugang zu Livopan – und wenden es täglich an. Selbst bei schweren Verletzungen ist die Selbstapplikation oft erstaunlich problemlos möglich und dient als Über- Supplementum, März 2011 | Seite 5
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Seite 3: 1. Pharmakologische Eigenschaften v
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